Abortus

1. Abortus Lieve Peremans Centrum voor Huisartsgeneeskunde Universiteit Antwerpen

2. Paraat?...ook als het fout loopt

3. Overzicht • Abortus komt het veel voor? • Hoe verloopt een medische abortus • Verschil medische – chirurgische abortus • Verloop consulten • Casussen

4. Abortuscijfers

5. Is er een probleem? • In 2007: 18 705 abortussen in België omwille van ongewenste zwangerschap • Abortuscijfer: 8.85 van elke 1000 vrouwen tussen 15 en 44 jaar • Abortusratio: 13.42 van elke 100 ZS werd afgebroken • Grootste aantal (20-24jaar) : in totaal 14 323 abortussen • 20-24 jaar met abortuscijfer van 13.00 (per 1000 vrouwen van vruchtbare leeftijd)

6. Is er een probleem? Jaarlijks: 8 op 1000 meisjes (-20 j) laat een abortus uitvoeren, tussen 15 en 20 is ongeveer 1 op 50 zwanger • Geboorte bij meisjes (2007) < 15 jaar 18 15-19 jaar 2768 • Abortus bij meisjes (2007) < 15 jaar 107 15-19 jaar 2601

7. Gebruikte anticonceptiemiddelen • 42.0% gebruikte geen anticonceptie • 28.0% pilgebruik in de maand voordien • 16.0 % gebruikte een condoom • 8.0% paste een natuurlijke methode toe

8. Tendens • België en Nederland 8.6 abortussen per 1000 vrouwen. • Meer dan de helft heeft al kinderen, bijna de helft is nulliparae • Een op vier is tussen de 20 en 24 jaar oud. • Een op de drie abortussen is een herhaalde abortus • Bijna de helft gebruikte geen anticonceptie in de cyclus waarin zwanger geworden. • Bijna een op drie gebruikte de pil in de cyclus waarin zwanger geworden.

9. Als onbedoelde zwangerschap een zorg is en abortus een optie Manuela Peeters, 6 november 2009

10. Goed gesprek bij onbedoelde zwangerschap Wie zijn de hoofdrolspelers? Wat is de mate van hun fertiliteitsbewustzijn? Wat zijn de modaliteiten van de zwangerschap?

11. Praktijk: Counseling gesprek • Openingsvraag en attitude bepalen verder verloop gesprek en begeleiding • Vraagverheldering patiënte • Opties voor abortus • medische vs instrumentale • voor-en nadelen bespreken • Verwijzing : welke informatie is nodig?

12. De hoofdrolspelers • Wie is zij, (wie zijn zij)? • Hoe denkt(en) zij? • Hoe handelt(en) zij? • En waar is de huisarts in deze?

13. Bewustzijn In welke mate is zij /zijn zij zich bewust • Van de algemene gezondheid? • Van fertiliteit? • Van de relationele situatie? • Van mogelijks genomen risico’s? • Van eigen kennisniveau rond anticonceptie?

14. Modaliteiten van een zwangerschap Hoe is men (tot nu toe al) zwanger geraakt? • (On)bedoeld doel-bewust-zijn  perceptie • (On)gepland plannen  attitude en aanpak Streven naar doelbewust plannen Hoe wordt deze zwangerschap geapprecieerd? • (On) gewenst? • In Nl.: jaarlijks 75 000 onbedoelde zwangerschappen, waarvan 33 000 afgebroken worden..

15. Besluitvorming • Betekenis van “de noodsituatie”. • Betekenis van de verplichte bedenktijd. • Valkuilen • Snelle beslissers • Twijfelaars • Onder druk? Ga na of het besluit weloverwogen en in vrijheid genomen wordt.

16. Procedure abortus België • Al of niet met verwijzing, afspraak voor vooronderzoek • Verplichte bedenktijd • Dag van de behandeling • Nacontrole

17. Keuze uit twee technieken • Instrumenteel • In België tot 14 weken amenorroe • In Nederland tot 22 weken amenorroe. • Medicamenteus In België en Nederland tot 7 weken amenorroe Termijn wordt verlengd naar 9 weken amenorroe

18. Medische abortus • Vroege zwangerschapsonderbreking (gewoonlijk voor 9 weken zwangerschap) door medicatie geïnduceerd (mifepristone en progstaglandine) zonder chirurgische interventie • Falen: indien een chirurgische abortus nodig is in een tweede tijd

19. Hoe werkt de abortuspil? • Anti-progestageen: Anti-hormoon; breekt zwangerschap af • Werking: • Bindt op de progesteronreceptor met een grotere affiniteit dan progesteron • Decidua necrose en loskomen van het bevrucht ei • Werkt op de endometrium bloedvaten, schade aan het embryo • Verweking en verwijding van baarmoederhals • Samentrekken van de baarmoeder • Inhibeert de ontwikkeling van de trophoblast Maitre SC, bouchard Ph. Medical termination of pregnancy NEJM 2000;342:946-952

20. Hoe werkt de abortuspil? • Voor een optimaal resultaat: • 36-48 u later een prostaglandine nemen • Prostaglandines doen de baarmoeder samentrekken • Bespoedigen het uitstoten van het vruchtzakje • Tot 7 weken amenorroe

21. Verloop medische abortus • Volledige abortus in 95.3% na prostaglandinetoediening (92-98%) • 2.8% (1-6%)na mifepristone en voor prostaglandine • Falen: • Zwangerschap gaat verder (1.2%) • Onvolledige abortus (2.8%) • Hevige vaginale bloeding (0.7%)

22. Medisch Contra-indicaties Vroege ZS Chirurgische aspiratie (2-10%) Dagen-weken Geen anesthesie Instrumenteel Zelden contra -indicaties Tot en met 13 weken Re-aspiratie in 1% Eén dag behandeling Meer invasief Medische vs chirurgische abortus

23. Medisch Perceptie bloeding: meestal hevig (8-17d) Nevenwerkingen: buikpijn, nausea... Meer controle en bewust door patiënte Instrumenteel Perceptie bloeding: meestal licht Nevenwerking: uterustrauma Meer controle door hulpverlener Medische vs chirurgische abortus

24. Praktijk: Vooronderzoek • Bespreken van ongewenstheid van zwangerschap en alternatieven voor abortus • Keuze van de methode • Bevestiging van zwangerschap: echo • Soms ook infectie-onderzoek • Nieuwe afspraak voor abortus

25. Medische abortus: abortuspil • Duur consult: 30 minuten • Nogmaals bevestiging van abortus • Tekenen van een formulier • Inname van medicatie in bijzijn van hulpverlener • 20% bloeding de dag zelf, 6% uitstoting vruchtzakje voor de volgende afspraak

26. Medische abortus: prostaglandines • Nieuwe afspraak na 36 tot 48 uur • Duur 3 tot 4 uur • Inname van 2 tabletten of vaginaal inbrengen • 76% vruchtafstoting in het centrum • 17% in de volgende dagen • Nadien anticonceptie: gedurende 1 maand een combinatiepil

27. Instrumentele abortus • Plaats nemen op de gynaecologische tafel • Vaginaal toucher • Echografie • Desinfecteren • Speculum plaatsen • Lokale anaesthesie • Hysterometrie • Dilatatie • Aspiratie • Totale duur op de tafel ongeveer 10 minuten • Laatste drie stappen ongeveer 3 minuten. • Ongeveer half uur uitrusten

28. Infectie beleid Standaard 1g azithromycine en 2g metronidazole te nemen op de dag van de behandeling. Tenzij • Voorafgaandelijk microbiologisch onderzoek is gebeurd. • Cervicale wisser voor PCR bepaling van Chlamydia en Gonorroe • Vaginale wisser voor • Vers preparaat voor Clue cells en Trichomonas • gramkleuring • kweek pathogene kiemen.

29. Follow-up consultatie Na één tot twee weken • Abortus volledig? Controle door echografie • Bij twijfel HCG • Ongeveer 1% niet volledig: zuigcurretage • Ervaringen bespreken • Anticonceptie begeleiden

30. Werkopdracht 1 • Een 16-jarige patiënte komt op vrij spreekuur omdat ze ‘over tijd’ is. Ze heeft een nieuw vriendje en ze hebben gevrijd zonder condoom. De pil was ze gestopt omdat ze toch geen vaste relatie meer had. Haar vader slaagt haar dood als hij te weten komt, dat ze zwanger is. • Wat doe je als CLB-arts?

31. Werkopdracht 2: Specifieke problemen bij abortus Een 14-jarig meisje, An, biedt zich aan bij jou wegens het uitblijven van de menstruatie. Het condoom is een keertje gescheurd. Ze heeft een relatie met een 17-jarige jongen. De ouders zijn niet zo opgezet met de relatie.

32. Knelpunten • Wie betrekken? • Ouders inlichten of niet (BEROEPSGEHEIM) • Minderjarig? • Strafbaar?

33. Knelpunten • Vertrouwenspersoon (familielid, leerkracht, vriend ...) • Vertrouwensarts (huisarts, CLB arts andere...)

34. Knelpunten • Spanningsveld • Juridisch : seks met een minderjarige is strafbaar (correctioneel?) • Deontologisch: beroepsgeheim • Geen klacht tegen abortus of arts

35. Wat wil het meisje? Wie steunt haar? Cave strafrechterlijk! Hoe aanpakken? Eerste gesprek Beleid op school Ja Neen of onbetrouwbaar Stappenplan volgen-teamwork Steun zoeken

36. Hoe aanpakken? Steunfiguren ? Neen Ja Team samenstellen Wie begeleidt meisje? Meegaan abortus- Centrum of niet? Ouders? Familie? Huisarts? Andere Verwijzen en opvolgen

37. Abortus is een oplossing, geen probleem