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Corticoïdes par voie systémique dans les poussées aiguës de BPCO

Congrès de la SPLF, Lille 7 fev 2005. Corticoïdes par voie systémique dans les poussées aiguës de BPCO. Jean-François TIMSIT Réanimation médicale Département de médecine aiguë spécialisée CHU Grenoble. Plan. Les bases théoriques La pratique clinique Les études cliniques Vs placebo

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Corticoïdes par voie systémique dans les poussées aiguës de BPCO

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  1. Congrès de la SPLF, Lille 7 fev 2005 Corticoïdes par voie systémique dans les poussées aiguës de BPCO Jean-François TIMSIT Réanimation médicale Département de médecine aiguë spécialisée CHU Grenoble

  2. Plan • Les bases théoriques • La pratique clinique • Les études cliniques • Vs placebo • Non hospitalisés • Vs budesonide • 3 vs 10 j • Les complications

  3. Severity of airflow limitation is associated with severity of airway inflammation in smokers Di Stefano et al 1998; 158:1277

  4. Composante inflammatoire de la BPCO Barnes PJ – N Eng J Med 2000; 343:269 • Inflammation de la BPCO différe de celle de l’asthme • IRA recrudescence inflammatoire locale et inflammation systémique • MAIS • efficacité médiocre des CS sur l’inflammation particulière des BPCO • Pas de diminution de la concentration de cytokines ou de protéases • Effets discutables sur les neutrophiles • Pas d’effet sur les marqueurs inflammatoires sur les biopsies bronchiques Asthme: éosinophiles activation mastocytes Et des CD4 T lymphocytes (IL-4, IL-5, IL-13) BPCO: Prépondérance de lympho CD8 + neutrophiles et macrophages  Éosinophiles (uniquement biopsies) (TNF  et IL-8)

  5. Mécanique ventilatoire • balance charge - compensation ? ?

  6. Acute effects of corticosteroids on respiratory mechanics in mechanically ventilated patients with chronic airway obstruction and acute respiratory failure Rubini F et al- 1994; 149:306 <0.01 <0.01 <0.05

  7. Corticosteroids-induced Myopathy involving respiratory muscles in patients with COPD or Asthma Decramer & Koenraad 1992; 146:800

  8. Corticoïdes et mécanique respiratoire • sur la mécanique : peu d'effet Rubini et al. Am J Respir Crit Care Med 1994, 149, 306 • sur les muscles : peu de doute Decramer et al. 1992-1994 ; Perez et al. 1996 ; Bernard et al., 1998

  9. Corticoïdes et poussées de BPCO • Utilisés par environ 50% des medecins généralistes Miravittles et al. Respir Med 1999; 93:173s • Discutés • En pneumologie: cf consensus, controverses • En réanimation, • globalement 1 centre sur deux. • Jamais et toujours: rares…

  10. Placebo DXM 125 mg X 4 72 heures  Prednisone 60 mg Dégressif Stop J15 DXM 125 mg X 4 72 heures  Prednisone 60 mg Dégressif Stop J80 40% 30% 30% Double aveugle stratifié par centre Antibiotiques systématiques 7 j 2+ + IP + cortico inhalés 6 mois N Eng J Med 1999; 340:1941

  11. End points Critère composite DC Intubation Réadmission Intensification tt (corticoïdes, théophilline) Critères secondaires FEV1 DS hôpital DC toutes causes à 6 mois Complications des GC Analyses 1 mois 3  mois 6 mois • • exclus si « atcd asthme » • CS < 1 mois N Eng J Med 1999; 340:1941

  12. 1840 pts 25 centres CS <30 j:49.9% Refus: 23.2% <30 PA 14.6% Mal. chronique: 18.4% 271 inclus (15% !) Arrêt spontané < 10% Compliance > 85% Suivi complet 265 N Eng J Med 1999; 340:1941

  13. 11/111 vs 11/160 P=0.5 (2) 20/111 vs 22/160 P=0.43 (2) 24/111 vs 22/160 P=0.12 (2) N Eng J Med 1999; 340:1941

  14. Improvement in the FEV1 N Eng J Med 1999; 340:1941

  15. Interactions 3 analyses de sous groupes: FEV1 J0, Théophylline, ATCD d’hospitalisation pour BPCO Facteurs de risque d’échec: FEV1<0.73L OR=1.8 [1.1-3.1] Theophylline: OR=2.3 [1.3-4.0] et ATCD d’hospitalisation Interaction significative: Si ATCD d’hospitalisation: bénéfice supérieur (p<0.01) Echec à 6 mois: 66.7% vs 49.5% OR=4.6 [1.4-14.3]

  16. Complications (6 mois de suivi) 22/24 dans les 30 j 8 semaines 22% infections N Eng J Med 1999; 340:1941

  17. L Davies, R M Angus, P M A Calverley Lancet 1999; 354:456 246 pts Inclusion Age 40-80 >20 PA FEV1<70% Exclusion Asthme LVF Oral CS dans le mois pH<7.26 186 not elligible 102 oral CD<1 mth 34 pH<7.26 28 asthma 13 PN 9 uncontrolled LVF 62 elligible 4 declined 29 oral CS 29 PB 1 withdrew 5 withdrew 28 completed 22 completed 30 mg prednisolone BD + ATB + O2 14 jours 1 died copd 1 died copd 1 lost Follow up 27 6 weeks 20 6 weeks

  18. P<0.048 9 vs 7 days, p=0.027 (ITT: n=56) A 6 sem - Pas de différence St George’s questionnaire Nouvelle décompensation 9vs7 Réadmission L Davies, R M Angus, P M A Calverley Lancet 1999; 354:456

  19. Aaron SD et al 2003– 348;26:2618-2625 1087 screened 202 eligible 55 decline 74 Prednisolone 40 mg 10 j 73 placebo 2 withdrew 2 hosp: 1 epistaxis, 1 seizure 2 withdrew 1 lost follow up 1 hosp schizophrenia 70 evaluable 30 d 70 evaluable 30 d 96 % compliance 92 % compliance

  20. Hospitalization (30 dys) 23/71(32) 14/71(19) 0.18 Aaron SD et al NEJM 2003– 348;26:2618-2625

  21. 6 patients with no airflow limitation at 30 dys  asthma Aaron SD et al NEJM 2003– 348;26:2618-2625

  22. Singh JM et al - Arch Intern Med 2002; 162:2527-2536

  23. Relation of FEV1 to clinical Outcomes during Exacerbations of COPD Niewoehner et al- 2000; 161:1201 Multivariate relationship of FEV1 values or patients characteristics to treatment failure at day 30 * Interval change in the variable associated with the relative risk Treatment failure: Death, intubation, readmission, treatment intensification

  24. Learning points • The mechanisms of CS may involve faster resolution of airway inflammatory changes and reduction of airway oedema • Treatment of COPD exacerbations with oral CS leads to early modest improvements in spirometric parameters and marginal reductions in the LOS • A two week course is as effective as longer courses • There are no long term benefits from using CS for exacerbations of COPD • Patients with COPD who have a history of frequent exacerbations may achieve the greatest benefit from oral CS during excerbations Wadzicha JA Thorax 2000; S23-S27

  25. 2001; 119:726-730 198 Pts screened, 36 included (Excluded: MV,diabetes, LVF, severe hypertension) 3 days-Group 1: MP 0.5 mg X 4/kg/d 3d 10 days-Group 2: idem + MP 0.5 mg X 2/kg/d 3d + MP 0.5mg /kg/d 4 days

  26. AJRCCM 2002; 165:698 > 50 y > 20 PY ATCD allergy = 0 CS < 1 mths = 0 pH>7.3 no need fo ICU adm 2 mg X 4 (10 d) 30 mg X 2 (10 d)

  27. BUD VS PB BUD VS PRED PRED VS PB -0.1 0 0.1 0.2 Duration of hosp. stay: BUD:7d, Pred:6d,PB:8d NS AJRCCM 2002; 165:698

  28. AJRCCM 2002; 165:698

  29. Intensive Care Med 2005; 31:157-61 26 patients intubés en sevrage Cortico IV + BD EMG +- biopsie neuromusculaire

  30. Hyperglycemia increased the risk of death of ICU patients Mean > 150mg/dL 110<Mean< 150mg/dL Mean < 110mg/dL MV > 5 days Van Den Berghe G 2003; 31:359

  31. JAMA 2002;288:2859 1246 Pts ventilés 332 > 7 j 95 évaluables (VV, conscient) 24 neuropathies

  32. Corticosteroids in the critically ill COPD patients: The dark side of the force? • Amélioration de l’inflammation • Amélioration du VEMS importante • et plus rapide • Amélioration clinique (scores composites) • Diminue la fréquence des récidives • Diminue la durée de séjour (2 j env.) • Plus actif sur l’inflammation bronchique • de l’asthme que de la BPCO • Myopathie cortisolique pouvant jouer • un rôle aggravant • Actif sur une population très sélectionnée • 20-30% • Rien sur les malades de réanimation • Effets secondaires nombreux et graves • chez le malade de réanimation • (hyperglycémie, neuropathies…) • Impact « objectif » clinique faible • N’améliore pas le pronostic vital

  33. Impact of NPPV on corticosteroids efficacy?? Lightowler et al – BMJ 2003; 326:185

  34. BPCO-cort IRCO documentée (ou fortement suspectée clinique et la notion d'un traitement compatible) Décompensation aiguë sévère admise en réanimation - une assistance ventilatoire mise en place lors de la prise en charge pré-hospitalière - en son absence, 1) un pH<7.35 AVEC PaCO2 > 45mmHg ET HCO3- ≥ borne supérieure de la norme du labo. ET 2) au moins deux des éléments suivants ; Apparition ou majoration d’expectorations purulentes ou d'une dyspnée dans les jours précédents l’admission ; Fréquence respiratoire > 25/mn Fréquence cardiaque > 110/mn Cyanose ; PaO2 ≤ 55 en AA ou SpO2 ≤ 90% Utilisation des muscles respiratoires accessoires troubles de vigilance ou altération récente des fonctions supérieures asterixis Exclusion: Age < 40 ans, femme enceinte Mucoviscidose ou dilatatation des bronches documentées Asthme clairement diagnostiqué, ou atopie caractérisée Patients trachéotomisés Antécédents de complications graves liées à l’utilisation de corticoïdes

  35. BPCO-cort 420 malades 0.5 mg/kg X 2 MP 5 j Placebo Mortalité J21 Intubation si VNI DS, complications Début dans un proche avenir…

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