Medicina bazata pe dovezi definitie, concept, istoric

1. Medicina bazata pe dovezi definitie, concept, istoric SL Dr. Elena Toader

2.     Concepţie medicală apărută prin anii 70' secolului trecut, • Termenul a început să fie larg folosit în revistele medicale la începutul anilor '90. • Medicina bazată pe probe este numele dat unei miscări care caută să folosească "proba cea mai bună" pentru luarea de decizii eficace în ce priveste asistenta acordată pacientului.

3. Bazarea practicilor medicale pe o riguroasă trecere în revistă a probelor poartă nume diferite: • medicina bazată pe probe, • medicina bazată pe rezultate, • practicile optime, • directive pentru practica clinică, • politici ale practicilor.

4. Reprezentantii fiecărei scoli abordează diferit această sarcină, dar toti au în comun trecerea în revistă a unui mare număr de studii si analiza atentă a rezultatelor • pentru a elabora directive mai bune • pe care clinicienii să le folosească atunci când rezolvă atât problemele medicale de zi cu zi, • cât si cele neobisnuite cu care se confruntă pacientii lor.

5. Medicina bazată pe doveziMBDEvidence-based medicine – EBM • Susţine că medicina trebuie să se concentreze pe: obiectivitate, dovezi, meta-analiză, folosirea metodică, algoritmică, a totalităţii ramurilor medicinii: (epidemiologie, genetică, bio-statistică, informatică medicală, medicină explorativă şi de laborator promptă, precisă şi de calitate, etc.) .

6. considerând raportul cost - eficienţă, sub un control de calitate riguros şi permanent, medicul consultat fiind factorul frontal al unui larg grup de specialişti, cu care se găseşte în interreacţie.

7. Medicina bazată pe probe pune un accent deosebit pe: • rezultatele experimentelor randomizate (RTC) • probelor provenite din alte surse.

8. Sackett, RCT-urile reprezintă un bun punct de pornire, dar nu sunt singurul loc unde trebuie să cauti. Medicina bazată pe probe, este mai mult decât RCT-uri si metaanalize; ea implică găsirea dovezii externe "celei mai bune", oriunde s-ar afla ea; • Sackett argumentează că nici probele cantitative, nici experienta clinică individuală, luate separat, nu ajung pentru a asigura rezultatul optim pentru pacient; amândouă fiind necesare. • accentul pus pe medicina bazată pe probe, pe practici care duc la cel mai bun rezultat pentru pacient, indiferent de costuri, înseamnă că, în unele cazuri, poate duce la cresterea si nu la reducerea costurilor David Sackett, profesor de medicină la Oxford si redactor sef al revistei Medecina bazată pe probe.

9. Multi dintre apărătorii de frunte ai medicinei bazate pe probe sunt britanici si canadieni Cochrane Collaboration este o organizatie internatională de profesionisti în medicină, asociată cu o retea a centrelor Cochrane din zece tări. Scopul să elaboreze, să mentină să distribuie • treceri în revistă cuprinzătoare ale experimentelor randomizate făcute în întreaga lume, • pentru a-i ajuta pe practicieni să ia decizii de sănătate bazate pe probe.

10. Medicina bazată pe probe a atras critici din trei motive principale: • Trecerile sistematice în revistă acordă prea mare greutate RCT, • Omiterea datelor potential valabile si importante, • Nu satisfac anumite criterii de includere.

11. Utilizarea ghidurile practicii bazate pe probe seamănă cu o "carte de bucate în medicină" si nu ia destul de mult în considerare judecătile clinice ale medicului curant, legate de de individualitatea cazurilor. • Medicina bazată pe probe va fi gresit folosită ca un instrument de reducere a costurilor, descurajând potential tratamente necesare care nu satisfac criteriile rigide de cost- beneficiu, deci sacrificând interesele pacientilor.

12. Medicina „clasică”, deductivă Opinion-Based Medicine – OBM Se bazează pe: bagajul de cunoştinţe acumulat din studiile şi experienţa personală, pe tradiţionala ars medicae (arta medicală), pe intuiţia personală a clinicianului.

13. Orientarea în practica medicală • Liniile directoare au fost, probabil, folosite în medicină de pe vremea lui Hippocrat. • Istoric, ele au fost folosite pentru a identifica si certifica drept standard acele practici medicale care se utilizau în mod curent, si nu pentru a defini practici noi. • Procesul era neoficial si descentralizat. • Directivele traditionale ale practicilor au evoluat; ele nu erau create sau proiectate. • Premisa pe care se bazau era "piata de idei" • acele practici medicale care treceau testul timpului, erau considerate ca eficace.

14. Această abordare, care stă încă la baza practicii medicale curente, a început să cedeze sub presiunea a trei forte principale. I. Abordarea traditională are un inerent punct slab prin aceea că se bazează mai degrabă pe ce fac clinicienii si nu pe ce ar trebui să facă, ca sursă a practicii acceptate.

15. II. Practica medicală devine din ce în ce mai complexă, numărul deciziilor si variantelor cu care se confruntă fiecare clinician a devenit atât de mare, clinicienii au nevoie de îndrumare în legătură cu modul în care să trateze diferitele cazuri cu care se confruntă.

16. III. Cum practica (si finantarea) medicinii se schimbă, natura directivelor privind practicile evoluează. Nu mai avem simple "sugestii", care pot fi folosite sau nu de către medic, după bunul lui plac; standardele, sunt acum folosite, uneori, ca niste instrumente active de management pentru asigurarea calitătii, rambursarea de către asigurări si în scopul controlului costurilor.

17. Prin 1975, Ministerul Sănătăţii Canadian a mobilizat o grupă de specialişti, (The Canadian Task Force) cu menirea să compună directive ştiinţifice şi unitare de examinare sanitară periodică a populaţiei. Pentru o apreciere obiectivă a produsului final, a nivelului de validitate şi de evidenţă a activităţii preventive

19. Suzanne Fletcher şi David Sackett au creat "nivele de evidenţă" (levels of evidence) destinate să folosească ca "grade de recomandare" (Grades of recommendations), criterii de acţiune în cadrul respectivelor directive.

20. Ca prim pas, ideea "gradelor de recomandare" a stat la baza propunerilor pentru standardizarea medicaţiei antitrombotice • Ulterior, această metodă a luat amploare, şi-a întărit bazele teoretice şi a dus la apariţia unei noi generaţii de manuale (evidence-based textbooks), îndreptare, ghiduri axate pe medicina bazată pe evidenţă, adică, la apariţia unei noi ere în medicină, care venea să o înlocuiască pe cea "clasică", deductivă, (opinion-based madicine).

21. Noua concepţie - deşi incipient avea o orientare terapeutică-preventivă - s-a răspândit în toate ramurile cercetărilor, informaticii, educaţiei şi precticii medicale: • în cardiologie (Evidence-Based Cardiology), • în medicina de laborator (Evidence-Based Laboratory Medicine), • în asistenţa medicală (Evidence-Based Nursing), • în psihiatrie (Evidence-Based Mental Helth), • în medicina generală (Evidence-Based Heath Care), • în obstetrică şi ginecologie (Evidence-Based Obstetrics and Gynecology), etc.

22. Facultăţile de medicină din Occident îşi fac un titlu de onoare din: • iniţierea de centre de MBD cu scopul de propagare şi de evoluare a noilor metode • crearea de noi îndreptare, algoritmi (guidelines) pentru a înarma clinicianul cu instrumente care-l pot scoate din impasul lipsei de certitudine.

23. Aceste centre îşi oferă serviciile gratuit sau contra unei contribuţii modice fie, din biblioteca de date fie, în legătură internetică directă, la dispoziţia organizaţiilor medicale din lume şi a medicului particular

24. În România, Medicina Bazată pe Dovezi începe să fie luată în consideraţie odată cu reorganizarea serviciilor medicale din ultimii ani şi apariţia de literatură de specialitate în limba română

25. Ce este MBD • MBD reprezinta modalitatea de luare a adeciziilor in mod constiincios, explicit si judicios a celor mai bune evidente in sistemul de ingrijie individuale a pacientului • MBD realizeaza integrarea experientei clinice medicale cu cele mai bune evidente provenite din cercetare. • In afara dovezilor exista riscul uni practici medicale depasite care este in detrimentul pacientului, • MBD nu se demodeaza niciodata si nu este imposibila de aplicat in practica • Argument este ca pentru fiecare caz in parte inaintea demonstrarii modificarilor la nivelul organismului integrarii cercetarii clinice a evidentelor • Pentru medicina generala sunt necesare 19 articole pe zi, 365x R ani

26. Ce nu este MBD • MBD nu este "cook-book" medicina. • Rezultatele externe pot informa dar nu pot fi un substituent pentru fiecare caz in parte • Experineta clinica decide ce trebuie integrat in decizia clinica • MBD nu este cost-cutting medicina. Practicienii trebuie sa ia cea mai buna decizie pentru maximizare calitativ adar si cantitativa a calitatea vietii acientilor • MBD nu se limiteaza numai la studii randomizate sau metanalize. De multe ori sunt necesare argumentari diagnostice de nivel genetic sau imunologic. • Din cauza ca trialurile reprezinda un standard de aur din aceste motive trebuie bine apreciat unde este mai bine de aplicat tratamentul

27. Presiunea pentru îmbunătătirea calitătii îngrijirilor cu mentinerea controlului costurilor afectează atât tările bogate, cum sunt SUA si cele din Europa de Vest, cât si tările ce trec prin restructurări economice, cum sunt cele din Europa Centrală si de Est. • Clinicienii sunt nevoiti să caute si să identifice sursele costurilor care nu produc beneficii semnificative pacientilor.

28. Abordările curative noi sunt supuse unor analize riguroase pentru a li se demonstra eficacitatea si siguranta. • De asemenea, multe tehnici terapeutice folosite deja sunt reevaluate, în căutarea de dovezi care să le demonstreze eficacitatea.

29. MEDICINA BAZATĂ PE PROBE: UN EXEMPLU (Sursa: articol publicat de Grupul de Lucru pentru Medicina Bazată pe Probe, de la McMaster University din Ontario, Canada)

30. O rezidentă în primul an dintr-un spital universitar internează un bărbat de 43 de ani, fără antecedente semnificative si care avusese o criză de epilepsie. • Nu mai avusese astfel de crize niciodată si nu suferise, recent, vreun traumatism cranian. Consuma alcool o dată sau de două ori pe săptămână, dar în ziua crizei, nu băuse.

31. Examenul fizic este negativ. • I se administrează medicatia indicată, phenytoin intravenos si se continuă administrarea medicamentului pe cale orală. • Tomografia computerizată craniană e perfect normală si electroencefalograma oferă doar rezultate neconcludente. • Pacientul este foarte îngrijorat la gândul unei noi crize. • Ce poate face medicul rezident ca să-l sfătuiască pe pacient?

32. Vă oferim două scenarii posibile: • Abordarea clinică traditională • Abordarea prin medicina bazată pe probe

33. Abordarea clinică traditională • Un rezident din ultimul an îi spune rezidentei (părerea lui fiind sustinută si de un alt medic) că riscul este crescut • (desi nu poate să mentioneze o cifră) si că aceasta este informatia pe care trebuie să i-o transmită pacientului.

34. Medicul rezident urmează această cale, subliniind în fata pacientului riscul conducerii masinii si nevoia de a continua medicatia si de a se duce la medicul de familie. • Pacientul pleacă într-o stare de agitatie la gândul riscului repetării crizei.

35. Abordarea prin medicina bazată pe probe • Rezidenta se întreabă dacă are date privind prognosticul în cazul unei prime crize si îsi dă seamă că răspunsul e negativ. • Se duce la bibliotecă si, folosind programul Grateful Med, caută bibliografie cu ajutorul calculatorului. • Foloseste Medical Subject Headings (MeSH), termenii "epilepsie",s "pronostic" si "recurentă" si găseste 25 de trimiteri.

36. Cercetând titlurile, unul i se pare relevant. • Trece în revistă articolul, descoperă că satisface criteriile pe care le-a învătat în prealabil pentru o investigare valabilă a prognosticului si că rezultatele sunt aplicabile la pacientul ei. • Căutarea costă 2,68 dolari si întregul proces (inclusiv drumul la bibliotecă si timpul pentru a face o fotocopie a articolului) durează jumătate de oră

37. După o perioadă de 18 luni fără criză, riscul va fi, probabil, sub 20%. • Transmite informatiile pacientului, cu recomandarea de a lua medicamentele, de a se duce regulat la medicul de familie si de a cere să i se revizuiască nevoia de medicatie dacă, timp de 18 luni, nu face nici o criză. • Pacientul pleacă cu o idee clară despre care este prognosticul său.