Bradiarritmias

1. Bradiarritmias Dra Lorena Villalba G. Cardiologia Curso pos grado 2010 IPS

2. *onda P- PR - QRS *frecuencia ventricular *Sintomaticas o Asintomaticas

3. Clasificacion de bradiarritmias

4. 1- Disfuncion nodo sinusal y sinoauricular :

5. 1. Disfuncion sinusal-causas:

6. 1.1 Bradicardia sinusal: P P P

7. 1.1-Bradicardia sinusal: Manifestaciones clinicas: • Síntomas • En casos de bradicardias sinusales extremas pueden aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco. • Signos • Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico rítmico y por debajo de 60 l.p.m. • Pulso venoso central a la misma frecuencia que el arterial periférico • En ocasiones aumento de la TA diferencial. Tratamiento: no precisa- Si sintomatico: causa- farmacologico (atropina-isoproterenol)- marcapasos electrico

8. 1.2- Parada sinusal: 1,040 1,040 s 4,200 s

9. Paro sinusal transitorio P Paro sinusal mantenido P P

10. Pseudoparada sinusal P P

11. 1.2- Parada sinusal: Manifestaciones clínicas: • Síntomas • Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes Adams. • Signos • En el pulso central y periférico: • Falta de algún latido (en el transitorio)‏ • Pulso regular y en general lento correspondiente al ritmo de escape (en el mantenido). Tratamiento: S/ sintomatologia –causa y contexto Puede que no precise- etiologico-marcapasos

12. Ciclo Sinusal S S S Nódulo Sinusal Unión Sinoauricular TCSA TMN Aurícula P P P ECG NORMAL S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular prolongado y constante TMN = Tiempo máximo que debería de tener el TCSA para ser normal 1.3- Bloqueo sinoauricular : 1er grado

13. S S` S S` S S` NS USA TCSA Aurícula P P P P NS: Nódulo sinusal. S : Impusos sinusales conducidos a la aurícula. S`: Impulsos sinusales bloqueados en la Unión sinoauricular. USA: Unión sinoauricular. TCSA: Tiempo de conducción sinoauricular. 1.3- Bloqueo sinoauricular : 2do grado

15. S S S S S S NS USA P P P P Aurícula Punto de origen del ritmo de escape Unión Auriculo- Ventricular Ventrículo QRS QRS QRS QRS P P P P II 1.3- Bloqueo sinoauricular : 3er grado

16. Primer grado Todos los estímulos producidos en el nódulo sinusal llegan a la musculatura auricular pero con un tiempo de conducción sinoauricular superior a lo normal Segundo grado No todos los estímulos sinusales llegan a la musculatura auricular, solo algunos. Tercer grado Ninguno de los estímulos generados en el nódulo sinusal llegan a la aurícula. Tendrá que aparecer un ritmo de escape para que el corazón siga contrayendose. 1.3- Bloqueo sinoauricular :

17. 1.3-Manifestacion clinica-Bloqueo SA: • Los de primer grado Ninguno • Los de segundo grado Si la frecuencia cardiaca es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.). • Los de tercer grado Si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado, de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape.

18. 1.3-Tratamiento del Bloqueo SA: • De primer grado: • No precisa • De segundo grado • Puede no precisar tratamiento • Etiológico • Sintomático: Farmacológico, Eléctrico • De tercer grado • Es raro que no precise tratamiento • Etiológico • Sintomático: Farmacológico, Eléctrico

19. II V2 4,960 segundos 1.4- Sindrome Taqui-bradicardia (enf del seno):

20. 1.4- Sindrome taqui-bradicardia o enf del seno: • Sinónimos: • Síndrome del Seno Enfermo • Enfermedad del Nódulo Sinusal • Síndrome Taquicardia-Bradicardia • Concepto: • 1968 “Enfermedad del Seno” presenta una o mas de estas alteraciones ritmicas: • Inesperada, persistente y pronunciada bradicardia sinusal • Periodos cortos o largos de pausas sinusales con o sin escapes de centros inferiores • Fibrilación auricular crónica o repetidos episodios de ella (o de flutter auricular o taquicardia auricular) de tipo transitorio. • Imposibilidad o dificultad para recuperar el ritmo sinusal tras hacer una cardioversión eléctrica en una fibrilación auricular.

21. 1.4- Tratamiento del sx taqui-bradicardia: • Pacientes asintomáticos: • Observación • Pacientes síntomaticos: • Escasos episodios de ritmos rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la digital. • Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco. • Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede asociarse al implante de marcapasos, antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los ritmos rápidos son incontrolables la solución es asociar al marcapasos la ablación de la arritmia auricular correspondiente y si no es efectiva, del nodo AV. • En todos los pacientes: • Siempre hay que valorar la anticoagulación crónica para tratar de evitar los fenómenos embólicos

22. 1.4- Indicacion de marcapasos definitivo sx taqui-bradicardia: • CLASE I • Disfunción Sinusal con bradicardia sintomática o bradicardia secundaria a fármacos necesarios para el tratamiento del paciente. • Incompetencia cronotrópica sintomática • CLASE IIa • Disfunción sinusal probablemente sintomática con frecuencia cardiaca < 40 l.p.m. cuando no se ha establecido una asociación definitiva entre los síntomas y la bradicardia. • CLASE IIb • Pacientes poco sintomáticos con frecuencias < 30 l.p.m. durante la vigilia • CLASE III • Disfunción sinusal en pacientes asintomáticos • Disfunción sinusal en pacientes con síntomas que se ha documentado que no están asociados a la bradicardia • Disfunción sinusal secundaria a fármacos no esenciales en el tratamiento.

23. 2- Desordenes de la conduccion AV:

24. Definicion de bloqueo auriculoventricular: retraso o detención del paso de los estímulos, desde la musculatura auricular a la ventricular, por alteración del sistema específico de conducción que une ambas estructuras, compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His, su rama derecha e izquierda y el his-purkinje. • Buscar: sintomas-signos. • DX: ECG- ex fisico- Holter ECG-Lab ( electrolitos).

25. 2.1- Clasificacion Bloqueos AV: • Según el grado • De primer grado (5%) • De segundo grado • Tipo Mobitz I • Tipo Mobitz II (2%) • Tipo 2/1 • De alto grado • De tercer grado (5-10% >70 a) • Según la localización: • Suprahisianos (QRS estrecho) • Infrahisianos (QRS ancho) • Intrahisianos (QRS levemente ensanchado).

26. 2. Bloqueos AV-causas:

27. Ciclo auricular P P P P Aurícula Unión AV TMN Ventrículo QRS QRS QRS QRS P P P P P PR PR PR PR P = Onda auricular TMN = Tiempo máximo que debería de tener el PR para ser normal PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular prolongado y constante (> 0,21 s.) QRS = Ondas ventriculares 2.1- BAV 1er grado:

28. Ciclo auricular P P P P Aurícula Unión AV Ventrículo QRS QRS QRS P P P P PR PR PR 2.2- BAV 2do grado- tipo 1: Wenckebach : 3/2 Wenckebach : 5/4

29. P P P P P P P P P P P P 2.3- BAV 2do grado tipo 2:

30. 2.3- BAV 2do grado >2:1 o de alto grado:

31. P P P P P P P P P P P A P P P P P P P P P B P P P P P P P P P C 2.3- BAV completo o 3er grado:

32. 2.1- Tratamiento de Bloqueos AV: • Atropina (cuidado en el BAV completo-2do grado Mobitz tipo 2- Cardiopatia isquemica-digitalicos y Betabloqueantes). Dosis max : 2mgr / 70kgs (0.03 mgr/Kg). • Marcapasos transitorio. • Dopamina (5-20 mcgr/Kp/min- despues de la atropina) • Epinefrina (asitolia-disociacion electromecanica 1mgr en 500 ml SF 0.9%-1a 5ml/min). • Isoproterenol (5-10 mcgr/min- bradicardias graves- contraindicado en Paro CP- taquicardias y taquiarritmias documentadas-intox digitalica). En caso de IAM, tratar primero el infarto

33. Indicacion de marcapasos definitivo en adultos por BAV • CLASE I • Bloqueo AV completo a cualquier nivel anatómico asociado a una de las siguientes condiciones: • Bradicardia sintomática • Fármacos necesarios que conduzcan a bradicardia sintomática • Periodo de asistolia ≥ 3 segundos o cualquier ritmo de escape < 40 l.p.m. durante la vigilia y en pacientes asintomáticos. • Tras ablación con radiofrecuencia del nodo AV • Bloqueo AV postopeatorio del que no se espera resolución. • Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV. • Bloqueo AV de segundo grado asociado a bradicardia sintomática • CLASE IIa • Bloqueo AV de 3er grado asintomático con un ritmo de escape > 40 l.p.m, cardiomegalia o FE < 40%. • Bloqueo de 2º grado tipo Mobitz II asimtomático. • Bloqueo de 2º grado asintomático que se sepa que es infrahisiano • Bloqueo AV de 1er grado y síntomas similares al “síndrome de marcapasos”

34. Indicacion de marcapasos definitivo en adultos por BAV • CLASE IIb • Bloqueo AV de 1er grado (300 ms) en pacientes con insuficiencia cardiaca en los que se supone una mejoría hemodinámica mediante un acortamiento del intervalo AV • Desordenes neuromusculares con cualquier grado de bloqueo AV en quienes se espera progresion, con o sin sintomas. • CLASE III • Bloqueo AV de primer grado asintomático • Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach asintomático • Bloqueo AV secundario a fármacos que se resuelven suprimiendolos y otras condiciones reversibles.

35. Indicacion de marcapasos transitorio en BAV 2 o 3er grado: • Disturbios hidroelectroliticos que no se corrigen • IAM • Miocarditis • BAV o BS que no responden a atropinizacion o isoproterenol a dosis plena. • BAV por drogas con FC <40 lpm o asistolia de 30 seg documentada aun asintomaticas. • Bloqueo de rama alternante o trisfascicular con BAV Mobitz I. • BAV de 2do grado tipo II- BAV de alto grado- BAV completo. • Arritmias Ventriculares pausas o bradicardia dependientes . • Hemodinamia inestable-bajo gasto- bradiarritmias- arritmias ventriculares pausa dependiente. • Pos-operatorio de cirugia cardiaca.

36. Indicacion de marcapasos transitorio en IAM con BAV: • CLASE I • BAV de 2 grado con compromiso His- Purkinje o de 3er grado . • BAV infranodal avanzado (2 o 3er grado) con bloqueo de rama. • Bloqueo AV 2 o 3er grado persistente y sintomatico. • Asistolias. • CLASE IIb • Bloqueo AV de 2do o 3er grado asintomático . • CLASE III • BAV transitorio en ausencia de anomalia de la conduccion intraventricular. • BAV transitorio en presencia de HBAI aislado • HBAI adquirido en ausencia de BAV • BAV 1er grado en presencia de bloqueo de rama de edad indeterminada.

37. Complicaciones del BAV: • Sincopes con posibles traumatismos. • Evolucion y agravacion de la insuficiencia cardiaca, isquemia miocardica, bajo gasto con deterioro de funcion renal • Muerte subita por asistolia o arritmias ventriculares.

38. 3- Desordenes de la conduccion ventricular-bloqueos de rama :

39. Bloqueo completo cronico de rama aislado rara vez evoluciona a BAV completo. • Bloqueo bifascicular (BCRD+ HB izq- o BCRI y desviacion eje izq)=> 6% BAV completo anual. • Bloqueo trifascicular: BAV 1er grado y nuevo bloqueo bifascicular=> 40% progresan a BAV completo (IAM). • Bloqueo de rama alternante=> disturbio haz purkinje grave. • Disturbios de la conduccion intraventricular en CMD se asocia a aumento de la mortalidad.

40. Fibrilacion Auricular-Flutter atrial: • FA: activacion electrica desordenada por microentradas (venas pulmonares) contraccion auricular incoordinada. Regularmente irregular. Ondas P distintas, intervalos QRS distintintos. Frecuencia Ventricular < Frecuencia atrial pero irregular • Flutter atrial: activacion electrica ordenada por macroentradas (auricula derecha-istmo cavotricuspideo o subeustaciano) contraccion auricular coordinada . Reularmente regular. Tipico o reverso Frecuencia Ventricular < Frecuencia atrial pero regurlar (nodo AV)

41. A B

42. Clasificacion FA: • Duracion: Paroxisticas (<24hs , < 7 dias = ritmo sinusal) Cronicas o Permanentes ( > 7 dias = revertidas o no que vuelven o quedan en FA) • Episodio (diagnostico inicial): 1er episodio. Recurrente ( 2 o mas episodios).

43. Fisiopatologia FA (EEF): • Disparador o Trigger: focos venas pulmonares – Vena Cava/Musc auricular. • Factores perpetuadores: fibrosis- miolisis- aumento de la presion de llenado de ventriculo izq/ auriculas propiamente dichas ( valvulopatias), alteraciones de los canales de Ca, variacion en la regulacion autonomica, periodo refractario auricular y AV-distiroidismo

44. Estratificacion de riesgo embolico FA: • Riesgo elevado: ATCD de ACV-AIT- Protesis mecanica-Estenosis mitral • Riesgo moderado: >75 a, HTA-DM2- Insuf cardiaca previa- FE<40% • Riesgo bajo: 64-75 a- Mujer- tirotoxicosis- Enf coronaria –FE normal- ausencia de dilatacion importante AI. • Medicacion s/riesgo: AAS 81-325 mgr/d + HBPM riesgo bajo AAS 81-325 +HBPM o Anticoagulacion oral ( INR 2.0-3.0) riesgo moderado Anticoagulacion oral ( INR2.0-3.0) riesgo elevado.

45. Cardioversion de la FA paroxistica: • Farmacologica (<48 hs): sin anticoagulacion previa ECG- RX de TORAX- Ecocardiografia TT/TE.Estratificacion del riesgo Anticoagulacion (HBPM + AAS) FARMACOLOGICA (< 7dias): Flecaina – procainamida –Propafenona IV– Amiodarona IV • ELECTRICA (recomendada) < 7 dias : interna o externa. Ecocardiografia TT/TE precardioversion. Estratificacion del riesgo CEE: Modo sincronico bifasico 120 J a 200 J Se recomienda anticoagulacion oral por 4 semanas postcardioversion a todos los pacientes en ambos metodos.

46. Revision bibliografica: • Braunwald´s Heart Disease. E. Braunwald et all, 8tava Ed. 2007. • Hurst’s The Heart. V. Fuster, R. Walsh, O’ Rourke,P Poole-Wilson. 12Ed- On Line- • ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implatation of Cardiac Pacemakers and Antiarrytmia Devices. Gregoratos G. et al (Texto íntegro en: http://www.acc.org/clinical/ guidelines/ pacemaker/pacemaker.pdf) Circulation 2002; 106: 2145 -2161 • Curso de Bradiarritmias- Univ de Zaragoza- Dr Gonzalo Rodrigo Tallero.