Les besoins de FMC : recueil sur le terrain, analyse

1. Les besoins de FMC : recueil sur le terrain, analyse Jean-Pierre Boissel UCBL JP Boissel, AEU FMC, v2.0

2. Plan • Réfléchissons ! • Des méthodes... • Dans la vie réelle d’aujourd’hui • Pour le formateur

3. Une réflexion basée sur des constats • La pédagogie fondée sur les problèmes n’est peut-être pas très efficace • L’autoévaluation est bien plus difficile que prévue • Elle ne traduit pas un besoin de modifications de pratique • Les professionnels ne s’intéressent qu’à ce qu’ils connaissent déjà • Les approches imposées (audits, référentiels, groupes de paires) sont : • Coûteuses • Ne concernent que quelques situations fréquentes qui ne constituent pas le quotidien du médecin Norman GR, Shannon SI, Marrin ML. The need for needs assessment in continuing medical education. BMJ 2004;328:999-1001

4. Une réflexion basée sur des constats (suite) • Les interventions construites à partir de l’évaluation préalables des besoins sont plus efficaces* • …mais la méthodologie des revues systématiques est à revoir : donc prudence ! • D’où l’idée que chacun choisit la méthode et les objectifs… • Ça ne marchera (modification des pratiques et amélioration de la qualité des soins) que si les besoins sont correctement identifiés *Fox RD, Bennett. N L. Continuing medical education: Learning and change: implications for continuing medical education. BMJ 1998;316:466-8

5. Distinguer : • Les besoins d’apprentissage (“learning needs”) • Identifiés au niveau du futur formé (par lui-même) • Correspondent aux obstacles/déterminants • Les besoins éducatifs • Identifiés par un processus externe, de groupe • Correspondent au transfer de connaissances

6. Le défi • Si les médecins ne savent pas identifier avec justesse leurs besoins • Comment peut-on construire une statégie efficace ? • Donc : • Comment identifier ces besoins ? • Quelle est la bonne méthode pour identifier ces besoins ?

7. Remarques initiales (1) • La formation médicale est devenue (depuis peu) un objet de recherche • essais randomisés • méta-analyses • Le transfert des connaissances est aussi un objet de recherche, depuis plus longtemps • théories, modèles • études de cas, observationnelles (facteurs) • essais randomisés • Les deux domaines convergent au moins au niveau du recueil des besoins

8. Remarques initiales (2) • Besoins en • connaissances ou informations ? • formation ou information ? Pas de solution de continuité entre ces champs = une difficulté à résoudre • Pourquoi s’intéresser aux besoins ? • Besoins objectifs éducationnels (rôle du formateur)

9. Pour avancer : y voir clair, donc un peu de théorie • Catégories des besoins (dimension orthogonale à la précédente) • Typologie des connaissances nécessaires à la pratique médicale (= besoins) • Les méthodes : • d’identification • de satisfaction des besoins • ...dépendent du type et de la catégorie

10. Nature des informations Sources Spécifiques du malade Malade Famille du malade Correspondant Equipe de soins Dossier Résultats d’examens Santé publique Direction Générale de la Santé Savoir médical Manuels Périodiques Bases de données Collègues Formations initiale et continue Système de soins (informations Périodiques administratives) Médias grand public Ordre des Médecins Sociétales (éthique, souhaits de la société, Idem législation, politique) Domaines des besoins en information des médecins Selon Gorman & Smith, modifié Boissel, 2000

11. Catégories des besoins en information par les médecins Besoins Description Commentaires Non reconnus Le médecin n’en Identifiés par un déficit en est pas conscient connaissance, des décisions non conformes aux DAS Reconnus (perçus) Le médecin peut Le médecin les mentionne ou les les formuler ; il exprime par des questions peut ou non chercher à les satisfaire Poursuivis Le médecin Le comportement et la technique cherche à les utilisée de recherche sont identifiables satisfaire Satisfaits La recherche a Le succès de la recherche ne signifie abouti pas que l’information trouvée soit pertinente, ni qu’elle réponde à l’attente

12. Nécessité d’une typologie : exemple : les informations nécessaires au maniement des thérapeutiques • Données factuelles à renouvellement rapide (efficacité d’un médicament,...) • Connaissances, données factuelles à renouvellement lent (caractéristiques d’une classe pharmacothérapeutique,...) • Concepts et outils nécessaires au maniement du médicament • 1: généraux (récepteur, RDE, RCE...) • 2: applications pratiques (concept de dose recommandée, clairance...) • Concepts et outils pour la pratique quotidienne • 1: par exemple : recherche clinique • 2: par exemple : le choix des objectifs thérapeutiques • Concepts et outils pour se tenir informer

13. Survol des méthodes d’identification des besoins de formation/information • Méthodes « théoriques » • fondées sur une modélisation de la pratique médicale • besoins reconnus et non reconnus • Méthodes empiriques • besoins reconnus (perçus) • méthodes quantitatives (observationnelles, par questionnement standard) • méthodes qualitatives (entretiens, panel) • besoins non reconnus • méthodes indirectes : enquêtes d’écart, QCM • difficultés : • confusion entre perception et réalité • je ne sais pas que je ne sais pas

14. Champs d’application des méthodes • National ou régional • toutes les méthodes • toutes les méthodes quantitatives, à des degrés divers, requièrent de gros moyens • Local (périmètre d’une association) • appliquer les résultats nationaux, régionaux • panel d’identification des problèmes • journaux

15. Une méthode théorique : exemple d'application à la pharmacologie • Applicable à d’autres situations • Très contraignante en temps • Résultats très généraux, transversaux et durables • Mais non quantitatifs ni hiérarchisés Groupe Objectifs Pédagogiques de l'Association des Enseignants de Pharmacologie des Facultés de Médecine Jean-Pierre Boissel, Elisabeth Autret, Pierre Bechtel, Michel Bourin, Christian Funk-Brentano, Michel Lièvre, Gilles Paintaud, Gérard Pons Boissel JP, Autret E, Bechtel P, Bourin M, Funk-Brentano C, Lièvre M, Paintaud G, Pons G. Méthodologie d'élaboration d'une liste d'objectifs éducationnels : exemple d'application à la pharmacologie. Thérapie 1996

16. Paradigme • Cible de l’enseignement initial en médecine • le généraliste • le prescripteur en général • Objectif éducationnel général de l’enseignement de la pharmacologie: • le bon usage du médicament • Mieux vaut une tête bien faite qu’une tête bien pleine • sélection des connaissances • favoriser les outils • en particulier ceux de mise à jour des connaissances • Continuité de la formation initiale, de la formation continue, de la vie professionnelle

17. Modèle • La prescription d’une thérapeutique nécessite le choix préalable d’un objectif thérapeutique • L’efficacité d’une thérapeutique est une notion quantitative • Le bon usage du médicament nécessite des informations qu’il est, le plus souvent, inutile et/ou impossible de mémoriser • Il existe une typologie des connaissances en médecine, dont les types déterminent le moment de l’apprentissage • Pour chaque contact avec le médicament dans sa pratique, le médecin fait face à des problèmes qu’il résoudra grâce à des opérations dont la conduite requiert des connaissances

18. Typologie des connaissances (1)Eléments de caractérisation • Nature • Concepts et modèles • Techniques et outils • Relevant de la connaissance a priori • Nécessaires à la mise à jour des connaissances • Identifier, obtenir, interpréter les données factuelles (DAS) • Données factuelles (DAS) • Généralité • Connaissances générales ou spécifiques d’un domaine (maladie, classe pharmacothérapeutique, médicament) • Vitesse de renouvellement

19. Typologie des connaissances (2) • Données factuelles à renouvellement rapide (efficacité d’un médicament,...) • Connaissances, données factuelles à renouvellement lent (caractéristiques d’une classe pharmacothérapeutique,...) • Concepts et outils nécessaires au maniement du médicament • 1: généraux (récepteur, RDE, RCE...) • 2: applications pratiques (concept de dose recommandée, clairance...) • Concepts et outils pour se tenir informer • Concepts et outils pour la pratique quotidienne • 1: par exemple : recherche clinique • 2: par exemple : le choix des objectifs thérapeutiques

20. Typologie et développement professionnel • Formation initiale : • Concepts et outils • En particulier outils pour se tenir informer • Formation continue : • Connaissances (données factuelles à renouvellement lent) • Nouveaux concepts • Pratique : • Données factuelles (usage immédiat)

21. Principes de la méthode :quatre étapes • Identification de tous les contacts du médecin avec le médicament dans sa vie professionnelle • Identification des problèmes qui se posent au médecin à l’occasion de ces contacts • Identification des opérations qu’il doit effectuer pour résoudre ces problèmes • Identification des connaissances nécessaires pour mener à bien ces opérations

22. 1ère étape : Contacts • Prescription • Surveillance du traitement • Effets indésirables • Recherche clinique • Assurance de qualité • Information sur les thérapeutiques

23. 2ième étape : ProblèmesExemple : contact «Prescription» • Choix d'un objectif thérapeutique • Prescrire ou ne pas prescrire un médicament • Choix du médicament • Variabilité individuelle de la réponse • Choix de la voie d'administration • Choix de la posologie • Durée du traitement • Information du patient • Ecriture de l'ordonnance

24. 3ième étape : OpérationsExemple : problème «choix d’un objectif thérapeutique» • Identifier le(s) problème(s) thérapeutique(s) • Identifier l'attente du patient • Identifier les objectifs thérapeutiques potentiels • Sélectionner l'objectif prioritaire et les objectifs secondaires • Faire participer le patient

25. 4ième étape : Connaissances • Contact : «prescription» • Problème : «variabilité de la réponse» • Opération : «identification des sources de variabilité cinétique» • Connaissances de niveau 1: • variabilité cinétique liée au patient • variabilité cinétique liée à la pathologie • variabilité cinétique liée aux médicaments concomitants • Connaissances de niveau 2: • âge et pharmacocinétique • grossesse et pharmacocinétique • pharmacogénétique • sexe et pharmacocinétique • environnement et pharmacocinétique • morphotype et pharmacocinétique • chronopharmacologie • Connaissance de niveau 3: • âge et résorption • âge et métabolisme • âge et élimination • âge et fixation aux macromolécules

26. liste des contacts avec la thérapeutique médicamenteuse liste des problèmes à résoudre à chaque contact liste des opérations à effectuer pour résoudre les problèmes arborescence des connaissances nécessairespour mener à bien chaque opération liste des connaissances élémentaires 1) affinage des libellés 2) élimination des redondances 3) champ de la pharmacologie 4) classement par catégorie répartition entre FI, FMC et SIFDI liste des objectifs éducationnels

27. La méthode en pratique • Plusieurs réunions pour établir les concepts et la méthodologie • Puis des séminaires de plusieurs jours pour établir les arborescences des connaissances à partir de la liste des contacts, des problèmes, des opérations • Attribution du type • Répartition entre formation initiale, formation continue, et information • Nettoyage de la base • Informatisation

28. type formation initiale formation continue informations total thérapeutiques A1 230 5 0 235 A2 326 54 0 380 B 65 9 5 79 C 23 14 (37) (74) P1 46 179 0 225 P2 139 4 0 143 I 0 0 (188) (188) total 829 265 230 1324 Répartition des 1324 objectifs éducationnels selon le type de connaissance et le stade de la formation

29. Autres méthodes & analyse Norman GR, Shannon SI, Marrin ML. The need for needs assessment in continuing medical education. BMJ 2004;328:999-1001

30. Exemples de méthodes directes : besoins en informations perçus au cours de la consultation D’après : L’information thérapeutique. Boissel et al. Masson 2000

31. Légendes • int interrogatoire ; que questionnaire ; obs observateur •  : réponses trouvées par le médecin lui-même avec sa documentation ou en interrogeant ses collègues •  le médecin ne cherche pas à y répondre (décision immédiate, ou après une recherche infructueuse) •  après chaque consultation •  le questionnaire portait sur une journée d’activité ; cette enquête concernait uniquement les questions sur les médicaments

32. Autre exemple d’une méthode directe :essai du journal • Essai randomisé de deux méthodes : • Expression des quatre besoins jugés les plus importants lors d’un entretien téléphonique • Enregistrement quotidien des problèmes rencontrés en consultation sur un journal • Critère : la précision de l’expression des besoins par les médecins généralistes • La précision est meilleure dans le groupe journal • Elle est par ailleurs positivement corrélée avec : • L’âge < 40 ans • L’appartenance à une association de FMC • La pratique en ville Pérol D, Boissel JP, Broussolle C, Cêtre JC, Stagnara J, Chauvin F. A simple tool to evoke physicians’ real training needs. Acad Med 2002;77:407-10

33. Méthodes indirectesExemple : une enquête chez 136 généralistes français • Par téléphone • Connaissances sur des essais cliniques qui ont un rapport avec leur pratique • Essais : • Propranolol chez des patients après IDM (BHAT) • Traitement de maintenance par cimétidine dans l’ulcère GI (GI) • Pentoxyfylline dans la claudication intermittente (CI) • Dépistage du cancer du sein par mammograhie (mammo) • Durée du traitement anticoagulant après TVP (AO/TVP) • Clofibrate en prévention primaire (OMS) Cialdella P, Figon G, Haugh MC, Boissel JP. Prescription intentions in relation to therapeutic information: a study of 117 French general practitioners. Soc Sci Med 1991; 33: 1263-1274

34. Degré de connaissance de l’essai Essai inconnu Entendu parlé Au courant des résultats 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% AO/ TVP mammo BHAT GI CI OMS

35. 100% 90% 61% 59% 13% 22% 51% 10% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Connaissance chez ceux qui prescrivaient le traitement Essai inconnu Entendu parlé ou au courant 0% BHAT GI CI OMS mammo AO/TVP

36. Leçons  besoins • Discordance entre DAS sur l’efficacité et pratique • Méconnaissance des sources primaires d’information • Besoins généraux  politique nationale de formation

37. 80 MG Cardiologues 70 60 50 40 30 20 10 0 L’aspirine réduit la mortalité de l’IDM Les bêta-bloquants réduisent la mortalité après IDM Le diltiazem accroît la mortalité chez les IDM sans Q avec insuffisance cardiaque Autre exemple de méthode indirecteUne enquête auprès de 1161 médecins américains% des réponses correctes Ayanian JZ, NEJM 1994

38. Évaluer la pertinence d’un besoin • Aucune de règle… • Car il n ’existe pas de définition standard de la pertinence d’un besoin • Pertinence par rapport à quoi ? • Santé publique (fréquence, gravité ; mais maladies rares) ? • Problèmes quotidiens ? • Problèmes rares mais mal pris en charge ? • Suggestions des points à prendre en compte : • fréquence, gravité du problème • prise en charge posant problème (enquête de pratique) • motivation de la cible de la formation

39. Résumé • Attention : besoins réels et besoins exprimés • Politique de santé • Recueil sur le terrain : • Questionnaires sur les besoins • Enquêtes sur les connaissances • Enquêtes sur les pratiques / audit • Mesure d’écarts entre pratiques et référentiel • Analyse : • Quantitative (statistique) • Qualitative

40. La médecine factuelle en pratique 1ère étape : transformer le problème posé par le patient en questions bien formulées, ce qui identifie le besoin en information 2ème étape : rechercher la « meilleure » information, c’est à dire les « faits » ou informations empiriques, permettant de répondre à la question 3ème étape : évaluer d ’une manière critique cette information 4ème étape : intégrer cette information dans le jugement « clinique » et les données du patient Source : cours DCEM2, module 1, JP Boissel