F-Hb och markörer vid anemidiagnostik

1. F-Hb och markörer vid anemidiagnostik Kim Ekblom 2013-06-04

2. F-Hb • Detektera blödning i nedre GI-kanalen • Guajakmetod vs. immunologisk metod • I Kronoberg immunologisk metod • Specifik för humant hemoglobin • Påverkas inte av födointag • Känslig • Ej för att påvisa övre GI-blödningar

3. F-Hb • 3 prover, tagna vid olika avföringstillfällen • Olika känslighet för olika metoder • Optimal känslighet okänd • Friska individer förlorar 0,5-1,5 mL blod / dygn

4. När blir F-Hb positivt? Källa: NOKLUS 2008

5. S-Järn • Avspeglar relationen mellan hastigheterna för nedbrytning och syntes av röda blodkroppar • Låga nivåer (<10 µmol/L) vid järnbrist • Sjunker även vid inflammation • Påverkas av födointag

6. S-Järn • Dygnsvariation • Intraindividuell variation högre än dygnsvariation  Provtagningstidpunkt på dygnet har mindre betydelse Am J ClinPathol. 2002;117:802-808

7. S-TIBC • Transportform för järn, varje apotransferrinmolekyl kan binda 2 järnjoner • Kan mätas på två sätt • Mätta transferrin med järnsalt, reducera överblivet järn till Fe2+ och analysera detta • Analysera transferrin och omberäkna till TIBC • I Kronoberg analyseras S-Transferrin som omberäknas till S-TIBC

8. S-TIBC • Inflammation • Transferrinvarianter (icke-europeiska populationer) kan ge felaktiga värden vid mätning av transferrin

9. S-Transferrinmättnad • Andelen transferrin som transporterar järn • Låg transferrinmättnad vid järnbrist • Kvinna >0,5 eller man >0,6: Misstänk hereditär hemokromatos → HFE-genotypning

10. S-Ferritin • Apoferritin,450 kDa intracellulärt protein • Finns i alla kroppens celler • Varje molekyl kan omsluta 4000 järnatomer • Kroppens lagringsform för järn • Värden <10 µg/L talar alltid för järnbrist • Akutfasreaktant

11. S-Ferritin • Inflammation • Hjärtinfarkt • Pneumoni m.m. • Malignitet • Myeloiska leukemier   • Mb Hodkin  • Neuroblastom  • Sjukdomar med engagemang i ferritinrika cellsystem • Gallvägsobstruktion • Levercancer

12. S-Ferritin • Trauma • Förhöjning kan kvarstå i veckor • Alkoholbruk • Olika referensintervall beroende på laboratorium • Metodberoende • Kalibratorberoende

13. (B)Rtc-MCH • Fås ”på köpet” vid beställning av B-Retikulocyter • Järnbrist hos vuxna ≤29 pg, värde ≤27 pg god indikator på järnbrist hos barn utan anemi (Hb ≥110 g/L) • Lågt vid thalassemi och hemoglobinopatier som har mikrocytär anemi. • Kan vara förhöjt hos järnbristpatient med högt MCV (megaloblaster)

14. (B)Rtc-MCH • Viktigt att bedöma (B)Rtc-MCH i jämförelse med erytrocyternas fysiologi, inklusive blodtransfusioner, järnbehandling, EPO-behandling, B12/Folat-brist och Hb-värde • Vid järnbristanemi: Ökar inom 48 h efter järnbehandling och når högsta nivån efter 96 h, som kvarstår i åtminstone 2 veckor.

15. S-Löslig transferinreceptor (sTfR) • Cellulärt järnupptag sker genom att järnmättattransferrin binds till transferrinreceptor på cellytan; komplexet endocyteras • Transferrinreceptorer frisätts kontinuerligt •  vid järnbrist,  vid sekundäranemi

16. P-Löslig transferrinreceptor (sTfR) • Mindre känsligt för inflammation • Generell markör för erytropoes • EPO-behandling • Ålder • Graviditet • Malaria • Andra hemolytiska tillstånd

17. P-Löslig transferrinreceptor (sTfR) • Eventuellt är kvoten P-sTfr/S-Ferritin ett bättre mått • sTfR är dåligt standardiserad och nivåerna varierar mellan metoder och laboratorier

18. S-Hepcidin-25 • Hämmar frisättning av järn från tarmepielceller och från järndepåer • Hepcidinsyntes ökar vid högt S-Fe och inflammation • Järnbristanemi: Hepcidin  • Sekundär anemi: Hepcidin

19. Järnstatus vid anemi

20. S-Kobalamin (vitamin B12) • Nödvändigt för alla djur och många mikroorganismer • Funktionellt vitamin B12 finns enbart i animalisk föda • Avspeglar dåligt den intracellulära nivån

21. S-Kobalamin (vitamin B12) • Brist kan föreligga vid låga, normala och höga värden (>300 pmol/L ”säker nivå”) • Inaktiva B12-analoger finns i vissa växter • Intag av t. ex. algpreparat kan förvärra brist • S-Homocystein och S-MMA bättre bristmarkörer

22. S-Folat • Utan folater kan inte vitamin B12tas upp i cellerna normalt • Låga folatnivåer vid • Malnutrition • Ökad omsättning/förlust • Graviditet, hemolytisk anemi, m.m • Antiepileptika

23. S-Folat • Hemolys kan ge ökad nivå p g a läckage av folat från erytrocyter. • Analys kontraindicierad på patienter som behandlas med vissa läkemedel, t ex metotrexat eller leukovorin (folinsyra), på grund av korsreaktionen från folatbindande protein med dessa substanser.

24. S-Folat • Långvarig fasta kan ge förhöjda värden. • Fastekravet kommer att tas bort • Sänkt S-Folat indikerar folatbrist(ref. 5-30 nmol/L) • Homozygoter för MTHFR 677 C→T behöver minst 15 nmol/L för normal funktion • 8% av befolkningen!

25. S-Homocystein • Referensintervall <15 µmol/L • Gravida <10 µmol/L • Stiger vid både kobalaminbrist och folatbrist • Riskmarkör för hjärt-kärlsjukdom samt stroke

26. S-Homocystein • Om provet får stå utan att centrifugeras kan nivån stiga p g a produktion av homocystein från erytrocyter, ca 1 µmol/L per timme • Lätt förhöjning (2 ggr övre referensintervallet) kan ses vid sänkt njurfunktion • Sällsynta bristtillstånd (vit B2, vit B6) samt sällsynta metabola rubbningar kan också höja

27. S-Metylmalonsyra (MMA) • Hög sensitivitet och specificitet för kobalaminbrist • Lätt förhöjning (2 ggr övre referensintervallet) kan ses vid sänkt njurfunktion

28. S-Metylmalonsyra (MMA) • Enstaka fall då inte går ner trots aggressiv behandling med vitamin B12 • Benign MMA-aciduri • Bakteriell överväxt av tunntarm med produktion av propionsyra (förstadium till MMA)

29. Provbehandling • Behandling med vitamin B12 och Folat (en åt gången) • Förslagsvis, börja med B12 • Om folatbrist, stiger homocystein efter 2-3 v • Nytt prov kan tas efter en vecka, full effekt på homocysteinnivån något senare

30. Sammanfattning • Immunologiskt F-Hb specifikt för mänskligt Hb • S-Järn, S-TIBC, S-Ferritin samt P-Hepcidin-25 påverkas av inflammation, sTfRej nämnvärt • S-Homocystein är förstahandsprov vid diagnostik av kobalamin- och/eller folatbrist • S-Homocysteinoch S-MMA är bättre bristmarkörer än S-Kobalamin och S-Folat