ATENCIÓN TEMPRANA A LA PSICOSIS

1. Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM ATENCIÓN TEMPRANA A LA PSICOSIS Mª Fe Bravo Ortiz

2. Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM TEMAS A TRATAR • Introducción a la atención temprana en el contexto de la evolución de la esquizofrenia y de la atención integral a la psicosis. • Definición de pródromos. Estados mentales de alto riesgo. Primeros episodios. DUP. DUI. • Correlatos neurobiológicos. Endofenotipos. Factores de riesgo. • Instrumentos de evaluación. Programas para mejorar la detección. Componentes de los programas de atención temprana. Descripción de los distintos modelos. • Consenso AEN sobre ATP.

3. CONTEXTO • Investigación: • Sobre evolución de la enfermedad • Sobre factores de vulnerabilidad (genéticos, neurodesarrollo, …) y factores de riesgo (tóxicos, estrés psicosocial,…) • Respuesta asistencial insuficiente • Retraso y dificultad en el enganche • Sistemas fragmentados (adolescentes / adultos, salud mental / drogas, rehabilitación / cronicidad • Avances en el tratamiento de las psicosis • Nuevo paradigma orientado a la recuperación • Moratoria, conciencia, preparación, reconstrucción y crecimiento

4. Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM ¿QUÉ SABEMOS DE LA EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ESQUIZOFRENIA?

5. Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM ESTUDIOS SOBRE LA EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO DE LA ESQUIZOFENIA • Estudios europeos • (M. Bleuler, 1972; Ciompi y Muller, 1976; Huber, Gross y Schuttler, 1976) • Estudios americanos • (Massachusetts Mental Health Center, Vaillant 1964, 1978; Phipps Clinic, Stephens y cols, 163, 1978; Iowa 500, Tsuang y cols, 1979; Alberta 1 y 2, Bland y Orn, 1976, 1978; New York City Oupatient Clinic, Engelhardt y cols 1982; Chestnut Lodge Study, McGlashan y cols, 1984; Vermont State Hospital, Harding y cols, 1987; Washington I.P.S.S., Carpenter y cols, 1987) • Estudios de la O.M.S.: • International Pilot Study of Schizophrenia (I.P.S.S.), Determinats of Outcome of Severe Mental Disorders (D.O.S.M.D.) • Otros estudios de primeros episodios: • Scottish F.E.S.S., MCreadie, 1992; Nordwick Park S., Johnstone, 1994; Vazquez-Barquero, 2001; (Nam, 1992)

6. Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS EUROPEOS

7. Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM ESTUDIOS EUROPEOS DE EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO DE LA ESQUIZOFRENIA.ALGUNAS CONCLUSIONES • Gran variabilidad en cuanto al curso del trastorno, en función del tipo de comienzo, curso medio y estado final. • En cuanto al estado final las proporciones encontradas son: • Remisión completa 25% • Alteración leve 30% • Alteración moderada 25% • Alteración severa 20% • El estado de defecto no varía considerablemente a partir de los 5 años de evolución • El tratamiento administrado en las primeras manifestaciones puede mejorar el pronóstico

8. Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM ESTUDIOS AMERICANOS DE EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO.ALGUNAS CONCLUSIONES • Se deben utilizar medidas evolutivas multidimensionales, que incluyan tanto la sintomatología como el funcionamiento social. • La enfermedad esquizofrénica es una enfermedad crónica e incapacitante, pero no progresa a lo largo del tiempo. Se produce un estancamiento o meseta alrededor de los cinco años. Posteriormente se produce un reajuste con posibles mejorías dependiendo los tratamientos recibidos. • La evolución es heterogénea, y esta heterogeneidad tiene que ver más con variables socioculturales que con variables clínicas

9. Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM ESTUDIOS AMERICANOS DE EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO: FACTORES PRONÓSTICOS • Sexo • Historia familiar • Funcionamiento premórbido • Tipo de comienzo • Psicopatología • Curso antes del estudio

10. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS SOBRE ESQUIZOFRENIA DE LA OMS

11. ESTUDIO PILOTO INTERNACIONAL SOBRE ESQUIZOFRENIA DE LA OMS (I.P.S.S.) • El síndrome de la esquizofrenia es universal • Las tasas de incidencia son similares en diferentes culturas • Las tasas de incidencia por edades varían según el sexo • Dos grandes subtipos en cuanto a la evolución: E. de comienzo agudo y E. de comienzo insidioso. • La cultura y el ambiente social tienen un efecto en el curso y la evolución de la esquizofrenia

12. Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS RECAIDAS • La emoción expresada familiar. • Los acontecimientos vitales. • El funcionamiento social previo y el actual. • Las redes de soporte social. • El abuso de sustancias. • Los tratamientos: • Psicofarmacológicos. • Psicosociales.

13. Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM CONCLUSIONES SOBRE LA EVOLUCIÓN • La esquizofrenia es un trastorno con un curso heterogéneo con una evolución crónica con unas tasas de recuperación completa de un 20 % • Los procesos de deterioro suelen ocurrir sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad • Alrededor de un 40 % experimenta mejoría después de los 5 años y el resto tiende a estabilizarse • Los síntomas afectivos parecen predecir una evolución más favorable • Los síntomas negativos están asociados a una evolución pobre • La presencia de un largo proceso sin tratar se relaciona de manera significativa con una peor evolución

14. Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM PERIODO CRITICO • Periodo Crítico: 5 primeros años • DUP: Duration of Untreated Psychosis • DUI: Duration of Untreated Illness • recuperación más lenta e incompleta y • mayor presencia de comorbilidad (sobre todo depresión, intentos de suicidio, y abuso de tóxicos), • peor funcionamiento social, familiar y laboral. • posible efecto neurotóxico ¿?

15. DESARROLLO DEL CURSO INICIAL DE LA PSICOSIS DURACIÓN DE ENFERMEDAD SIN TRATAR (DUI) DURACIÓN PSICOSIS SIN TRATAR (DUP) DURACIÓN EPISODIO PSICOTICO

16. CARACTERISTICAS DEL CURSO INICIAL DE LA PSICOSIS • ¾ de los pacientes muestran una fase prodrómica crónica superior a cinco años y una fase de psicosis superior a 1 año • Los primeros signos de enfermedad son negativos y depresivos • La mitad de los pacientes desarrollan su incapacidad social de 2 a 4 años antes de la primera admisión • Las consecuencias sociales dependen del nivel de desarrollo social inicial • El inicio temprano supone estancamiento Häfner y cols. 1999

17. LA HIPÓTESIS DEL PERIODO CRÍTICO • El inicio de la psicosis proporciona el mejor momento para la prevención secundaria limitando o impidiendo la comorbilidad y discapacidad asociada • En el periodo crítico se presencia la ontogenia de importantes variables predictivas: • El modelo de respuesta individual a la psicosis • Componentes de la emoción expresada (sobreimplicación y criticismo) • El desfase entre funcionamiento clínico y social se produce en estos momentos • Para mejorar el curso de la psicosis la intervención temprana debe mantenerse al menos durante 3 años y abarcar tres grandes áreas: • Síntomas, funcionamiento psicosocial y funcionamiento psicológico Birchwood. 2000

18. ASOCIACIÓN ENTRE DUP Y RESULTADOS Marshall et al.2005

19. Ansiedad social Ideas casi psicóticas Depresión Deficits motores y sociales Disregulación dopamnergica PSICOSIS DESARROLLO DE LA CASCADA HACIA LA ESQUIZOFRENIA (R. Murray) Adversidad social crónica Abuso de drogas: p. ej. cannabis Acontecimientos obstétricos Factores genéticos: Neuroregulina, Disbindina, DISC1 Polimorfismo genético en neurotrasmisores: p. ej. COMT 0 10 15 20

20. AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS • Utilización de nuevas técnicas de tratamiento (antipsicóticos atípicos, psicoeducación e intervención familiar, técnicas de rehabilitación psicosocial y rehabilitación cognitiva, tratamiento cognitivo conductual de la psicosis y de los los síntomas psicóticos alucinatorios y delirantes persistentes • Organización de sistemas de cuidados comunitarios coordinados y que garanticen la continuidad de cuidados (“Case Management”, “Tratamiento Asertivo Comunitario (PACT), “Care Programme Approach” (CPA), Programas de Continuidad de Cuidados (PCC), Planes de Servicios Individualizados (PSI). • Intervenciones en las fases iniciales de la psicosis

21. Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM INTEVENCIONES PSICOSOCIALES RESPALDADAS POR LA EVIDENCIA CIENTÍFICA (EJ. CASO DE LA ESQUIZOFRENIA) RECOGIDAS EN GPC (NICE, APA, AATRM, SIGN,..) • Terapias individuales: • Terapia cognitivo conductual para síntomas positivos y negativos persistentes (A) • Terapia cognitivo conductual y motivacional para el manejo de la adherencia (C) • Terapia de remediación cognitiva (B) • Psicoterapia de apoyo centrada en la realidad (C) • Terapia Personal (B) • Intervenciones familiares: • Intervenciones familiares individuales y multifamiliares (A) • Intervenciones psicoeducativas (B) • Intervenciones grupales: • Entrenamiento en habilidades sociales (A) • Intervenciones psicoeducativas (B)

22. Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM INTERVENCIONES A NIVEL DE LA ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS Y DE LA PROVISIÓN DE CUIDADOS EN GPC • Tratamiento Asertivo Comunitario (A) para grupos especiales de pacientes • “Case Management” Clínico (B) • Hospitalización de Día para enfermos agudos (A) • Rehabilitación vocacional (C) • Empleo con apoyo (B) • Centros de Crisis y Tratamiento Domiciliario (B) • Intervenciones Tempranas (A)

23. INTERVENCIÓN TEMPRANA • Intervención en los pródromos • Detección precoz de los primeros episodios • Valoración y tratamiento intensivo de los primeros episodios: • Acceso y enganche • Evaluación • Tratamiento agudo • Fase de recuperación

24. ALGUNOS PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN PRECOZ • EPPIC (Early Psychosis Prevention and Intervention Centre), McGorry y Edwards. Melbourne • TIPS (Early Treatment and Identification of Psychosis), Larsen y cols. Noruega y Dinamarca • OPUS Study, Petersen y cols. Dinamarca • EIS (Early Intervention Service) e IRIS (Iniciative to Reduce the Impact of Schizophrenia), Birchwood y cols. Birmingan • EPP (Early Psychosis Program), Addington y cols. Calgary • PEPP (Prevention and Early Itervention Program for Psychosis), Malla y cols. London, Ontario • LEO (Lambeth Early Onset Team), Craig y Garety. Londres • PAFIPC (Programa Asistencial para Fases Iniciales de Psicosis de Cantabria) de JL Vazquez-Barquero, dentro del Estudio EPOS (European Prediction of Psychosis Study) • P3 (Programa de Prevención de la Psicosis), Vallina y Lemos, Torrelavega, Cantabria • Programa de Intervención en Psicosis Incipientes, San Emeterio y cols. Barcelona (en fase de proyecto) • Programma 2000. Cocchi y Meneghelli. Milan

25. CARACTERISTICAS GENERALES DE ESTOS PROGRAMAS (1) • Programas específicos de Tratamiento Asertivo Comunitario dirigidos a esta población. Muchas veces como equipos o centros diferenciados • Tienen un componente dirigido a incrementar la detección: • En medios de comunicación en general • En contextos de personas jóvenes • En atención primaria • En servicios sociales y educativos • Tiende a realizarse en contextos no estigmatizantes • La intervención directa se centra • En los pródromos • En primeros episodios

26. COMPONENTES TERAPEUTICOS • Tratamiento Psicofarmacológico con Antipsicóticos Atípicos • Psicoterapia individual • Cognitivo conductual • Orientación dinámica • Intervención familiar • Terapia Grupal • Rehabilitación psicosocial y laboral • Rehabilitación cognitiva • Intervenciones sobre el abuso de sustancias

27. REVISIONES (1) • Revision Cochrane (. Marshall M, Lockwood A: Early Intervention for psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD004718 ) • Revisión sistemática AJP (Penn DL, Waldheter EJ, Perkins DO, Mueser KT, Lieberman JA: Psychosocial treatment for first-episode psychosis: a research update. Am J Psychiatry 2005; 162(12):2220-2232) • Bertolote J, McGorry P: Early intervention and recovery for young people with early psychosis: consensus statement. Br J Psychiatry Suppl 2005; 48s116-s119

28. REVISIONES (2) • Las intervenciones psicosociales pueden ser beneficiosas en algunas áreas, pero faltan más estudios controlados aleatorizados que evalúen la efectividad de los distintos componentes, y de la utilización de equipos específicos frente a programas o a su inclusión en equipos de salud mental comunitarios. • La utilización de antipsicóticos atípicos en los pródromos requiere más investigación. La utilización lo más tempranamente posible en los primeros episodios está claramente establecida • Diferentes guías de práctica clínica lo recomiendan con distintos niveles de evidencia y se está implantando de forma generalizada en algunos países (Australia, USA, Canada, Países Nórdicos y Reino Unido)

29. Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM ¿QUÉ SABEMOS DE LA CLINICA DE LAS PRIMEAS FASES DE LAS PSICOSIS

30. LOS SIGNOS MAS FRECUENTES Y MAS TEMPRANOS DE ESQUIZOFRENIA • Inquietud, agitación • Depresión, sentimientos de culpa • Ansiedad • Dificultades con el pensamiento y la concentración • Preocupación • Falta de autoconfianza • Falta de energía, lentitud • Pobre desempeño laboral / académico • Aislamiento social, desconfianza • Aislamiento social, comunicación Häfner et al. 1999

31. PRÓDROMOS O ESTADOS MENTALES DE ALTO RIESGO (EMAR)

32. GRUPOS DE ULTRA ALTO RIESGO DE TRANSICIÓN A LA PSICOSIS Yung y cols. 2005

33. DIRECTRICES CLÍNICAS PARA EL PERIODO PRESICÓTICO Se debe considerar cuidadosamente la posibilidad de un trastorno psicótico en una persona joven si: • Se está volviendo mas aislado socialmente • Empeora su funcionamiento laboral o escolar de manera sostenida • Si se está volviendo mas angustiado o agitado aunque no sea capaz de explicar por qué • Si cumple los requisitos para uno de los distintos estados mentales de alto riesgo IEPA. 2002

34. MODELO CLÍNICO EVOLUTIVO PRODRÓMICO CLÍNICO ALTO RIESGO CLÍNICO ALTO RIESGO + TIPO PSICOSIS SÍNTOMAS NO DETECTABLES SÍNTOMAS DESORGANIZADOS Y NEGATIVOS ATENUADOS SÍNTOMAS POSITIVOS ATENUADOS PSICOSIS TIPO ESQUIZOFRENIA Al menos un síntoma negativo de la SOPS entre 3 y 5. No síntomas positivos en la SOPS por encima de 2 Al menos un síntoma positivo de la SOPS entre 3 y 5, independientemente de las puntuaciones en los síntomas negativos Algún síntoma positivo SOPS 6. La entrevista confirma no cumplir criterios A, B, o C de esquizofrenia ESQUIZOFRENIA Lencz et al. 2003

35. Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM INSTRUMENTOS DE EVALUACION DE LAS FASES PRODROMICAS

36. ENTREVISTA ESTRUCTURADA PARA SINDROMES PRODRÓMICOS : SIPS • SOPS. Escala de Síntomas Prodrómicos • DSM. Trastorno Esquizotípico de la Personalidad • FH. Historia Familiar • GAF. Evaluación Global de Funcionamiento

37. ESCALA DE SÍNTOMAS RODRÓMICOS: SOPS SINTOMAS POSITIVOS: Contenido inusual del pensamiento / ideas delirantes Suspicacia / ideas persecutorias Grandiosidad Anomalías perceptivas / Alucinaciones Comunicación desorganizada SINTOMAS NEGATIVOS: Anhedonia social o Aislamiento Abulia (apatía) Expresión de emociones disminuida Experiencia de emociones y del yo disminuida Pensamiento empobrecido Deterioro del funcionamiento de roles S. DESORGANIZADOS: Apariencia y comportamiento raro Pensamiento extraño Problemas de atención y concentración Higiene personal / Habilidades sociales SINTOMAS GENERALES: Alteraciones del sueño Humor disfórico Alteraciones motoras Tolerancia disminuida al estrés normal

38. ENTREVISTA ESTRUCTURADA PARA SINDROMES PRODRÓMICOS : SIPS • CRITERIOS DE SÍNDROMES PRODRÓMICOS (COPS) • Síndrome prodrómico positivo atenuado (APSS) • Síndrome prodrómico breve intermitente (BIPSS) • Síndrome prodrómico con riesgo genético y disfunción global (GD) • PRESENCIA DE SÍNDROME PSICÓTICO (POPS)

39. SÍNDROME PRODRÓMICO POSITIVO ATENUADO (APSS) • Puntuación entre 3 y 5 en uno o mas de los síntomas positivos de la escala SOPS (P1-P5) • Los síntomas han empezado en el año pasado o han empeorado su intensidad en cualquiera de las escalas respecto a hace un año • Aparece al menos una vez a la semana en el mes pasado

41. SÍNDROME PRODRÓMICO CON RIESGO GENÉTICO Y DISFUNCIÓN GLOBAL (GD) • El paciente tiene un pariente de primer rango con algún trastorno psicótico (afectivo o no afectivo) y / o • El paciente cumple los criterios del DSM de trastorno esquizotípico de la personalidad y • Deterioro funcional con reducción en la GAF de un 30% durante el último mes en comparación con el último año

42. SÍNDROME PRODRÓMICO BREVE INTERMITENTE (BIPSS) • Síntomas psicóticos positivos (puntuación 6 en la SOPS) si no implican desorganización o peligro o no duran al menos una hora al día, cuatro días a la semana durante un mes. • Los síntomas no han estado nunca presentes con esa frecuencia, han empezado en los últimos tres meses y están presentes al menos varios minutos al día y una vez al mes

43. DEFINICION DEL SÍNDROME PSICOTICO Se requieren criterios A y B (A) Síntomas positivos en un nivel de intensidad psicótico (6) • Contenido del pensamiento inusual, suspicacia/persecución o grandiosidad con ideas delirantes • Percepción anormal con alucinaciones • Lenguaje inenteligible (B) Cualquier criterio A con una frecuencia o duración y urgencia suficiente • Al menos un síntoma A ha estado presente una hora al día y cuatro días a la semana durante un mes • El síntoma indica desorganización o peligro

44. Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM ESTRATEGIAS DE ATENCION

45. INTERVENCIÓN TEMPRANA • Intervención en los pródromos • Detección precoz de los primeros episodios • Valoración y tratamiento intensivo de los primeros episodios: • Acceso y enganche • Evaluación • Tratamiento agudo • Fase de recuperación

46. ALGUNOS PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN PRECOZ • EPPIC (Early Psychosis Prevention and Intervention Centre), McGorry y Edwards. Melbourne • TIPS (Early Treatment and Identification of Psychosis), Larsen y cols. Noruega y Dinamarca • OPUS Study, Petersen y cols. Dinamarca • EIS (Early Intervention Service) e IRIS (Iniciative to Reduce the Impact of Schizophrenia), Birchwood y cols. Birmingan • EPP (Early Psychosis Program), Addington y cols. Calgary • PEPP (Prevention and Early Itervention Program for Psychosis), Malla y cols. London, Ontario • LEO (Lambeth Early Onset Team), Craig y Garety. Londres • PAFIPC (Programa Asistencial para Fases Iniciales de Psicosis de Cantabria) de JL Vazquez-Barquero, dentro del Estudio EPOS (European Prediction of Psychosis Study) • P3 (Programa de Prevención de la Psicosis), Vallina y Lemos, Torrelavega, Cantabria • Programa de Intervención en Psicosis Incipientes, San Emeterio y cols. Barcelona (en fase de proyecto) • Programma 2000. Cocchi y Meneghelli. Milan

47. CARACTERISTICAS GENERALES DE ESTOS PROGRAMAS (1) • Programas específicos de Tratamiento Asertivo Comunitario dirigidos a esta población. Muchas veces como equipos o centros diferenciados • Tienen un componente dirigido a incrementar la detección: • En medios de comunicación en general • En contextos de personas jóvenes • En atención primaria • En servicios sociales y educativos • Tiende a realizarse en contextos no estigmatizantes • La intervención directa se centra • En los pródromos • En primeros episodios

48. COMPONENTES TERAPEUTICOS • Tratamiento Psicofarmacológico con Antipsicóticos Atípicos • Psicoterapia individual • Cognitivo conductual • Orientación dinámica • Intervención familiar • Terapia Grupal • Rehabilitación psicosocial y laboral • Rehabilitación cognitiva • Intervenciones sobre el abuso de sustancias

49. ESTRATEGIAS PARA LA ASISTENCIA TEMPRANA • IDENTIFICAR PERSONAS CON ALTO RIESGO Y MINIMIZAR LOS CASOS DE FALSOS POSITIVOS • Factores de alto riesgo + Estado mental de alto riesgo • SERVICIO CLÍNICO • Sistema de manejo de casos • Supervisión permanente • Tratamientos psicosociales • Uso ocasional de medicación para: • Riesgo de suicidio • Síntomas psicóticos subumbral (5 en SIPS) • Rápido empeoramiento de síntomas • Rápido empeoramiento de funcionamiento • DESARROLLO COMUNITARIO • Contactos con otras organizaciones para minimizar obstáculos en las vías a cuidados • Educación sobre estados mentales de alto riesgo

50. IDENTIFICACIÓN DE INDIVIDUOS DE ALTO RIESGO Y REDUCCIÓN DE FALSOS POSITIVOS • Edad de 16 a 30 años • No haber tenido episodio psicótico previo de más de una semana • No tener clara etiología orgánica • Pertenecer a uno de los siguientes grupos: • Grupo riesgo genético • Tener un familiar de primer o segundo grado con historia de trastorno psicótico o presentar él esquizotipia y presentar marcado deterioro en GAF • Grupo de síntomas psicóticos atenuados (EMAR) • Grupo de síntomas psicóticos breves, limitados o intermitentes • La duración debe ser inferior a una semana • Deben resolverse espontáneamente