European Pharmacopoeia: ( Plasma humanum ad separationem )

1. Frisch Gefrorenes und Virusinaktiviertes Plasma:Herstellung, Klinische Verwendung und Nebenwirkungen2.Intern.Workshop über die Klinische Verwendung von FFP und Plasmaderivaten, 2001,BerlinHellstern,P.,Muntean,W.,Schramm,W.Symposium Proceedings, Thromb.Research 107 (2002)

3. Herstellung und Qualitätsmerkmale therapeutisch angewandter Plasmapräparationen :Die klinische Effektivität von Plasmapräparationen korreliert mit dem Aktivitätspotential darin enthaltener Gerinnungsfaktoren u./o. –Inhibitoren:Darauf haben Herstellungsmodalitäten großen Einfluß

4. Herstellungsverfahren zur Virussicherheit beeinflussen die Plasma(Protein)funktionalitätstabiler Blutprodukte:VirussicherheitPlasma(protein)funktionalität

5. Einflußfaktoren für Qualitätsmerkmale therapeutisch angewandter Plasmapräparationen :- Antikoagulans (Zitrat): Blut-Verhältnis- Zeitintervall Spende/Plasmaseparation/Plasmafreezing - Leukozytendepletionsfilter (?)- Leukozytendepletion („prestorage“)- Plasmalagerung(Hellstern et al., Thromb.Res. 107; 2002)

6. Therapeutische angewandte Plasma Typen:-Quarantäne FFP (Fresh Frozen Plasma)-SDP (Solvent/ Detergent behandeltes Plasma)-MBP (Methylenblau/Licht behandeltes Plasma)

7. Herstellung und Qualitätsmerkmale therapeutisch angewandter Plasmapräparationen :Qualitäts-Richtschnur: F VIII*)(fachliche Problematik dieser Orientierung ist bekannt!)*)Akute-Phase-Protein,Spiegel auch bei ausgeprägten Koagulopathien u.U. hoch;Klin.Problemstellung weit über F VIII hinausgehend(Hellstern et al., Thromb.Res. 107; 2002)

8. Herstellung und Qualitätsmerkmale therapeutisch angewandter Plasmapräparationen: Zitrat: Blut – VerhältnisUmgekehrte Proportionalität zwischen Zitrat-Konzentration und Stabilität der F VIII Aktivität:Vollblutplasma (CPD) ca. 2fache Zitratmenge vs. Source Plasma (4% Na-Zitrat, 1:16 Anti- koagulans BlutVerhältnis ):CPD Plasma F VIII Aktivität << Source Plasma (//:F V, F IX)(Hellstern et al., Thromb.Res. 107; 2002)

9. Herstellung und Qualitätsmerkmale therapeutisch angewandter Plasmapräparationen: Zeitintervall Blutabnahme – Plasmaseparation:Lagerung > 3 Std. (22° C) F VIII >Lagerung 24 Std.(1°- 6° C) F VIII 25% >; F V, F IX, VWF : =(Hellstern et al., Thromb.Res. 107; 2002)

10. Herstellung und Qualitätsmerkmale therapeutisch angewandter Plasmapräparationen :„Prestorage“ Leukozyten-Depletion:Zellulose-Azetat-Filter: Komplement-Aktivierung (C3a, C5a<)Polyester-Filter: keine C´-Aktivierung(Hellstern et al., Thromb.Res. 107; 2002)

11. Herstellung und Qualitätsmerkmale therapeutisch angewandter Plasmapräparationen :Ungefiltertes Plasma, Plasma nach Vollblutseparation gefiltert und Plasma nach Vollblut- „Inline“-Filtration im Vergleich:F V, VIII, VWF, TAT keine DifferenzOffenbar von Wichtigkeit: Filter-Ladungen: (+:C3a<)u.U.: große Differenzen bei diversen Filterprodukten mit großen Verlusten an F V, VIII, IX, XI und XII so-wie Gerinnungsaktivierungen von 0-21% beschrieben*(Hellstern et al., Thromb.Res. 107; 2002)*) Fallzahlen dzt. ohne statistische Aussagekraft

12. Herstellung und Qualitätsmerkmale therapeutisch angewandter Plasmapräparationen: Plasma-Tief(Schock)frier- & Lagerbedingungen:Allgemeine Akzeptanz der Wichtigkeit „raschen“(Schock)frierens (= -30° C Kerntemperatur<45 min) für einen optimalen Erhalt labilerGerinnungsfaktorenLagertemperatur unter –30°C läßt für 24-36 Monate Gerinnungs-/Inhibitoren-Aktivitäten unverändert(Hellstern et al., Thromb.Res. 107; 2002)

13. Herstellung und Qualitätsmerkmale therapeutisch angewandter Plasmapräparationen:Fachlich sind die Richtlinien über die optimale Friergeschwindigkeit nicht nachhaltig belegt:Carlebjork et al.:(Fallberichte)F VIII: I = 0,50 0,82 IU/mg bei absteigender Frier- dauer 10 Std. 45 min.Akerblom et al.:F VIII: Schnelles Frieren: 10% >Langsames Frieren: 20% >F V: kein Einfluß F V: 8% > (Hellstern et al., Thromb.Res. 107; 2002)

14. European Pharmacopoeia:(Plasma humanum ad separationem ) • ..............., plasma intended for the recovery of proteins that arelabile .....is frozen by cooling rapidly at – 30° C or below as soon as possible and at the latest within 24 h of collection. • ................,plasma intended solely for the recovery of proteins thatare not labile.......is frozen at – 20°C or below as soon as possible and at the latest within 72 h of collection.

15. Herstellung und Qualitätsmerkmale therapeutisch angewandter Plasmapräparationen:Kein gesicherter Beweis über die ideale Lagerungstemperatur von Plasma(Fallberichte):-30° C: 24-36 Mon.: keine substanzielle Aktivitätsabnahme-20° C: 36 Mon.: Kein Einfluß F VIII gegensätzlich:-25° C: 12 Mon.: F VIII>> (!)(Hellstern et al., Thromb.Res. 107; 2002)

16. European Pharmacopoeia:(Plasma humanum ad separationem ) • Storage: • Store and transport frozen plasma at or below –20°C; • The plasma may still be used for fractionation if the temperature is between –20°C and –15°C for not more than a total of 72 h without exceeding –15°C on more than one occasion ...... as long as the temperature is at all times –5°C or lower.(!?,Lanzer)*) • *) Eutektischer ( totaler Gefrier- ) Punkt von Plasma: - 23°C

17. Herstellung und Qualitätsmerkmale therapeutisch angewandter Plasmapräparationen:Quarantäne gelagertes Frichplasma(FFP) HIV/HBV/HCV Risikoverminderung durch Plasmaquarantäne : Faktor 10Gerinnungs-/Inhibierungs Faktoren: in physiologischen Konzentrationen; Einzelspenden (Hellstern et al., Thromb.Res. 107; 2002)

18. Herstellung und Qualitätsmerkmale therapeutisch angewandter Plasmapräparationen :Solvent/Detergent behandeltes Plasma (SDP):- 400 l Plasma-Pools(500-1600 Einzelspender)Zellen(fragmente) entfernt; TNBP / Triton X-100 Behandlung; (betrifft nur Lipid-umhüllte Viren) Öl-Extraktion; hydrophobe Chromatographie Sterilfiltration. (Hellstern et al., Thromb.Res. 107; 2002)

19. Herstellung und Qualitätsmerkmale therapeutisch angewandter Plasmapräparationen :Solvent/Detergent behandeltes Plasma (II):Neutralisierende AK des Pools: Risiko >; z.B.: Parvovirus, HAV (auch Screening möglich)Aktivitäts-Abnahmen von Gerinnungs/Inhibierungs- faktoren: Protein S.; Plasmin-Inhibitor sowie Antitrypsin (?)Durch Poolingvorgang jedoch bezüglich des Inhaltes gut standardisiert.(Hellstern et al., Thromb.Res. 107; 2002)

20. Herstellung und Qualitätsmerkmale therapeutisch angewandter Plasmapräparationen: Methylenblau Plasma (MBP)Einzelspenden;MB/Lichtbehandlung nach dem Auftauen (oder Filtrieren, wegen notwendiger Zellaufbrüche zunächst tiefgefrorener Plasmaeinheiten zur Inaktivierung intrazellulärer Viren)Nicht umhüllte Viren schwer zugänglichFI, FVIII-Abfälle: 35 bzw. 33% (andere F wenig betroffen)Potentielle Mutagenität von MB Filtrationsschnitt ( neuerlicher Einfluß auf das Gerinnungspotential) (Hellstern et al., Thromb.Res. 107; 2002)

22. Herstellung und Qualitätsmerkmale therapeutisch angewandter Plasmapräparationen: Klinische Studien zu S/D-Plasma:Keine Verminderung der klinischen Effektivität in Sonderfällen (TTP, HUS)Thromboembolische Komplikationen (Protein S>?); Nach Leber-TX: Hyperfibrinolysen möglicherweis auf Basis <Plasmin- Inhibitors ( SDP+Antifibrinolytika-Gabe?)Geringe Nebenwirkungsraten (Hellstern et al., Thromb.Res. 107; 2002)

24. Herstellung und Qualitätsmerkmale therapeutisch angewandter Plasmapräparationen :Klinische Studien zu Methylenblau-Plasma: Wenige Nachweise bezüglich MB-ToleranzKein Untersuchungen hinsichtlich des MB - Mutagenitäts-RisikosKlinische Vergleiche FFP/MBP fehlen.(Hellstern et al., Thromb.Res. 107; 2002)

25. Frisch Gefrorenes und Virusinaktiviertes Plasma:Herstellung, Klinische Verwendung und Nebenwirkungen2.Intern.Workshop über die Klinische Verwendung von FFP und Plasmaderivaten, 2001,BerlinHellstern,P.,Muntean,W.,Schramm,W.Symposium Proceedings, Thromb.Research 107 (2002)

27. FFP zur Therapie einer DIC: Gerinnungssystem: funktionelle Kaskade potenter Proenzyme („Faktoren“) Disseminierte Intravasale Koagulopathie : Systemische Proenzymaktivierung u/o –depletion Müller,M.M. et al.:Thromb.Research 107(2002)S9

28. FFP zur Therapie einer DIC: DIC: Von einer Grunderkrankung getriggerte, systemische, intravasale Aktivierung des Gerinnungssystems; Ablagerung von Fibrin-/Thrombozyten-Gerinnseln in der terminalen Endstrombahn Multiorganversagen (MOF) Müller,M.M. et al.:Thromb.Research 107(2002)S

30. Disseminierte Intravasale Koagulopathie • Phase I: Systemische Aktivierung der Gerinnungskaskade • Hohe Thrombinaktivität, massive Konversion Fibrinogen- Fibrin; Klinisch: inapparent • Phase II: Plättchen- u.Gerinnungsfaktorenverbrauch • ( einschl. Antithrombin u. Protein C ); Blutungsneigung • Klinisch : (Mikro)thrombosen • Phase III: Steigerung von Phase II;Aktivierung der Fibrinolyse • Klinisch:Thrombosen,schließl. hämorrhagische Diathese • Phase IV: Multiorganversagen • Müller,M.M. et al.:Thromb.Research 107(2002)S9

31. Disseminierte Intravasale Koagulopathie Klinische Diagnose : Begleitsymptom(e) einer Grunderkrankung mit u.U. sowohl thromboembolischer als auch hämorrhagischer Ausprägung

32. Disseminierte Intravasale Koagulopathie • Labordiagnose eines klinischen Ablaufes: • (A).Prokoagulator-System Aktivierung • (B). Fibrinolyse – Aktivierung • (C).Inhibitoren-Verbrauch • (D).Zytokine – Freisetzung • (E).Zellaktivierung • (F).Resultierende Endorgan-Zerstörung • Aus dem vorgegebenen Krankheitsablauf resultiert keine konsensuell vereinheitlichte Labordiagnose und kein alles umfassender „Zentralparameter“ • Müller,M.M. et al.:Thromb.Research 107(2002)S9

33. TT:Throbinzeit; TAT: Thrombin-Antithrombin Komplex; PF 1+2: Prothrombinfragment 1+2; FM: Fibrin Monomere; FDP: Fibrinogen Abbau Produkt; PAP: Plasmin a2 plasmin Inhibitor; PAI 1 : Plasminiogen Aktivator Inhibitor Typ 1.

34. Disseminierte Intravasale Koagulopathie • Schwerpunkt im Management der DIC: • Nachhaltige Frühbehandlung der DIC - Triggererkrankung • (im klinischen Alltag, insbesondere bei Polytraumen oft unmöglich) • Für KEINE Therapie gibt es abgeschlossene kontrollierte klinische Studien

36. Disseminierte Intravasale Koagulopathie • In der „DIC -Therapie“ besteht der Stellenwert des FFP rein empirisch und ohne Ergebnisse von klinischen Studien : • Wesentlicher Punkt zur Beachtung : • !! Ausreichende FFP- Dosierung !! • (1ml FFP pro kg KG und % gewünschtem PZ*-Anstieg) • (z.B.: 75(kg Körpergewicht) x 20 (% gewünschtem PZ-Anstieg)= 1500 ml = 7 E ) • Infusionsgeschwindigkeit : > 30 ml / min. • * oder gewünschtem Faktorenanstieg in %

37. Frisch Gefrorenes und Virusinaktiviertes Plasma:Herstellung, Klinische Verwendung und Nebenwirkungen2.Intern.Workshop über die Klinische Verwendung von FFP und Plasmaderivaten, 2001,BerlinHellstern,P.,Muntean,W.,Schramm,W.Symposium Proceedings, Thromb.Research 107 (2002)

39. Massivtransfusion : • Ersatz des gesamten Blutvolumens innerhalb 24 Std. • Ersatz von 50% des BV innerhalb von 3 Std. • Transfusion von > 20 Einheiten EK´s • Notwendigkeit von > 4 EK´s innerhalb 4 Std. • Blutverlust > 150 ml / min. • Erfordernis von zusätzlicher Thrombozyten- u.Plasmasubstitution

40. Massivtransfusion : • Substitution mit • Kristalloiden, • Kolloiden und • plasmadepletierten Erythrozytenkonzentraten • führt zu einem • Mangel an Gerinnungsfaktoren • als initiale Abnormität der Hämostase: • Koagulopathie vor Thrombozytopenie • Hellstern,P.,H,Haubelt,:Thromb. Research 107 (2002),S19

42. Massivtransfusion : • FFP Anwendungs-Trigger: • PT* und APTT** : > 1,5 facher Normalwert° • Fibrinogen : < 1,0 g / l • Kritischer Prothrombin - u. F V- Spiegel: < 20-25 IU/ dl • Dies ist im Allgemeinen erst nach dem Austausch eines Blut – Gesamtvolumens erreicht. • * Thromboplastinzeit(TPZ),Prothrombinzeit,“Quick-Wert“; • ** Aktivierte Partielle Thromboplastinzeit • ° Cave: Schwankungsbereiche der Reagenzien, durch Hypothermie artefiziell niedrige PT/APTT! • Hellstern,P.,H,Haubelt,:Thromb. Research 1(2002),S19

43. Massivtransfusion : • Auswirkungen beim Patienen nach (ca.) > 10 Einheiten EK´s: • Thrombozytopeniegrenze ( = < 50000/µl ) : ca. 20 EK´s*) • Grenze der 1.5 fachen PT/ APTT : ca 12 plasmadepletierte EK´s • Die Grenze zur Thrombozytopenie-induzierten mikrovaskulärenBlutung (MVB) läuft parallel zum 1.5fachen PT/APTT Wert (durchschnittl.Blutvolumenverlust: 1,14 +/- 0.28 ) • Fibrinogen < 1,0 g/l nach einem Blutverlust von 117-169% • Hellstern,P.,H,Haubelt,:Thromb. Research 107 (2002),S19 • *) „ 50er(50sec./50%/50 T)Regel“

44. Indikationen zur FFP-Anwendung bei MT: • PT/APTT – Werte : > 1.5fache des Normalwertes („50%-50sec.-50T“) • Fibrinogen : < 1.0 g / l • Prothrombin u. Faktor V – Spiegel : < 20-25 IU / dl • Weiterbestand eines großen Blutverlustes (> 100ml/min.) nachKristalloid-u/o Kolloidgabe und > 4 EK´s Substitution • Gesamtblutvolumenverlust ohne Labormöglichkeit für PT, APTT,Fibrinogen • Rasche Entwicklung hämostatischer Abnormitäten bei • - Schock • - Hypothermie, Azidose, • - vorbestehender Lebererkrankung und • - großen Wundflächen • Hellstern,P.,H,Haubelt,:Thromb. Research 107 (2002),S19

45. FFP-Anwendung bei Massivtransfusionen: • Dosierung : 10 – 15 ml / kg KG • ( rasch infundiert : = ca. 30 ml / min. ) • Cave : Hypothermie ! FFP- Aufwärmung auf 37° C ! • Hellstern,P.,H,Haubelt,:Thromb. Research 107 (2002),S19

46. Frisch Gefrorenes und Virusinaktiviertes Plasma:Herstellung, Klinische Verwendung und Nebenwirkungen2.Intern.Workshop über die Klinische Verwendung von FFP und Plasmaderivaten, 2001,BerlinHellstern,P.,Muntean,W.,Schramm,W.Symposium Proceedings, Thromb.Research 107 (2002)

48. Thrombotische Mikroangiopathien (TMA): • Thrombotisch Thrombozytopenische Purpura (TTP) • Hämolytisch Urämisches Syndrom (HUS) • Gekennzeichnet durch mikroangiopathische hämolytische Anämien und Thrombozytopenien nach Plättchenaggregationen und thrombotischem Verschluß der Mikrozirkulation

49. Thrombotisch Thrombozytopenische Purpura • Klinik : • Mikroangiopathische Hämolyse • akute Thrombozytopenie • neurologische Ausfallserscheinungen • renale Funktionsstörungen • abdominelle Symptome • Fieber

50. Thrombotisch Thrombozytopenische Purpura • Krankheitsverlauf: • sporadisch : akute Einzelepisoden • intermittierend : Rückfälle in unregelmäßigen Intervallen • rekurrierend : häufige Rückfälle nach gleich- mäßigen symptomfreien • Intervallen von 3-4 Wochen