Outcome of severe adult thrombotic microangiopathies in the intensive care unit

1. Outcome of severe adult thrombotic microangiopathies in the intensive care unit F.Pene and al. Int Care Med (2005) 31 : 71-78. J.Francès (Marseille) DESC réanimation médicale Mai - Juin 2005

2. Introduction • Microangiopathie thrombotique(MAT): - anémie hémolytique (schyzocytes, haptoglobine effondrée, LDH élevées) - thrombopénie périphérique - IRA ( syndrome hémolytique et urémique (SHU)) et / ou défaillance neurologique ( purpura thrombotiquethrombocytopénique (PTT))

3. Introduction • Augmentation de l’incidence (registre américain et canadien). • Amélioration du pronostic par les plasmaphérèses: taux actuels de survie de78 % à 90 %. ( Rock, N Engl J med ,1991, 325 – Lara, N Engl J Med, 1999, 107) • hospitalisation fréquente en réanimation devant l’IRA et / ou la défaillance neurologique.

4. Introduction • Score de Sévérité Clinique (CSS): somme des atteintes hémato, neuro et rénale ( 0 à8 ) CSS > 6 = mauvais pronostic (Lara, N Engl J Med, 1999, 107)

5. Introduction • Étude rétrospective, multicentrique d’une large cohorte de MAT afin d’étudier : - traits cliniques - approches thérapeutiques - le devenir des patients - le pronostic

6. Matériels et méthodes • Critères d’inclusion: • > 15 ans • 14 réanimations françaises de 01/98 à 06/01 • CSS > 6 avec un score rénal et/ou neuro = 2 • Critères d’exclusion: • complication de grossesse • Transplantation de moelle osseuse • Néoplasie en fin de vie

7. Matériels et méthodes • Données: • causes, clinico-biogiques, trt, survie, atteinte rénale (Cockcroft) et neuro (GSC). • SAPS II, LDH. • PTT si neuro, SHU si IRA, mixte si association. • Rémissioncomplète si correction > à 4 sem (plqt > 100 000/mm3, Hb stable sans critères d’hémolyse). • Rechutesi récurrence après RC. • Exacerbationsi aggravation clinico-biologique avant 4 sem pdt phase thérapeutique.

8. Résultats • Population étudiée: • 112 MAT/ 31829 admissions • Prévalence de 0.35 % • 1er épisode sauf pour 2 patients

9. Résultats • Caractéristiques à l’admission:

10. Résultats . Atteinte neuro: épilepsie (23), coma (19), hémiparésie (9), aphasie (6), diplopie (2), paralysie faciale (2) ou confusion (1). . Atteinte rénale: clearance très hétérogène (43 +- 36 ml/mn) 48 % = créat > 250 µmol/l

11. Résultats • Étiologies: • facteurs déclanchants dans 66 % des cas • Infections dans 50 % des cas • Comorbidité associée chez 35 patients (HIV, HVC aI, K….)

12. Résultats • Traitements: • échanges plasmatiques = 40 patients, • transfusion de PFC = 22 patients. • Si IRA avec anurie ou aggravation clinique sous transfusions échanges plasmatiques. • Plasmaphérèse de 1 à 2 volumes plasmatiques/J avec compensation partielle ou totale en PFC. • Volume de PFC moyen pour RC = 63 à 2.180 ml/Kg

13. Résultats • Trt précoce et intense pdt les 3er jours. • 11 % de DC dans les 72 H. • Plus haut volume de plasma si échanges / transfusions (105 / 65 ml/ kg) • Trt adjuvant de 2ème ligne chez 33 patients: . CTC (32) . Dialyse (47.6 %) . Antiagrégants (13) . Amines (31.7 %) . IS (21) . VM (58.7 %)

14. Résultats • Mortalité et évolution: • 35 % de mortalité • Taux de DC à 90 j: échanges = 22 % p = 0.0008 transfusions = 59 % • DMV = cause majeure de DC (11/22) • 6 arrêts cardiaques inexpliqués. • 15 % d’exacerbation • 2 rechutes tardives à 1 et 2 ans. • Séquelles fréquentes: 1 neuro et 7 IRC (2 HDC).

15. Résultats Courbe de survie à 90 j selon le trt:

16. Résultats • Facteurs pronostics: Analyse univarié • mauvais pronostic: SAPS II,glasgow, bilirubinémie élevée et nécessité d’amines. • IRA ou dialyse : peu d’influence sur la mortalité.

17. Résultats • bon pronostic: échanges plasmatiques Analyse multivariées: Atteinte neurologique est un FDR indépendant de mortalité Échanges plasmatiques est un facteur de survie.

18. Discussion • Rare (1 patient /300 admissions) • Sous estimation actuelle de l’incidence car étude rétrospective. • Exclusion des grossesses, greffes de MO et néoplasies avancées car peu répondeurs et pronostic dépendant de la maladie. • Causes infectieuses fréquentes avec risque de DMV (haut taux de mortalité) mais absence de rechute si trt bien conduit.

19. Discussion • ATB reste discutée dans infections gastro-intestinales avec verotoxines: risque augmenté de SHU si trt ATB lors d’ infection par E.Coli O 157: H7 chez les enfants. (Wong, N Eng J Med, 2000, 342) • Atteinte neurologique est un FDR de mauvais pronostic retrouvé dans de nombreuses études. • Atteinte rénale est souvent aussi un FDR de mauvais pronostic sauf • étude canadienne: même survie si IRA ou non si plasmaphérèse (Rock, transfusion ,32, 1992) • Pas FDR de mortalité à 30 j mais FDR de rechute (Lara, N Eng J Med, 199, 107)

20. Discussion • 6 DC par ACR inexpliqués (2 cas de transfusion de CUP récentes) CUP seulement si hémorragie ou geste invasif. • Échanges plasmatiques = meilleure réponse (78 % /49%) et survie (78%/63%) avec 3 fois plus de volume plasmatique et meilleure tolérance hémodynamique. ( Rock, N Engl J med ,1991, 325 ) • Mais coûteuse, invasives, technique prenante et non disponible dans tout hôpital.

21. Discussion • Échanges plasmatiques = traitement de référence • en 1ère ligne si dysfonction d’organe sévère • En 2ème ligne si non répondeur ou mauvaise tolérance. • Cas des PTT familiaux avec déficit du facteur de clivage du facteur de von willebrand: • filtrage des larges monomères du FVW • Apport du facteur de clivage par le PFC

22. Conclusion • PTT rare mais grave. • Nécessité d’une prise en charge très précoce. • Mauvais pronostic: - atteinte neurologique - état grave à l’admission (SAPS II, amines) - hémolyse sévère (bilirubinémie) • Bon pronostic: échanges plasmatiques • Séquelles fréquentes (neuro et IRA)