Introducción a la Epidemiología

1. Introducción a la Epidemiología Antonio Sarría Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Instituto de Salud Carlos III

2. Guión • Introducción • Definiciones de epidemiología • Tipos de estudio • Transmisión de enfermedades • Epidemiología descriptiva • Epidemiología analítica

3. Principios de Epidemiología • Es el estudio de la distribución y determinantes de los problemas de salud de poblaciones concretas y la aplicación de dicho estudio al control de dichos problemas. • Es el método científico para resolver los problemas de salud en una comunidad.

4. Epidemiología de la atención médica: Cómo hacerlo 1. Definir la población expuesta denominador: Proceso: Área geográfica. Grupos de población. Resultados: Grupo que recibe una intervención.

5. Epidemiología de la atención médica: Cómo hacerlo 2. Definir los hechos de interés numerador: Proceso: hospitalizaciones, procedimientos, recursos. Resultados: efectos o consecuencias.

6. Epidemiología de la atención médica: Cómo hacerlo 3. Calcular tasas: Ajustar por área de utilización. Ajustar por edad, sexo, riesgo.

7. John Snow: el cólera en Londres

8. Las enfermedades cardiovasculares en España Fuente: Olalla, 1999

9. Cáncer de mama: Razón de tasas Fuente: López-Abente, 1996

10. Cáncer de estómago: Razón de tasas Fuente: López-Abente, 1996

11. Aplicación del método científico PasosClínicoEpidemiólogo Recogida Historia Vigilancia de información Examen Epidemiología descriptivaValoración Diagnóstico Inferencia diferencial Comprobar EstudiosEpidemiología hipótesis diagnósticosanalítica Acción Tratamiento Intervención comunitaria

12. Epidemiología: Qué es • Una ciencia, básicamente cuantitativa, construida a partir de la probabilidad, la estadística y la metodología de investigación. • Un método de razonamiento causal basado en desarrollar y probar hipótesis biológicamente plausibles relacionadas con la aparición y prevención de problemas de salud. • Una herramienta de la salud pública para promover la salud de la población en base al método científico, el razonamiento causal, y al sentido común.

13. Epidemiología: para qué • Frecuencia de la enfermedad • Etiología de la enfermedad • Modo de transmisión • Factores de riesgo o protección • Determinantes ambientales

14. Métodos básicos • Contar casos • Definir poblaciones • Determinar tasas y proporciones • Comparar tasas • Hacer inferencias

15. Frecuencia de las enfermedades • Incidencia • Acumulada • Densidad • Prevalencia • Periodo • Punto

16. Incidencia y prevalencia

17. Fuerza de la asociación • Riesgo Relativo: mide la fuerza de la asociación. • Riesgo Atribuible: mide el número de casos atribuíbles. • Odds Ratio: fuerza de la asociación en estudios casos y controles.

18. Tasas • Crudas • Específicas • Ajustadas • Método directo • Método indirecto

19. Sistemas de información • Vigilancia en salud • Registros • Encuestas de salud • Estadísticas vitales (MNP) • Censos de población • Fuentes administrativas: CMBD, EMH

20. Variables • Dependiente: • Resultado • Independientes: • Explicativas-Predictoras • Control

21. Relación entre variables • Factores de confusión: Las variables de exposición y resultados están asociados a una tercera variable. • Interacción: La asociación entre dos variables cambia con otra variable.

22. Relación entre variables VARIABLE INDEPENDIENTE VARIABLE DEPENDIENTE ESTUDIO DESCRIPTIVO: IDENTIFICA RELACIONES ESTUDIO ANALITICO: CONCIONES QUE DETERMINAN LAS RELACIONES

23. Observacionales Descriptivos Analíticos Experimentales Antes y después (con/sin control) Ensayo clínico aleatorio Ensayo comunitario Tipos de estudios

24. Diseños de estudios • Ecológicos • Transversales • Casos y controles • Cohorte • Prospectivos • Retrospectivos

25. Estudios de cohorte

26. Estudios de casos y controles

27. Posibles problemas de la calidad de los estudios • Fiabilidad: Capacidad de reproducción de un estudio. • Sesgos: • Error sistemático • Selección • Información • Confusión

28. Tipos de errores • Error aleatorio: fuente desconocida de variación: Precisión ---> Mayor tamaño muestral ---> Intervalos de confianza • Error sistemático: fuente concreta de variación (sesgo): Fiabilidad ---> Mejorar el diseño ---> Sentido común

29. Fiabilidad y validez

30. Estudios ecológicos • Wennberg JE, Gittelsohn A. Variations in medical care among small areas. Sci Am 1982;246:120-134.

31. Wennberg,Gittelsohn: New England • Objetivo: • Estudiar la variación en las tasas de hospitalización y los factores que pueden originarla. • Material y método: • Unidad de población: 193 Areas Hospitalarias Locales en Nueva Inglaterra (MA, ME, NH, CO, VT, RI). • Variables analizadas: hospitalizaciones por todas las causas y por causas específicas. • Información de bases de datos hospitalarias. • Asignación a poblaciones de referencia de las hospitalizaciones, independientemente de donde se produzcan.

32. Wennberg,Gittelsohn: New England • Resultados: • Importante variación en recursos asignados poblacionalmente. • Alta variación: amigdalectomía, histerectomía. • Baja variación: apendicitis, herniorrafia. • Discusión: • Sugiere que la variación en la utilización hospitalaria se debe a las diferencias en el juicio clínico de los profesionales.

33. Estudios de cohortes • Objetivo: • Estudiar si la disponibilidad de más camas de hospital puede explicar que pacientes similares reciben tratamientos diferentes. • Material y métodos: • Base de datos Medicare (>65 años). • Casos: ingresos “baja variación” (infarto de miocardio, acva, hemorragia gastrointestinal, fractura de cadera, cirugía cáncer de mama, pulmón y colon) en Boston y New Haven entre 1 oct 1987-30 sept 1989, y seguimiento 3 años. • Variable dependiente: reingresos.

34. Fisher&Wennberg: B-NH • Resultados: • Riesgo reingreso en Boston: 1.6 (1.5-1.8). • ACVA: 1.6 • IAM: 1.6 • HemGast: 1.7 • FracCad: 1.6 • CirCan: 1.8 • Riesgo de reingreso superior en todos los hospitales: • MassGeneral: 1.5 • BethIsrael: 1.5 • Brigham and Women´s: 1.6 • Boston City: 1.6

35. Fisher&Wennberg: B-NH • Resultados: • La estancia media no era más corta en Boston. • No hubo diferencias en la mortalidad después de la hospitalización: • 30 días: 0.90 (0.79-1.04) • todo el periodo: 0.98 (0.91-1.05) • Conclusiones: • La gravedad no puede justificar las diferencias en la utilización entre Boston y New Haven. • La disponibilidad de más camas en Boston facilitaría el mayor número de ingresos.

36. Estudios casos y controles • Gaffney et al: Estudio del efecto de la calidad obstétrica en la parálisis cerebral

37. Gaffney et al: Parálisis cerebral • Objetivo: investigar la relación entre atención obstétrica y parálisis cerebral o muerte neonatal. • Hipótesis: la atención obstétrica no óptima está asociada con la parálisis cerebral y la mortalidad neonatal. • Lugar: Area de salud de Oxford, 1984-7. • Casos: 141 recién nacidos con parálisis cerebral y 62 muertos intraparto, partos únicos, a término, sin malformaciones congénitas. • Controles: 2 por caso nacidos en igualdad de condiciones y tiempo.

38. Gaffney et al: Parálisis cerebral • Resultados: • Mala respuesta a signos de sufrimiento fetal: • Parálisis cerebral: OR = 4.5 (2.4-8.4). • Muerte intraparto: OR = 26.1 (6.2-109.7). • La asociación se mantiene después de controlar por diversos riesgos obstétricos. • En 23/33 niños con parálisis cerebral en los que se observó mala atención hubo encefalopatía neonatal (indicador de asfixia intraparto). • Estos 23 eran el 6.8% de todos los casos de parálisis cerebral.

39. Gaffney et al: Parálisis cerebral • Existe una asociación entre calidad en la atención obstétrica y mortalidad intraparto. • También parece que existe con parálisis cerebral, aunque en menor medida. • Hay que estudiar con más detalle factores prenatales.

40. Ensayo clínico • Senior Health Watch Demonstration Project:

41. Senior Health Watch Demonstration • German PS, Burton L, Shapiro S et al. Extended coverage for preventive services for the elderly: response and results in a demonstration population. Am J Public Health 1995;85:379-386.

42. German: Senior Health Watch • Objetivo: • Estudiar la aceptabilidad y utilización de servicios preventivos en los mayores de 65 años (Medicare). • Material y Método: • Lugar: Baltimore. 2 años de seguimiento. • Población inicial: 12111 • Población de estudio: 4195 • Intervención: 2105---1573 • Control: 2090---1524 • Intervención: “paquete” con revisión general, pruebas e inmunizaciones, y consejos.

43. German: Senior Health Watch • Control: variables socio-demográficas. • Resultados: • Utilización de servicios • Calidad de vida (Quality Well Being) • Estado de salud (General Health Quest) • Mortalidad

44. German: Senior Health Watch

45. German: Senior Health Watch • Factores asociados con mejor salud a los 2 años: • Intervención • Buena salud inicial • Activo fisicamente • Intentando reducir peso • Medigap • Educación

46. Buena salud: Intervención Buena salud inicial Actividad física Intentar perder peso Medigap Más eduación Mala salud: Hombres Edad avanzada Síntomas Distress emocional German: Senior Health Watch Factores asociados a los 2 años con:

47. German: Senior Health Watch • La prevención es posible (y efectiva) en adultos mayores.