1 / 29

急性 ST 段抬高心肌梗死的现代治疗

急性 ST 段抬高心肌梗死的现代治疗. 阜外心血管病医院 胡奉环. 动脉粥样硬化 —— 伴随一生的病理生理变化. 脂纹. 泡沫细胞. 中期损伤. 纤维斑块. 复合性病变 / 破裂. 粥样硬化. 内皮功能失调. 10 岁开始. 30 岁开始. 40 岁开始. 脂质沉积为主. 斑块形成. 斑块破裂. Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S. 动脉粥样硬化斑块形成 -- 多种危险因素长期共存的结果. 高胆固醇 高 LDL-C. 氧化应激反应. 炎症反应. 长期共存作用.

topper
Download Presentation

急性 ST 段抬高心肌梗死的现代治疗

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 急性ST段抬高心肌梗死的现代治疗 阜外心血管病医院 胡奉环

  2. 动脉粥样硬化——伴随一生的病理生理变化 脂纹 泡沫细胞 中期损伤 纤维斑块 复合性病变/破裂 粥样硬化 内皮功能失调 10岁开始 30岁开始 40岁开始 脂质沉积为主 斑块形成 斑块破裂 Company Logo Pepine CJ. Am J Cardiol.1998;82(suppl 10A):23S-27S.

  3. 动脉粥样硬化斑块形成--多种危险因素长期共存的结果动脉粥样硬化斑块形成--多种危险因素长期共存的结果 高胆固醇 高LDL-C 氧化应激反应 炎症反应 长期共存作用 Company Logo

  4. 慢性动脉粥样硬化和 ACS的血管损伤特征 慢性动脉粥样硬化 稳定型斑块 急性冠脉综合征 不稳定斑块 • 脂质核减少，平滑肌细胞增加使纤维帽增厚 • 大的脂质核，薄的纤维帽，脂质核中大量的巨嗜细胞和炎症介质. 血栓形成 斑块破裂 • 血栓形成 Company Logo

  5. 不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死 ST抬高心肌梗死 肌钙蛋白升高－NSTEMI 或者不升高－UAP CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI Company Logo

  6. 1 2 3 诊断+一般急救 再灌注急救 二级预防 STEMI诊疗措施 Company Logo

  7. 急性心肌梗塞诊断 • 及时诊断是正确治疗的基础 • 诊断：典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常 • 持续胸痛>30 ’,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2＃不缓解 • ECG前壁（V1-6）、下、后壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或CLBBB • 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。 Company Logo

  8. STEMI的再灌注治疗 • 再灌注治疗（Reperfusion Therapy）,始于1959年 －理论基础：STE AMI是在冠脉急剧狭窄或闭塞的基础上，致冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久的急性缺血而发生的心肌缺血性坏死 －关键措施：尽快开通RICA，使心肌再灌注 －作用： 恢复和维持心肌组织的正常血液灌流 挽救濒死心肌 减少梗死范围 预防梗死区扩张和膨胀，抑制左心室重构 降低严重并发症和死亡率、致残率 Company Logo

  9. STEMI的再灌注治疗 溶栓 获益最大 急诊PCI 急诊CABG Company Logo

  10. 溶栓治疗 • 优点 － 宜于普及再灌注治疗方法 － 操作方便，不需要特殊器械和设备 － 不需要经过特殊训练（指介入治疗培训）的专业人员 －有经验的内科医师即可胜任，在基层医院可得到广泛开展 － 疗效肯定 AMI的病死率下降30％ 再通率可达60％～80％ －ISIS-2 (International Study of Infarct Surivival-2)临床试验显示：溶栓组和安慰剂组的5周病死率分别为 9.2％和12.0％ 溶栓减少AMI病死率25％ (P<0.00001) Company Logo

  11. 溶栓治疗 • 缺点： －疗效与溶栓开始时间直接相关 － 疗效与溶栓药物类别有关 － 仅30％的AMI能及时接受溶栓治疗 － 相关梗死血管再开通率低，再闭塞与缺血 事件复发率高 － 出血并发症发生率高 Company Logo

  12. 介入治疗 • 包括直接PCI、补救PCI、易化PCI和择期（回复期）PCI • 直接PCI与溶栓治疗相比： － 不能提高长期生存率 － 梗死相关冠脉再通率超过95％ － 残余狭窄轻，病死率、再梗死率以及出血并发症发生率低 － 特别是对AMI高危病人（年龄>70岁，前壁AMI, 心率>100次/分，收缩压<100mmHg，心功能＞Killip 1级，既往有MI病史），降低病死率作用更为显著。 Company Logo

  13. 介入治疗 • 显著降低AMI并发心原性休克的病死率和机械并发症的发生率 • AMI并发心原性休克时内科治疗的病死率高达80％～90％，静脉溶栓治疗不能显著降低病死率 • 直接PCI可使其病死率降至50％以下 • SHOCK临床试验表明AMI并发心源性休克接受急诊PCI治疗6个月后的死亡率明显低于保守治疗组（53％ vs 63.1％，P＝0.027） • 2004年美国ACC/AHAST段抬高型AMI指南示直接PCI作为治疗AMI的IA类适应证，并将AMI并心源性休克或心衰列为IA类适应证。 Company Logo

  14. 介入治疗—直接PCI • GUSTO－Ⅱb试验：对比直接PTCA和溶栓对AMI的临床疗效 －1138例12小时内的AMI患者， － 随机分为直接PTCA组和rt－PA溶栓治疗组 － 观察30天内死亡、再次心梗和致残性卒中的联合发生率 － 结果PTCA组显著低于溶栓组（9.6％ vs 12.7％，P＝0.033） Company Logo

  15. 介入治疗—直接PCI • Weaver对1985.1～1996.3，10个单中心和多中心的直接PTCA与溶栓治疗的随机对照试验进行了汇总分析 － 共2606例患者，其中，直接PTCA 组1290例，溶栓治疗组1316例 Company Logo

  16. 介入治疗—直接PCI • 结果：PTCA组： 30天病死率↓（4.4％vs 6.5％ ） 死亡危险↓34％ 死亡或非致死性再梗死发生率↓ （7.2％ vs 11.9％, P<0.01） 脑卒中的总发生率↓ （0.7％ vs 2.0％，P＝0.007） 出血性脑卒中的发生率↓ （0.1％ vs 1.1％，P<0.001） • 该汇总试验表明：对AMI 患者直接PTCA的效果优于溶栓治疗 Company Logo

  17. 原发PCI优于溶栓治疗（ meta-analysis n=7739） • 急性期预后（4-6 Ws） 死亡率： 9.3% VS 7.0% P=0.0002 非致命再梗： 6.8% VS 2.5% P＜0.0001 脑卒中： 2.0% VS 1.0% P=0.0004 总终点： 14.5% VS 8.2% P ＜ 0.0001 缺血复发： 21% VS 6% P ＜ 0.0001 • 远期预后（6-18Ms） 死亡率： 12.8% VS 9.6% 非致命心梗： 10% VS 4.8% 联合终点（加卒中）： 19% VS 12% 缺血复发： 39% VS 22% P ＜ 0.0001 Keeley EC et al. Lancet 2003; 361:13-20 Company Logo

  18. I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III A B 再灌注治疗 • STEMI患者就诊于有能力进行PCI的医院应在就诊90分钟内（系统目标）接受直接PCI • STEMI患者就诊于没有能力进行PCI的医院，又不能被转运至有能力进行PCI且能在90分钟内进行直接PCI的医院，应于就诊30分钟内（系统目标）应用溶栓治疗，除非有溶栓禁忌症 B→A A→B Company Logo

  19. OAT 研究结果的思考 • AMI恢复期PCI疗效值？ • AMI恢复期PCI时机？ • PCI指证？ Company Logo

  20. OAT试验：PCI的“副作用” • PCI“副作用”明显 － GPIIb/IIIa 拮抗剂：72% － TIMI III级血流率：仅82%（应当>95%） － 慢血流率高达18%（？） • 原因： － PCI过早（非最佳时机） 平均第8天（3-28天） ¼在5天内（0.25位数，5天） Company Logo

  21. AMI (ACS) 过早PCI的风险 • 患者病情（躯体+心理）不稳定 • 心功能不稳定（梗死区心肌未完全恢复） • 血管病变不稳定：刚破裂，未“痊愈” • PCI：易血栓形成 易远端栓塞（EMERALD） 易无再流（18%！） 易再灌注损伤 Company Logo

  22. No-reflow 发生率 • AMI PCI：最高11.5% • 斑块旋磨：7.7% • 斑块旋切：4.5% • SVG血管：4.0% • 常规PCI：1-2% Piana etal. Circulatin 1994;89:2514-2518 Abbo etal. Am J Cardiol 1995;75:778-782 Company Logo

  23. No-reflow后果严重 • 严重心肌缺血：低血压 休克 心血管崩溃 完全AVB （CV Collapse） 死亡 • 处理棘手：非 机械措施所能及，措手不及 • 预后差：住院死亡 15% 再梗率高 31% 心室扩大和心衰多（Ito等） Abb et al. Am J Cardiol 1995;75:778-782 Company Logo

  24. 基层医院的STEMI再灌注治疗策略 • PRAGUE临床试验:比较三种再灌注治疗策略的效果: － 静脉溶栓治疗 － 转院行直接PTCA － 转院行PTCA，途中用链激酶溶栓， － 共300例患者 － 结果：发病均在6小时内 直接PTCA组30天病死率（7％），再梗死的发生率（1％） 溶栓治疗组（14％） ，（10％） 溶栓加PTCA组的病死率为12％；溶栓加PTCA组（7％）。 直接PTCA组无脑卒中发生 溶栓组为1％ 溶栓加PTCA组为3％ － 亚组分析显示： 发病时间少于３h，当地溶栓与转院PCI的结果没有差异 发病时间在３～１２h之间，溶栓与PCI组３０天死亡率有显著差异， 因此，在转诊条件下行直接PTCA疗效优于溶栓治疗 Company Logo

  25. AMI绿色通道 • 对AMI的再灌注治疗而言，“时间就是心肌，时间就是生命”， • 发病12h内为溶栓治疗的“时间窗”， • AMI症状发作1～2小时内为溶栓治疗的“黄金时间” • Chareson等按溶栓治疗开始时间将AMI患者分为不同的亚组： 溶拴开始时间： ＜2h＜2～4h＜4～6h＜6h 对应梗死面积： 15％18.5％22％18.5％ 对应射血分数： 51.5％48.3％48.2％46.2％ 该试验充分论证：获益来自于AMI后的第1个2h内 Company Logo

  26. AMI绿色通道 • 心血管病医生24小时“全天候”应诊 • 各项检查立即进行 • 不必预交全部费用,先救命后补费 • 将病人直接从急诊送入抢救现场——心导管室 • 先开通血管，后补办其它手续 • 急诊科、心内科、心外科、麻醉科协同作战 • 实践证明AMI绿色通道的建立可有效缩短患者入院到再灌注治疗的时间间隔，最大程度降低AMI患者的死亡率 Company Logo

  27. ACS的巩固治疗（二级预防） A: Aspirin ACEI B: B-blocker BP –control C: CholesterolCigarette quitting D: Diabetes Control Diet E: Exercise Education Company Logo

  28. 中国高脂血症患者防治指南 *极高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征；2)糖尿病 Company Logo

  29. Thank You ! www.themegallery.com

More Related