Virová gastroenteritida – alimentární nákaza?

1. Virová gastroenteritida – alimentární nákaza? 9. konference HASAP GASTRO Consulting „Standardy v rámci stravovacích služeb EU a CZ“ Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie FN Motol MUDr.Helena Bálková

2. Pátek ráno • Hlášení prvních nemocných • Noční nevolnost, zvracení, průjem • Pracovní neschopnost • U někoho první příznaky již ve čtvrtek kolem 14té hodiny • Ze dvou klinických pracovišť, 40 osob

3. Čtvrteční oběd v závodní jídelně – losos a bramborová kaše

4. Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie • Oznámit OOVZ • Aktivně vyhledat další nemocné z řad zaměstnanců • Oznámit vedoucímu stravovacího provozu • Domluvit mikrobiologické odběry personálu stravovacího odboru - závodní lékař, mikrobiologie – výtěry z konečníku, stolice na virologii

5. Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie • Spolupráce při epidemiologickém šetření OOVZ • Distribuce dotazníků • Zajištění jídelníčků • Další aktivní vyhledávání postižených

6. OOVZ • Protiepidemické oddělení a oddělení hygieny výživy • Hygienici výživy - šetření ve stravovacím provozu • Epidemiologové – dotazník přítomným nemocným a zpracovávání známých dat • První příznaky kdy • Obědy nejméně tři dny zpět • Pokrmy mimo závodní jídelnu

7. Stravovací provoz • Pacientská kuchyně • Zatím není mezi nemocnými žádný pacient • Kuchyně pro zaměstnance • Vedoucí nemá hlášeno žádné epidemiologicky rizikové onemocnění u personálu kuchyně • Kuchaři ve směně pracují do 15.00 • V době organizování odběrů ještě dovářejí obědy, pak budou vydávat • Závodní lékař pracuje do 14.00 • Logistika vyšetření

8. Povinnost osob pracujících ve veřejném stravování • Zdravotní způsobilost • Znalosti nutné k ochraně veřejného zdraví • Předpoklady a podmínky pro výkon činností, povinnosti osob, provozovatele • Aktuální legislativa • Správná výrobní a hygienická praxe • HACCP • Nebezpečí vzniku onemocnění z potravin

9. Povinnost zaměstnance • Zdravotní průkaz • Při vzniku onemocnění (nebo podezření na něj) průjmového, hnisavého nebo horečnatého charakteru – vyšetření u lékaře • Lékaři hlásit charakter zaměstnání! • Zaměstnavateli hlásit onemocnění! • I v případě onemocnění rodinných příslušníků

10. Povinnost provozovatele • Dodržuje podmínky právních předpisů, které se týkají potravin a ochrany veřejného zdraví • Odpovídá za dodržování takových technologií a pracovních postupů, které zajistí zdravotní nezávadnost pokrmů • Stanovení kritických bodů • Stav provozovny

11. Hygienicko-epidemiologický režim v kuchyni • HACCP nastaven • Kritické body sledovány • Provozní hygienik stravovacího odboru • Zdravotní průkazy, preventivní prohlídky • Hygienici výživy neshledávají závady

12. 2500 obědů denně • Každý kuchař vaří jiné jídlo • Každé jídlo vydává jiný kuchař • Teplotní řetězec dodržován • Jídlo v gastronádobách a konvektomatech • Hygienik stravovacího provozu měří teplotu namátkou u výdeje • Talíře v zásobnících pro udržení teploty

13. Čtvrteční oběd • Zabijačkový guláš – 300 porcí • Hovězí na divoko se špenátem – 705 porcí • Losos s brkaší – 770 porcí • Rýžový nákyp s ovocem – 206 porcí • Medajlonky z vepřové panenky – 242 porcí • Grilovaná vepřová pečeně – 182 porcí • Pečený losos s holandskou omáčkou – 147 porcí • Rybí polévka a hovězí vývar • 12 druhů salátů • Studený talíř nebo plněné bagety • Moučníky • Mražená jídla

14. Pátek odpoledne • Do 14.00 hodin hlášeno 162 osob s obtížemi GIT • Obědy v závodní jídelně různé • Vzhledem k různé době vypuknutí prvních příznaků sledováno i středeční menu • (1332 porcí smaženého sýra s domácí tatarskou omáčkou, 584 porcí přírodního vepřového řízku s rajčaty a sýrem, 330 porcí hovězího Stroganov, krůtí nudličky ve smetanové omáčce – 182 porcí)

15. Budeme muset informovat všechny zaměstnance !? Vedení nemocnice a klinik odjíždí na výjezdní zasedání, nemůže se tam onemocnění rozšířit? Co zaměstnanci ostatních provozů? Co personál, který v pátek v práci být neměl? Víkend

16. Pondělí Oznámení zaměstnancům a reakce • V pátek 5.4.2013 byl na Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie hlášen výskyt obtíží charakteru akutní gastroenteritidy u cca 40 zaměstnanců. Postupně bylo dohledáno cca 150 zaměstnanců, kteří onemocněli podobnými klinickými příznaky. • Zdroj onemocnění nebyl zjištěn, mezi nemocnými byli zaměstnanci, kteří se stravují v závodní jídelně, ale konzumovali různá jídla, i zaměstnanci, kteří závodní stravování a jeho výrobky nevyužívají. Kontrola z Hygienické stanice Hl.města Prahy neshledala ve stravovacím provozu pro zaměstnance žádné nedostatky. • Podle doby vzniku obtíží a charakteristiky příznaků onemocnění se předpokládá virový původce a zdroj mimo závodní stravování. • Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie připomíná všem zaměstnancům, že jedinou dostupnou prevencí před vznikem a šířením virových akutních gastroenteritid (noroviry, rotaviry) je důsledná osobní hygiena, včetně dezinfekce rukou, a pravidelné větrání.

17. Epidemiologické šetření • Celkem postiženo cca 340 zaměstnanců • Max. výskyt 1. příznaků ze 4.4. na 5.4., • ale i nemocní již od pondělí (velikonoční) • Různá jídla k obědu • I zaměstnanci, kteří nechodí na oběd, • ale i strávníci, kteří nejsou zaměstnanci • Žádný hospitalizovaný pacient

18. Příznaky • Nevolnost • Zvracení • Průjem, křeče • Subfebrilie, i febrilní stavy 38°C, bez teplot • Bolesti svalů, malátnost • Odeznění po 12 až 72 hodinách

19. Hypotéza • Vyloučena stafylokoková enterotoxikóza • sice charakteristické obtíže, ale necharakteristické délky • různá jídla – různý autor, • Bakteriální původci spíše vyloučeni • různá jídla, • necharakteristické pokrmy, • necharakteristické příznaky • Virové onemocnění

20. Potvrzeno NRL ( SZÚ) a odd.virologie ÚLM Dg. Noroviry (Caliciviridiae) – původně Norwalk viry Gastroeneteritida virového původu

21. Z odborné literatury: • Noroviry jsou známé jako vyvolavatelé řady epidemií ve zdravotnických zařízeních, v zařízeních pro seniory, na výletních a letadlových lodích, v armádě apod., kdy onemocní najednou až tisíce lidí . • Postihují spíše starší děti a dospělé, ale přibývá i sporadických případů u menších dětí. • Infekční dávka je u norovirů velmi nízká – méně než 100 virových částic, k přenosu dochází obvykle fekalorálně mezi lidmi, ale i kontaminovanou vodou, ledem, potravinami (mušle, ústřice aj.) a vzduchem. • Inkubační doba se pohybuje mezi 18–72 hodinami. Virus je vylučován stolicí s maximem v prvních dvou dnech onemocnění, pak dochází k rychlému poklesu počtu norovirů ve stolici. • MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D., RNDr. Jana Schramlová, CSc. • UK 2. LF, 1. infekční klinika FN na Bulovce, Praha, NRL – elektronová mikroskopie, SZÚ, Praha

22. Z odborné literatury: • Norovirová gastroenteritida je také označována jako „zimní zvracení“, kvůli své sezónnosti a typickým příznakům. • Norovirové infekce se vyskytují v průběhu celého roku, ale nejvyšší výskyt je zaznamenáván obvykle od listopadu do dubna. • Onemocnění má obvykle mírný průběh, lidé se většinou plně zotaví po 2–3 dnech a onemocnění nezanechává dlouhodobé následky. • Tato infekce může postihnout pacienty různého věku, protože imunita není dlouhodobá.

23. I když onemocnění trvá velmi krátce, jeho epidemie jsou poměrně běžné a často je jejich nástup velmi prudký. Typické projevy infekce: zvracení a průjem provázený křečemi v břiše, u některých jedinců se mohou vyskytovat i bolesti hlavy, horečka, třesavka a bolesti svalů. Přenos: z člověka na člověka fekalněorální cestou, přenos kapénkami, kontaminované prostředí, zejména toalety; jídlo a pití se může kontaminovat norovirem při kontaktu s infikovanou osobou Další typické rysy: infekčnost trvá 48 hodin po odeznění symptomů, k vyvolání onemocnění stačí relativně malý počet částic. časopis Nursing Times, 2011, 107, č. 2, Xavier G. How to prevent the spread of norovirus (Jak zabránit šíření norovirů)

24. Z odborné literatury: • Většina zdravotnických pracovišť nemá možnost využít rutinních diagnostických metod, epidemiologické studie však prokázaly jak rychlý přenos norovirů v ohnisku nákazy, tak překvapivé šíření nových kmenů norovirů ve světě, připomínající šíření sezónní chřipky. • Kontrola norovirových epidemií je velmi obtížná. Člověk je nejspíše jediným hostitelem lidských norovirů. Hlavní cesta přenosu viru je fekálně-orální, ale uplatní se také infekční zvratky.

25. Některé vlastnosti norovirů usnadňují jejich přenos. • malá infekční dávka (cca 18 až 1000 virionů), která umožňuje přenos viru infekčními kapénkami, kontaminovanými předměty, mezilidským stykem a kontaminovaným prostředím. • Virus může přežít široké teplotní rozmezí (od zmražení do 60 ºC), • setrvává na plochách v prostředí, v pitné vodě i ve vodě koupališť, v různých potravinách, včetně syrových ústřic, ovoce a zeleniny, která je zalévána povrchovou vodou a konzumována bez tepelného ošetření.

26. během života může docházet k opakovaným infekcím. V genomu norovirů často dochází k mutacím, majícím za následek antigenní posun a rekombinace, což vede k evoluci nových kmenů, schopných infikovat vnímavé hostitele. Odhaduje se, že asi u třetiny infikovaných je průběh asymptomatický. Typicky potíže trvají 28 – 60 hodin, u 15 % nemocných i déle než tři dny. Delší trvání nemoci bývá u imunokompromitovaných osob a u osob oslabených chronickými nemocemi. Vylučování může předcházet začátek nemoci. Způsob a cesty přenosu: Fekálně-orální; aerosol zvratků ; styk s kontaminovanými povrchy; voda, potraviny a kontaminace prostředí ; potraviny mohou být kontaminovány primárně (ústřice, jahody), nebo sekundárně potravináři při manipulaci s potravinami . Norovirus Gastroenteritis Glass R.I., Parashar U.D., Estes Mary K. N Engl J Med, 361; 18, October 29, 2009, s. 1776-83 Volně přeložil a mírně zkrátil MUDr. Vladimír Plesník

27. pondělí 27. ledna 2014 - New Jersey • Cílem desetidenní plavby byly původně Panenské ostrovy. • Cestou z New Jersey, odkud loď s více než třemi tisíci pasažéry a tisícem členů posádky vyrazila v úterý, se mimo jiné měla zastavit na Portoriku. • Se střevními potížemi doprovázenými zvracením a průjmem se o víkendu potýkalo nejméně 564 cestujících a 47 členů posádky. • Plavební společnost proto rozhodla, že se loď vrátí, jelikož nemůže „poskytnout hostům dovolenou, jakou očekávali“. • „Domníváme se, že je správné přivézt naše hosty domů dříve a využít čas navíc k ještě důkladnějšímu hygienickému vyčištění lodi,“ uvedla firma.

28. pátek 31. ledna 2014 • Virus, s nímž je spojeno zvracení a průjem, postihl nejméně 162 cestujících a 11 členů posádky, potvrdily úřady, které vyslaly experty, aby stav prověřili, až se loď v pátek vrátí do přístavu v Houstonu. • Podle mluvčí plavební společnosti Princess Cruises je však už potvrzené, že na lodi propukl norovirus. • Nemocným pasažérům bylo doporučeno, aby zůstali ve svých kajutách, zatímco palubní personál se zaměřil na důkladnější úklid a dezinfekci společných prostor. • Úřady v lednu oznámily, že se v USA objevil nový kmen noroviru. Zatím není jisté, zda je více infekční, nebo je průběh nemoci silnější. Nový kmen však většinou přináší větší riziko šíření nemoci v populaci, protože lidé mu ještě nebyli vystaveni a chybějí jim obranné látky. Zatím nebylo potvrzeno, že by na lodích řádil tento nový kmen.

29. Epidemie průjmových onemocnění norovirového původu v Německu • Institut Roberta Kocha v Berlíně (RKI) informoval začátkem října 2012 o rozsáhlé epidemii onemocnění gastroenteritidou, která probíhala především v kolektivech dětí předškolního a školního věku pěti federálních států ve východní části země. • První obtíže se u většiny nemocných objevily mezi 25. – 27. zářím 2012. Mezi hlavní příznaky patřily především průjem a zvracení s krátkým nebo středně dlouhým trváním. Celkem bylo v daných souvislostech zaregistrováno kolem 11 tisíc případů onemocnění s výraznou převahou postižení dětí školního a předškolního věku. • Laboratorní vyšetření nemocných prokázalo, že epidemie byla způsobena nákazou noroviry.

30. Na základě výsledků několika epidemiologických studií provedených pracovníky RKI ve spolupráci s lokálními a regionálními státními autoritami, s ohledem na poznatky o epidemiologii norovirových nákaz a na základě zjištění, že postižená předškolní a školní zařízení využívala stejnou kateringovou společnost, bylo vysloveno podezření, že hromadná nákaza souvisí s konzumací jídla, především pak jahodového kompotu vyrobeného z mražených jahod určité konkrétní výrobní šarže. Laboratorní vyšetření jídel a podezřelých jahod probíhá, Podle příslušných německých orgánů pro bezpečnost potravin byly mražené jahody s inkriminovanou šarží staženy s distribuční sítě.

31. Celosvětově stoupá počet norovirových infekcí ! • Ročně cca 50 tis. akutních vč. virových gastroenteritid v ČR – zdroj SZÚ • většina nehlášena, léčena doma • Inkubační doba : 1 až 3 dny • Reservoár : člověk • Přenos : fekálně –orální, aerogenně, kontaktem, kontaminovanými plochami, potravinami, vodou • Extrémně infekční, stačí 10 až 100 virových částic, rezistentní, přežívají v prostředí • Nemocný je infekční v akutním stádiu a min. 48 hod po odeznění klinických příznaků • Očkování neexistuje, imunita po onem. max. 8 týdnů

32. Dekontaminace prostředí, ochrana vody a potravin před kontaminací (včetně omezení činnosti nemocných potravinářů) a izolace skupiny nemocných (ve zdravotnických zařízeních i na lodích). Specifická terapie neexistuje. Většina onemocnění pomine spontánně, při ojedinělých těžkých případech může být zapotřebí celkové podpůrné léčby, zejména rehydratace a náhrady ztráty minerálů. Protiepidemická opatření při norovirových epidemiích

33. Na základě zjištění původce a znalostí o něm můžeme upřesnit(?) i svou hypotézu ve věci zdroje: zdrojmohl být kdekoliv, tedy i v závodní jídelně, a mohl to být kdokoliv – personál kuchyně, ostatní nezdravotnický i zdravotnický personál, nebo návštěvník nemocnice s asymptomatickými příznaky, nebo rekonvalescent ,který kontaminoval stravu,příbory (po umytí v myčce jsou uloženy kuchyňským personálem do nádob, kde se v nich strávníci přebírají), prostředí nebo ovzduší. Alimentární nákaza?

34. Nápravná opatření • Průzkum spokojenosti • Změny v manipulaci s příbory • Nové salátové bary s přepážkou • Důslednost v dodržování a kontrole SVP a SHP • Úklidové stroje • Ruce !

35. Metodický pokyn č. 5 / 2012 Věst. MZHygiena rukou při poskytování zdravotní péče Standardní postup dezinfekce rukou EN 1500 Vyhláška č.306/2012 Sb. Rezortní bezpečnostní cíle MZ ČR Multimodální strategie WHO

36. Postup : 1, 2, 3

37. Postup : 4, 5, 6