Mc Gready R et Al. Lancet Infect Dis 2012

1. L impact du Paludisme à P. falciparumet P. vivax et la sécurité du traitement antipaludique au début de la grossesse : étude basée sur une population Mc GreadyR et Al. Lancet Infect Dis 2012

2. RESUME Objectifs : évaluer impact paludisme + traitement antipaludique sur grossesse au cours du 1er trimestre Patients et méthodes : • Nombre de patients ayant répondu aux critères d inclusion • Lieu et période de l étude • Plasmodium : falciparum et vivax • Molécules antipaludiques : Chloroquine, Quinine et Artésunate • Analyse des données : logistique invariable et multivariable Résultats : • Augmentation des fausses couches si Palu au 1er trimestre de la grossesse (rôle protecteur de l AG avancé) • Risque de fausse couche similaire avec les différentes molécules antipaludiques Conclusion • Possibilité de fausse couche si un seul épisode de paludisme durant 1er trimestre de grossesse • Pas d autres effets toxiques liés à l Artesunate au début de la grossesse Recommandation • La sécurité et l efficacité des traitements faits à base de combinaisons à l Artésunine doivent faire l object d autres études prospectives Résumé bien structuré et fait une économie des résultats essentiels qui sont étudiés

3. INTRODUCTION • Publications rares : • Indisponibilité des services de soin prénatals dans les zones tropicales reculées • Consultations au-delà du premier trimestre • Estimation AG souvent imprécise • Femmes enceintes exclues des études • OMS recommande utilisation de l Artémisinine dans le TTT du palu au-delà du premier trimestre de la grossesse (toxicité / rongeurs + ; singes -) • Paludisme – grossesse : • Femme enceinte  femme non enceinte • P. Falciparum et vivax  PN • Options de TTT limitées  résistances  usage incontrolé et non codifié TTT • Objectif :Evaluer l impact d un épisode de paludisme et celui des molécules antipaludiques (chloroquine, quinine et artésunate) sur le devenir de la grossesse chez des femmes en 1er trimestre de gestation Problématique bien dégagée + Objectif de l étude bien défini

4. METHODOLOGIE • Zone d étude et population : • SMRU (Shaklo : nord-ouest Thailand) • Transmission palu basse et saisonnière • Consultations femmes enceintes (1986-2010) • Approbation éthique de l audit (OXTREC 28-09) • Procédures : • Consultations précoces des femmes enceintes encouragées • 90 % des femmes enceintes déplacées ont consulté aux cliniques prénatals (SMRU) pour dépistage régulier de palu • ATCD obstétricaux et médicaux, examen clinique • Histoire du palu (espèces, symptomatologie, sévérité, parasitémie, Dc différentiel, traitement antipaludique et adjuvant) • Age gestationnel (écho précoce, score de Dubowitz, formule de l HU, DDR) • Fausse couche • Grossesse finissant avant 28 SA = expulsion du contenu utérin spontanée ou suite à une intervention médicale ou chirurgicale • absente, une, deux ou plusieurs • Mode d accouchement (sage femme, accoucheuse traditionnelle)

5. METHODOLOGIE • Procédures : • Examen des nouveaux nés • Sage femme, médecin • PN dans les premières 72 h de vie, chez nnés vivants et congénitalement normaux • Mortinatalité : 28 SA ou PN = 800 g chez nné sans signe de vie • Prématurité : AG  37 SA • Conception non viable : écho ou clinique (hémorragie vaginale significative, col ouvert, passage du produit de conception ou test de grossesse négatif) • Tabagisme • Critères d inclusion : femmes enceintes ayant consulté au premier trimestre de leur grossesse à la clinique prénatale du 18 Mai 1986–31 Oct 2010 et qui ont eu un seul épisode de palu • Critères d exclusion : • AG invalide • Palu au 2e ou 3e trimestre de grossesse • Devenir inconnu de la grossesse

7. METHODOLOGIE • Analyses statistiques : • Moyens • Analyse des données SPSS (version 14.0) ; STATA (version 11) • Comparaison des données : Students t test ; Mann-Whitney U test • Comparaison des variables catégoriques : 2 test ; Fishers exact test • Buts • Evaluer le rôle du palu dans la survenue de fausse couche au 1er TG • Evaluer le risque d aboutir à une fausse couche en cas de palu au 1er TG • Comparer les effets des Plasmodiums falciparum et vivax sur la survenue de fausse couche • Etudier le rôle de la sévérité du palu dans la survenue de fausse couche • Comparer les effets des molécules antipaludiques chez les femmes enceintes infectées au 1er TG • Effet du palu au 1er TG sur le poids de naissance Le type de l étude n est pas précisé Les critères d inclusion et d exclusion sont précisés et pertinents Les paramètres étudiés, leur mode de collecte, et leur méthode de mesure sont bien définis Le mode d échantillonnage est précisé avec des calculs qui y affère Les méthodes d analyse statistique sont clairement décrites

8. RESULTATS • La population de l étude est clairement décrite • Les résultats de l étude sont faciles à lire et répondent aux normes internationales • Chez une femme enceinte au 1er TG : • Paludisme symptomatique ou asymptomatique,  Risque de fausse couche • Qu il s agisse de P. falciparum ou P. vivax, le risque de fausse couche est identique •  Sévérité du palu   risque de fausse couche • Pas d impact du palu sur le PN • Pas d influence de la molécule antipaludique sur le risque de fausse couche et sur la survenue de malformations

9. DISCUSSION • Limites de l étude : • Difficulté d accès au SMRU • Erreurs de l AG • Intervalle entre les grossesses • Utilisation des contraceptifs • Saignement important • Infection vaginale • Exposition aux DDT

10. DISCUSSION • Résultats : • Palu (symptomatique ou non) au 1er TG   risque fausse couche • Effet similaire du palu asymptomatique par rapport au palu symptomatique sur la survenue de fausse couche • Rôle important de la pathogénicité du palu dans la survenue de fausse couche • Rôle important de l immunité acquise dans la protection contre le palu durant le 1er TG • Traitement de P. falciparum au 1er TG (Quinine pendant 7 j) : peu toléré, peu d adhérence  échec possible • Sécurité de l’utilisation des dérivés de l’Artémisinine en monothérapie au cours du 1er TG Les résultats principaux ont été décrits en priorité et comparés à ceux de la littérature et les références utilisées sont appropriées

11. DISCUSSION • Recommandations : • Dépistage systématique chez toute femme enceinte au 1er TG • Etudes prospectives sur l effet des traitements à base de combinaisons entre dérivés de l Artémisinine et autres molécules antipaludiques au 1er TG • Réévaluer les traitements antipaludiques utilisés durant le 1er TG

12. CONCLUSION • Relation entre paludisme falciparum et vivax et survenue de fausse couche au premier trimestre de la grossesse prouvée • Utilisation des dérivés de l Artémisinine (monothérapie ou combinaison) au cours du 1erTG : Autres études doivent être faites pour appuyer les résultats de cette étude • Prévention du paludisme au 1er TG : Toxicité de la chimio-prophylaxie  vulgarisation de la lutte contre le vecteur et l utilisation des moustiquaires imprégnées