Bioq. Esp. María Mercedes Prado Cát. de Práctica Profesional Fac. de Bioquímica (UNT)

1. Actualidad en Diabetes – 2012 Colegio de Bioquimicos de Tucumán Alteración del Perfil lipídico en Diabetes Bioq. Esp. María Mercedes Prado Cát. de Práctica Profesional Fac. de Bioquímica (UNT)

2. DISLIPEMIAS: Obesidad Síndrome Metabólico Diabetes Mellitus T1 y 2 Alteraciones cuali-cuantitativas de las lipoproteínas 3 factores: • INSULINA • FFA • INFLAMACION

3. Monocitos Circulantes INFILTRACIÓN ACTIVACIÓN Hipertrofia Quimiotaxis Aumento de peso TNF- α FFA Tejido Adiposo Linfo T MCP-1 Adipoquinas

4. Citoquinas Pro-Inflamatorias  Adiponectina O B E S I D A D Insulino-Resistencia Disfunción Endotelial DISLIPEMIA Sindrome Metabólico Inflamación-Aterosclerosis Aterosclerosis TA G Aterosclerosis Diabetes tipo 2

5. Qm QmR FFA + IDL – Anti-lipolítica Lipogénica VLDL ACC FAS TG LPL Glucosa TG FFA LHS INSULINA

6. DISLIPEMIA ENINSULINORRESISTENCIA

7. VLDL FFA + VLDL1 – TG apoB TG LHS LPL IR Hipertrigliceridemia es un reflejo del estado de IR.

8. apoB TG LIPOPROTEINA LIPASA LIPASA HEPATICA VLDL1 LDL-R IDL LDL LDL-R FFA FFA

9. apoB TG LIPOPROTEINA LIPASA LIPASA HEPATICA VLDL1 LDL-R IDL LDL LDL-R FFA FFA En IR hay aumento de lipoproteínas remanentes

10. LDL pd correlaciona con todos los parámetros afectados por la IR Muzzio ML et al. Clin Chim Acta 2007;381:157 Lipids and Lipoproteins Lab. UBA

11. DISLIPEMIA DEL PACIENTE C0N INSULINORRESISTENCIA • Hipertrigliceridemia • Aumento de síntesis hepática • Disminución de catabolismo • Col-HDL disminuido • Disminución de síntesis • Aumento de catabolismo • Predominio de partículas de LDL pequeñas y densas • Aumento de síntesis

12. Citoquinas Pro-Inflamatorias  Adiponectina O B E S I D A D Insulino-Resistencia Disfunción Endotelial DISLIPEMIA Sindrome Metabólico Inflamación-Aterosclerosis Aterosclerosis T A G Aterosclerosis Diabetes tipo 2

13. Daño Macrovascular La Diabetes ES Ateroesclerosis Diabetes Insulino- resistencia Hiperglucemia y Glucosil de prot Dislipidemia Hipertensión arterial Otras Co-morbilidades

16. Transporte reverso de Colesterol Actividad Anti-inflamatoria Actividad Anti-oxidante Actividad Anti-trombótica Actividad Anti-infecciosa Actividad Anti-apoptotica ACCIÓN ANTIATEROGÉNICA DE HDL HDL

17. 1% aumentoen HDL reduce riesgo de EC3% 1% disminuciónen LDL reduce riesgo de EC1% Relación entre Cambios en los niveles de LDL y HDL y el Riesgo Coronario Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670. 2001

18. OXIDACION DE HDL HDL RICA EN TG HDL CON APO- A-II MODIFICACIONES DE HDL FUNCION ANTIATEROGENICA

19. INSULINORRESISTENCIA DIABETES HIGADOGRASO

20. La Enf. Hepática Grasa no-alcohólica (EHGNA) puede considerarse una condición aterogénica

21. Inflamación Dislipemia Obesidadvisceral Diabetestipo 2 EHGNA Insulino-Resistencia Ác. grasos libres Inflamación Estrés Oxidat Dislipemia Disfunción/ Injuria Vascular

22. Esteatohepatitis Fibrosis Cirrosis Higado Graso Estadíos terminales EHGNA (NAFLD) 25 % en población general

23. VLDL VLDL ? apoB TG VLDL1 FFA INSULINO-RESISTENTE apoB IR-Hiperinsulinemia Insulina NORMAL

24. VLDL FFA Diabetes tipo 2 Tejido adiposo visceral LHS HIGADO Insulina

25. FFA •  VLDL •  VLDL + LDL • IDL • Qremanentes • N o  HDL VLDL IDL Lipasa hepática LDL Diabetestipo 2 Tejido adiposo visceral LHS INSULINA LPL TG-VLDL

26. HDL TG Dislipemia de Diabetes 2 LDL pequeña y densa Remanentes postprandiales

27. MODIFICACIONES DE LDL EN LA DIABETEStipo 2 • LDL PEQUEÑA Y DENSA • LDL RICA EN TRIGLICERIDOS • LDL GLICADA • LDL OXIDADA Diabeticos tipo 2 Controles LDLox

28. LHS FFA Cuerpos cetónicos Diabetes tipo 1

29. Q Y Q rem. VLDL IDL HDL N o CATABOLISMO DE Q , VLDL e IDL Diabetes Tipo 1 • INSULINA • AUSENTE • DISMINUIDA DISMINUIDA ACTIVIDAD DE LA LPL y LH

30. LABORATORIO

31. Estudio de Lípidos • Indicaciones al paciente • Toma y conservación de muestras • Metodología • Interpretación de resultados

32. Estudio de Lípidos Condiciones pre-analíticas • Ayuno de 12 h • No beber alcohol 24 h antes • No suspender medicación  REGISTRAR • Además…. • El sujeto debe mantener su estilo de vida • Tener en cuenta causas clínicas y/o hábitos • No ganar o perder peso previamente • Evitar tomar la muestra cursando IAM o infecciones

33. Estudio de Lípidos Conservación Las muestras deben ser conservadas a 4º C. No en freezer. Los lípidos se unen a proteínas por enlace de tipo covalente (fuerzas de Van der Waals) y por puentes Hidrógeno, en los cuales intervienen moléculas de agua. La congelación produce la cristalización de estas y se origina la ruptura de la estructura lipoproteica Trabajar con suero libre de hemólisis

34. Perfil Lípidico Mínimo Determinación de: • Colesterol total • HDL-C • LDL-C • Triglicéridos • CT/HDL-C < 4,5

35. Determinaciones especiales • Lipidograma electroforético • Colesterol-noHDL  160 mg/dl

36. COLESTEROL-noHDL SE DEFINE LDL - c+ VLDL - c+ IDL - c SE OBTIENE COLESTEROL TOTAL – HDL -c OBJETIVO SECUNDARIO EN PERSONAS CON HIPERTRIGLICERIDEMIA ATP-III , 2001

37. COLESTEROL-noHDL = LDL-c + IDL-c + VLDL-c • Recomendado por NCEP-ATP III como 2º target de tratamiento • en pacientes con TG > 200 mg/dl • Fuerte predictor de ECV, en DT 2 (Strong Heart Study) • Económico y de muy fácil determinación • Valores esperados: 30 mg /dl + LDL-c • Excelente correlación con LDL-c (r=0,9) y apo B (r=0,85)

38. Determinaciones especiales • Lipidograma electroforético • Colesterol-noHDL  160 mg/dl • VLDL-c

39. O.2 = típica > 0.3 = VLDL rica en colesterol < 0.17 = VLDL rica en TG Col-VLDL TG COMO ESTIMAR EL TIPO DE VLDL Col total = LDL-c + HDL-c + VLDL-c + (IDL-c) Col -VLDL= col total - col LDL - col HDL : < 30 mg/dl Requisito: Col LDL debe medirse por el método químico Obs: Se desprecia col-IDL y se asume que todos los TG están en VLDL

40. Lipidograma electroforético • VLDL-c • Colesterol-no HDL • Apoproteínas (apoB, apoA) Determinacionesespeciales

41. EVALUACION DIAGNOSTICA DE PARAMETROS LIPIDICOS Apo B col-LDL col-t/ col-HDL col-HDL colesterol total VALOR PREDICTIVO POSITIVO

42. TG Col-LDL Apo-B ¿EN QUÉ CASOS SE ACONSEJA MEDIR APO B? 100 350 160 100 160 200 160 110 145 Valor de corte para Apo B: 120 mg/dl

43. ¿¿¿ES POSIBLE UN INCREMENTO DE PARTICULAS DE LDL CIRCULANTES QUE NO SE EXPRESE A TRAVES DE LA MEDIDA DE COLESTEROL-LDL ????

44. LDL LDL pyd Paciente 2 Paciente 1 - - + + + + + + apoB + apoB + + + + + + + Col-LDL: 150 mg/dl + Col-LDL: 150 mg/dl + LDL pequeña y densa APO B NUMERO DE PARTICULAS Lab. de Lípidos y Lipoproteínas - UBA

45. ¿En qué casos se aconseja medir Apo B ? • Como marcador de riesgo CV con el mayor valor predictivo. • Como indicador de LDL pequeña y densa, cuando el Col-LDL se encuentra en el rango normal o bajo. • Sospecha de hiperlipemia familiar combinada o hiperapo-betalipoproteinemia. • Hipobetalipoproteinemias. “Apo B deberia incluirse en todas las guias de normativas como indicador de riesgo CV” . Sniderman AD, 2006

46. No olvidar…………

47. VALORES OPTIMOS DEL PERFIL LIPIDICO EN PACIENTES CON DIABETES COLESTEROL TOTAL 180 mg/dl (6,5 mmol/l) LDL colesterol < 100 mg/dl (2,60 mmol/l) HDL colesterol > 50 mg/dl (1,02 mmol/l) TRIGLICERIDOS < 150 mg/dl (1,70 mmol/l) Valores de acuerdo al NCEP - ATPIII y consensuados por ADA

48. Resistencia a Insulina • Dislipemia • Hipertensión • Obesidad • Hipercoagulabilidad • Inflamación • Disfunción endotelial ATEROSCLEROSIS

49. CONCLUSION Los valores del perfil lipídico en la DM no solo dependen de las modificaciones cuantitativas del mismo sino especialmente de las alteraciones cualitativas debidas a procesos de glicación y oxidación

50. Honrar y valorar la vida…….. Muchas gracias