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Pandemia H1N1: Lo que aprendimos en UCI

Pandemia H1N1: Lo que aprendimos en UCI. Dra. Karin Kirhman T. Universidad de Chile. CONTENIDOS. Casos Clínicos. Epidemiolog í a. Fisiopatolog í a. Cl í nica. Tratamiento y pron ó stico. Chile - HEGC. Caso clínico I. CMA ,7 años, femenino Antecedentes: Asma moderada dg 2004

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Pandemia H1N1: Lo que aprendimos en UCI

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Presentation Transcript

  1. Pandemia H1N1:Lo que aprendimos en UCI Dra. Karin Kirhman T. Universidad de Chile

  2. CONTENIDOS Casos Clínicos Epidemiología Fisiopatología Clínica Tratamiento y pronóstico Chile - HEGC

  3. Caso clínico I • CMA ,7 años, femenino • Antecedentes: • Asma moderada dg 2004 • Mega uréter obstructivo izquierdo operado • Vacunas PNI al día, vacuna influenza (-) • Retardo mental leve

  4. Caso clínico I • 1 semana previo a ingreso: • Gripe clínica • Oseltamivir + amoxicilina: 5 días • Motivo de consulta actual • Fiebre 395ºC, rinorrea y tos seca emetizante • Dificultad respiratoria progresiva

  5. SU HEGC:23.30hrs Dg: Crisis asmática NBZ, corticoides, O2 Hospitalización: 3.00 am por franco deterioro clínico: Tº 368ºC, FC157 x’, FR 54 PA 100/57(76) Grave, agitada, llene capilar 3’’, cianosis, periférica, oligúrica Retracción partes blandas, quejido, signología bronquial obstructiva. Manejo SU O2 100% SF 500 - 750 cc Caso clínico I

  6. Caso clínico I • Ingreso UCI 4.30 hrs Intubación de urgencia • Sat O2 44% • Presenta bradicardia • Neumotórax bilateral • SDRA • VAFO

  7. Caso clínico I • Evoluciona con hipoxemia refractaria → responde parcialmente VAFO, con PMVA 34 -26, I0 60-29 • Reanimación: volumen, DVA y monitoreo PICCO • Se inicia a las 24 hrs. TRR con HFVVC • oliguria, necesidad de volumen, tx repetidas. • Diagnóstico: Neumonía grave con shock séptico refractario. • ATB amplio espectro y antiviral • Clindamicina + ceftriaxona + oseltamivir + azitromicina

  8. Caso clínico I • Clínicamente presenta sangrado pulmonar con laboratorio de CID, destaca leucopenia • Mielograma : Sd Hemofagocítico que recibe tratamiento con buena respuesta • Siempre gravísima con FOM en el cual el soporte de órganos la mantiene crítica pero compensada. • Se cambia ATB a 2º línea por fiebre mantenida, PCR intermedia y gravedad . (Hemocultivos negativos)

  9. Caso clínico I • HFVVC durante 9 días • Se mantiene en VAFO hasta el 9no día de hospitalización, pasando a VMC por 3 días → evoluciona febril 40º y nuevo sangrado pulmonar, debiendo reconectarse a VAFO. • Impresión es que cursa IIH, la que se demuestra con Hemocultivo: (+) Stenotrophomona Maltophilia, reactiavación SHF y cambio ATB. • Grave, con trastorno del ritmo en paciente con disfunción sistodiastólica severa • Fallece al 17mo hospitalización.

  10. Diagnósticos • FOM • SDRA • Shock Séptico refractario foco pulmonar • Neumonía Influenza A H1N1 + sobre infección bacteriana • Síndrome de Fuga Aérea • Síndrome hemofagocítico reactivado • Shock Séptico IIH por Stenotrophomona Maltophilia • Asma moderada

  11. Caso Clínico II • RRZ, 7 años, femenino • Antecedentes • Shock séptico por PNA (marzo/07) por E.Coli e insuficiencia suprarrenal superada • Motivo de consulta: • 2 días de evolución • Tos, cefalea, decaimiento, inapetencia • Dorsalgia derecha, mialgias • Fiebre (39º C), odinofagia, coriza

  12. Caso Clínico II • Convulsión : crisis focal motora (movimiento tónico mano derecha) • TAC Cerebro: edema cerebral leve, sin lesiones focales. • Se hospitaliza en UCI. • Diagnóstico: Encefalopatía. Obs Encefalitis viral • Se inicia tratamiento con aciclovir IV y oseltamivir vo.

  13. Laboratorio

  14. Caso Clínico II • Sin nuevas crisis convulsivas, bradipsíquica. • EEG: desorganización de actividad de base lenta, sin actividad epiléptica • Diagnóstico: • Encefalitis viral por Influenza A H1N1

  15. Virus de la Influenza Familia: Orthomyxoviridae Cubierta, RNA Tres tipos (prot sfie) A, B, C Hemaglutinina (HA) (16) Neuraminidasa (NA) (9) 144 combinaciones posibles H1N1 hasta H16N9 Capacidad infectante humana, aviar y porcina Matrosovich M Rev Med Virol 2003 Jofré M. et al. Rev Chil Infect 2005

  16. Origen Influenza A/H1N1 • Influenza española 1918/19 • 50 millones muertos • 1er brote: leve • 2do y3er brotes: mortalidad 2.5% c/u • Mortalidad habitual brotes: < 0.1%

  17. Origen Influenza A (H1N1)

  18. Origen Influenza A (H1N1)

  19. Origen Influenza A (H1N1)

  20. Influenza A/H1N1 • Mortalidad baja e impacto comparable a la estacional • Transmisión humano-humano y humano-porcino • PB1-F2: • Proteína más pequeña de influenza • Marcador de patogenicidad • Consistentemente presente en cepas virulentas • 3 pandemias del último siglo • Mutación en 2 codones de gen PB1-F2  cepa con mayor mortalidad

  21. Shift antigénico • Introducción nuevos serotipos HA en humanos • 1 huésped + 2 cepas distintas de influenza  rearreglos genómicos  nuevas combinaciones HA - NA afines a humanos  cepas pandémicas ? • Shift antigénicos en pandemias previas • H1: española, H2: asiática, H3: Hong Kong • Pseudo-shift antigénico • Secuencia proteíca entre cepas estacional humana y zoonótica 2009 difiere en 20% • Divergencia entre H1 y H2 es 40%

  22. Factores de virulencia • Si virus aviar muta/rearregla y logra unirse al  2,6ác siálico  infección en humanos  desastre • Cerdos expresan ambas formas de ác siálico  pueden ser infectados por aves y humanos  coctelera de cepas humanas, aviares y porcinas

  23. Epidemiologia\VIRUS 21.JPG

  24. Inicio de la Pandemia • En abril 2009 fue identificado el 1º caso de Influenza A H1N1 en México • A Sept 2009 • 280000 casos • 3200 casos de muerte

  25. Fase Pandemia OMS

  26. Evolución del virus de influenza pandémica A/H1N1 Fecha Brote y propagación Abril 12 Autoridades Mexicanas informan brote en Veracruz a la OPS Abril 15 CDC identifica influenza porcina en niño de San Diego, CA Abril 21 CDC alerta sobre una nueva cepa : virus de la influenza H1N1 Abril 24 OMS notifica Brote de la Enfermedad Abril 27 Propagación internacional y contagio entre humanos. OMS eleva alerta de pandemia de fase 3 a 4 Abril 29 Contagio entre humanos en dos países diferentes, OMS alerta de pandemia fase 5 Junio 11 Contagio entre humanos en dos regiones.OMS eleva alerta de pandemia a fase 6 Septiembre 16 Continúa propagación mundial, más de 160 países afectados, 280.000 casos reportados, incluyendo 3.200 muertes 9 días 15 días 60 días

  27. Fisiopatología • Traqueo bronquitis: • Leve, generalmente . • Afinidad células epiteliales de la tráquea y los bronquios. • Complicación: neumonía • Sobreinfección bacteriana secundaria → mayor gravedad Schnitzler Virus Genes Oct. 2009 Casos graves: mayor afluencia de neutrófilos → cascada de citokinas y quemoquinas en tejido pulmonar Tumpey, Virol. 79,14933–14944 (2005)

  28. Síntomas Pulmonares Tos Congestión nasal Neumonía intersticial, lobar SDRA Síntomas extrapulmonares Vómitos (25%) y Diarrea (25%) Compromiso cardiaco Miocarditis pericarditis Compromiso de SNC Cefalea Encefalitis Convulsiones Compromiso de conciencia Clínica

  29. Factores de Riesgo (MINSAL) • Patologías previas: • Pacientes con Enfermedades Cardiovasculares • Portadores de Enfermedades Crónicas • Inmunodeprimidos • Diabetes • Embarazadas • Niños < 15 años usuarios de AAS

  30. Detección de antígenos virales: Sensibilidad 40 - 60% IFD, IFI o ELISA Subtipificación FLU A PCR (RT-PCR): 100% Sensibilidad 100% Rápida Diferencia con influenza estacional Aislamiento viral Lento: 3 a 7 días Requiere laboratorio con nivel de bioseguridad adecuado Diagnóstico Virus Genes Oct. 2009 Curr Opin Pediatr 2003 . Pediatr Infect Dis J 2003

  31. Tratamiento y Manejo Prevención y Control Vacunas antivirales Inhibidores de Proteina M2 Inhibidores de neuroaminidasas

  32. Tratamiento y Manejo • Finalidad: interferir replicación del virus Influenza A. • Eficacia • 70 – 90 % • Reducción severidad y duración del periodo de estado. • Reduce en 36 horas los síntomas de la enfermedad y la fiebre en 25 horas • Administrar durante las primeras 48 hrs de su inicio

  33. Inhibidores de Neuraminidasa Oseltamivir y Zanamivir • Aprobado > de 1año. • El uso para lactantes < 1 año autorizado por FDA bajo “autorización para uso de emergencia“ • Resistencia no asociada a uso • Mutación H274Y • 11,3% USA, 3% Japón • Profilaxis reduce en 89% casos de influenza para contactos <12 a • Futuro : Peramivir ev Recomendación en pctes críticos : • Screening en todos aquellos alto riesgo con fiebre o síntomas respiratorios • Iniciar tto aunque > 48 hrs • Adultos: 150 mg BID • Continuar tto hasta cese de replicación viral BMJ, sept 2009 vol339:b3758 Pediatrics 2007 49 th ICAAC 2009

  34. UCIP, Montreal, Canadá 13/80 (16%) 4/13: VM 1/13 falleció 10 años, DPC y encefalopatía BA, Argentina Mortalidad 5% Toronto, Canadá Comparación estacional v/s pandémica (152/158) Letalidad: 6.2% SH1, 2.9% PH1 (p=NS) 1 niño falleció en casa Pronóstico

  35. Pronóstico Gentileza Dra C.Perret

  36. Chile • Casos notificados 367.489 • Casos confirmados 12.257 • Casos hospitalizados 1.590 • Magnitud :circulación 10 sem ( 20-36) • Incidencia mayor que Influencia estacional • 600/100.000 hab v/s 89/100.000 hab • Los más afectados fueron los escolares 4500/100.000 hab

  37. Chile 12.257 confirmados 1590 enf grave 136 fallecidos med 33 años 53% enf cronica 56% mujeres tasa enf grave 9,4/100.000 hab tasa IRA grave es mayor en < 5 años y > de 50 135 asoc H1N1 med.49 años 69% enf cronica

  38. Chile • Mortalidad global • 0,79/100.000 hab • 1,59/100.000 hab > 59 años • 0,42/100.000 hab <15 años • Letalidad por influenza pandémica • 0,039 % • 0,44% mayores 59 años (p< 0,00001) • 0,02% menores 5 años(p< 0,00001) • 0,008 % 5-14 años (p< 0,00001)

  39. Estadística Unidad de Emergencia Campaña Invierno 2009 Pandemia H1N1 Dra Karin Kirhman

  40. Estadística UPC .Campaña invierno 2009 Pandemia H1N1 Dra Karin Kirhman

  41. Fallecidos

  42. H1N1 HEGC 55 PCR (+) 19 UPC

  43. Características de pacientes UPC

  44. Características de pacientes

  45. Características de pacientes

  46. Características de pacientes

  47. Qué aprendimos… Enfermedad emergente Duración epidemia semejante a Influenza estacional La incidencia fue al menos 10 veces superior a la influenza estacional Evolución mas grave en pacientes con patología preexistente y edades extremas. Mortalidad mayor que Influenza estacional en grupo de adultos jóvenes y adultos

  48. Qué aprendimos… • Ser menor de 15 años fue un factor protector de mortalidad • Comparada con otros países tuvimos una menor tasa de enfermedad grave por influenza • Manejo fue similar a IRA • Considerar como etiología probable de encefalitis Viral durante periodo pandémico

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