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HIPOTENSIÓN DELIBERADA

HIPOTENSIÓN DELIBERADA. JOSE LUIS CAMACHO A Residente de Anestesiología y Reanimación UIS - HUS. SINÓNIMOS. HIPOTENSIÓN DELIBERADA HIPOTENSIÓN INDUCIDA HIPOTENSIÓN CONTROLADA ANESTESIA HIPOTENSIVA. HIPOTENSIÓN PERMISIVA REANIMACION TARDÍA REANIMACION HIPOTENSIVA.

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HIPOTENSIÓN DELIBERADA

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Presentation Transcript

  1. HIPOTENSIÓN DELIBERADA JOSE LUIS CAMACHO A Residente de Anestesiología y Reanimación UIS - HUS

  2. SINÓNIMOS • HIPOTENSIÓN DELIBERADA • HIPOTENSIÓN INDUCIDA • HIPOTENSIÓN CONTROLADA • ANESTESIA HIPOTENSIVA • HIPOTENSIÓN PERMISIVA • REANIMACION TARDÍA • REANIMACION HIPOTENSIVA

  3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

  4. DEFINICIÓN DE HIPOTENSIÓN DELIBERADA • Reducción en la presión sistólica a 80-90 mmHg o una disminución de la PAM a 50-65 mmHg en pacientes normotensos, o el 30% de la PAM basal en pacientes hipertensos.

  5. GENERALIDADES • Propuesto por Cushing en 1917 para cirugía intracraneal. • Disminuir la perdida de sangre en un 50%. • Mejorar las condiciones del campo quirúrgico. • Disminuir la necesidad de transfusión de hemoderivados.

  6. GENERALIDADES • Mejorarcondiciones operatorias. • Disminuir tiempo quirúrgico. • Mejorar la identificación de bordes en tumores. • Uso de fármacos para disminuir la PAM durante cirugía.

  7. HIPOTENSIÓN DELIBERADA

  8. HIPOTENSIÓN DELIBERADA

  9. HIPOTENSIÓN PERMISIVA Vs. RESUCITACIÓN RETARDADA EN TRAUMA. • La restricción de la resucitación con fluidos puede mejorar los resultados. • La administración agresiva de fluidos puede: • Disrupción de la formación de trombos. • Incrementar el sangrado. • Disminuir la supervivencia.

  10. HIPOTENSIÓN PERMISIVA Vs. RESUCITACIÓN RETARDADA EN TRAUMA. • Estudio de Bickell y col. En 1994, 598 pacientes con lesiones penetrantes en torso y PAS prehospitalaria < 90 mm Hg. • Dos grupos: • Resucitación estándar de fluidos • Resucitación retrasada • Concluyeron que la restricción de fluidos se asocia a: • Baja mortalidad • Pocas complicaciones postoperatorias • Estancia hospitalaria corta.

  11. HIPOTENSIÓN PERMISIVA DEBERIA SER EVITADA EN • Lesiones traumáticas asociadas a trauma craneoencefálico y trauma de cordón espinal. • Este tipo de pacientes se benefician de la resucitación con pequeños volúmenes de soluciones hipertónicas (4cc/kg, o 250 cc)

  12. OBJETIVOS DEL ESTUDIO • Determinar si la hipotensión deliberada: • Disminuye la perdida de sangre. • Disminuye los requerimientos de transfusión intraoperatoria. • Mejora la condición del campo quirúrgico. • Disminuye la duración de la cirugía.

  13. CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Lenguaje: • Ingles • Población: humanos sometidos a cirugía ortopédica. • Intervención: hipotensión deliberada por algún método. • Resultados: perdida de sangre intraoperatoria. • Metodología: ECA.

  14. RESULTADOS • 17 estudios (1978-2001). • Total de pacientes 636. • 341 pacientes a quienes se le aplica hipotensión deliberada. • 295 pacientes en grupo control. • Procedimientos: • Cx ortognática: 8 estudios. • Artroplastia total de cadera: 7 estudios. • Artroplastia total de rodilla: 1 estudio. • Fusión espinal: 1 estudio.

  15. Métodos usados para hipotensión deliberada: • Nitroprusiato de sodio • Anestésicos volátiles. • PGE1. • Bloqueo epidural. • Remifentanil. • Propranolol.

  16. RESULTADOS • Con la aplicación de la intervención: • Se evito la perdida de 266 ml de sangre (IC95%: -447 a -127). • Se redujo los requerimientos de transfusión en 667 ml (IC95%: -963 a -370) nnt 4.4. • No reduce tiempo quirúrgico (-1.9 minutos). • No hubo mejoría de las condiciones quirúrgicas.

  17. OBJETIVO • Comparar la perdida de sangre y la necesidad de transfusión usando técnica combinada peridural/general vs. Anestesia general en pacientes sometidos a prostatectomía radical. • Meta: PAM 50 – 60 mm Hg.

  18. MÉTODOS

  19. MÉTODOS • Total de pacientes: 102. • 51 pacientes con técnica combinada. • 51 pacientes con técnica anestesia general. • Anestesia general con: • Inducción: FTN, propofol, rocuronio. • Mantenimiento: isofluorane 1-2%, oxido nitroso 60% en oxigeno.

  20. MÉTODOS • Anestesia peridural: • Ropivacaina 0.5% titulada hasta metas de PAM. • Posterior infusión: Ropivacaina 0.2% más FNT 2mcg/ml. • Umbral de transfusión: Hcto <25% • PAM <50 mmHg fue manejada con infusión de líquidos y vasopresores.

  21. RESULTADOS

  22. Los agentes terapéuticos han evolucionado para evitar que el descenso de la PA afecte negativamente la perfusión y la oxigenación de los órganos vitales.

  23. La inducción de la hipotensión depende:

  24. Técnicas de ahorro sanguíneo como: • Hemodilución normovolémica aguda. • Auto donación de sangre. • Salvamento intraoperatorio de glóbulos rojos. • No han demostrado ser superiores a la hipotensión deliberada.

  25. Fármacos como desmopresina, aprotinina, acido tranexamico, reducen el sangrado intraquirúrgico, pero no disminuyen la necesidad de transfusión de hemoderivados.

  26. TÉCNICAS PARA PRODUCIR HIPOTENSIÓN DELIBERADA • Medidas físicas: • Sitio quirúrgico en plano mas elevado al corazón. • Efecto hemodinámico de la ventilación mecánica.

  27. FARMACO IDEAL • Fácil de administrar. • Predecible y dosis dependiente. • Acción y recuperación rápida. • Sin metabolitos tóxicos. • Poco efecto en perfusión órganos vitales. • No debe aumentar PIC.

  28. TÉCNICAS PARA PRODUCIR HIPOTENSIÓN DELIBERADA • Agentes farmacológicos: • Anestesia peridural y raquídea: • Bloqueo simpático. • Desventajas: falta de correlación entre las dosis empleada y su efecto, la variabilidad del control de la PA según el nivel raquídeo la duración de la acción. • Anestesia peridural es el método más eficaz para reducir la hemorragia durante la cirugía de reemplazo de cadera.

  29. TÉCNICAS PARA PRODUCIR HIPOTENSIÓN DELIBERADA • Anestésicos inhalatorios. • Fármacos opioides: la combinación con anestésicos inhalatorios o propofol ha resultado segura y eficaz para reducir la hemorragia en el campo quirúrgico.

  30. TÉCNICAS PARA PRODUCIR HIPOTENSIÓN DELIBERADA • Nitroprusiato de sodio: • Efecto directo sobre los vasos sanguíneos. • Inicio rápido y duración breve. • Desventajas: taquifilaxia, hipertensión de rebote, disfunción plaquetaria, hipertensión intracraneal y toxicidad por sus metabolitos.

  31. TÉCNICAS PARA PRODUCIR HIPOTENSIÓN DELIBERADA • Trinitrato de glicerol: • Venodilatador. • Disminuye el retorno venoso y el gasto cardíaco. • Puede inducir isquemia coronaria.

  32. TÉCNICAS PARA PRODUCIR HIPOTENSIÓN DELIBERADA • Adenosina: • Vasodilatación directa. • Vida media breve. • Limitaciones: con su costo elevado, la necesidad de asociarla con dipiridamol, y el riesgo de broncoespasmo.

  33. TÉCNICAS PARA PRODUCIR HIPOTENSIÓN DELIBERADA • Alprostadil: Venodilatador y cronotropico negativo. • Antagonistas de los canales de calcio. • Fenoldopam: agonista de receptores de dopamina D1. • Camsilato de trimetafán: inhibidor del SNA.

  34. TÉCNICAS PARA PRODUCIR HIPOTENSIÓN DELIBERADA • Clonidina • Beta bloqueadores: labetalol, esmolol. • IECA

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