BỆNH PARKINSON

1. BỆNH PARKINSON • Là bệnh thoái hóa TK tiến triển chậm • Tổn thương chất đen gây thiếu hụt dopamine • Đưa đến rối loạn vận động gây tàn phế • Tuổi khởi phát 60, 5-10% khởi phát < 40T

4. NGUYÊN NHÂN CỦA HC PARKINSON HC Parkinson nguyên phát Bệnh Parkinson Parkinson di truyền HC Parkinson thứ phát Thuốc: thuốc hướng TK, reserpine, tetrabenazine, -methydopa, lithium, flunarizine Nhiễm trùng : viêm não, virus chậm Độc tố: MPTP, CO, Mn, cyanide, Hg, ethanol Mạch máu : Nhồi máu nhiều ổ Chấn thương Nguyên nhân khác: Suy giáp, thoái hoá gan đậu u não, nội đầu nước áp lực bt, thiếu Oxy

5. HC Parkinson-Plus (Thoái hóa đa hệ thống) Liệt trên nhân tiến triển Teo đa hệ thống Thoái hóa trám cầu tiểu não Thoái hóa thể vân chất đen Thoái hóa vỏ não hạch nền Teo nửa người-HC Parkinson Phức hợp HC Parkinson- Sa sút tâm thần -ALS HC Parkinson do bệnh thoái hóa di truyền Bệnh thể vùi Lewy di truyền tính trội Bệnh Huntington Bệnh Wilson Calci hóa hạch nền gia đình Neurocanthocytosis

6. ĐẶC ĐIỂM LS Run • Khi nghỉ, đều nhịp, giảm khi hoạt động • Run bàn tay kiểu vấn thuốc, có thể ở môi cằm chân • xuất hiện 1 bên rồi lan ra nơi khác Cứng cơ Là sự gia tăng TLC, gây kháng lại cử động thụ động Dấu bánh xe răng cưa, xảy ra ở cơ gập và duỗi

7. Bất động • VĐ chậm • Giảm VĐ Vẻ mặt bất động, chữ viết nhỏ dần, giọng nói không âm điệu RL tư thế Triệu chứng trễ Biến dạng tư thế, cổ gập, thân gập, nghiêng ra trước. Camptocormia gập cột sống lưng quá mức khi đi bộ Bất ổn tư thế thể hiện khi khám pull test, không điều chỉnh tư thế được, dễ ngã

8. Biểu hiện khác • Hiện tượng cứng đờ (freezing phenomenon) • RL tâm thần: trầm cảm, lo âu, ảo thị. Sa sút tâm thần xuất hiện trễ • Dấu Myerson: duy trì phản xạ chớp mắt • RLTKTV: giảm HA, không làm trống bàng quang hoàn toàn, RLchức năng giới tính • Đau nhức cơ trục và chi • RL da: tăng tiết tuyến bả, viêm tuyến bả nhờn

9. THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ CỦA HOEHN VÀ YAHR G/đ 1: tr/chứng 1 bên G/đ 2: tr/chứng 2 bên, còn PX tư thế G/đ 3: tr/chứng 2 bên, rối loạn PX tư thế, còn khả năng di chuyển độc lập G/đ 4: tr/chứng trầm trọng đòi hỏi sự giúp đỡ G/đ 5: giai đoạn cuối, nằm tại giường hay di chuyển trên xe lăn

10. Thang điểm UPDRSUnified Parkinson’s Disease Rating Scale Phần I: Đánh giá tâm thần, hành vi, trạng thái Phần II: Đánh giá hoạt động hằng ngày Phần III: Đánh giá vận động Phần IV: Đánh giá biến chứng điều trị Phần V: Thang điểm Hoehn và Yahr có sữa đổi Phần VI: Đánh giá mức độ tàn phế

11. CHẨN ĐOÁN BỆNH PARKINSON Dựa vào LS • không đối xứng, khởi phát thường 1 bên rồi lan sang đối diện • diễn tiến chậm • đáp ứng levodopa CLS: • CT scan, MRI chỉ có vai trò chẩn đoán phân biệt. • PET giảm thu nạp 18 F-fluorodopa hạch nền

12. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT • Run vô căn • HC Parkinson do thuốc • HC Parkinson do tổn thương mạch máu • Nội đầu nước áp lực bình thường • Liệt trên nhân tiến triển • Teo đa hệ thống

13. CĂN NGUYÊN-BỆNH SINH • Mất TB và mất sắc tố chất đen • Hiện diện thể vùi Lewy trong TB • Tr/chg xuất hiện khi mất 60-80% TB và nguồn dopamine Bệnh sinh của hội chứng parkinson là sự suy giảm dẫn truyền thần kinh dopaminergic trong hạch nền

14. Căn nguyênChưa rõ, đa yếu tố Yếu tố gen Bệnh thường gặp ở những người trong gia đình, nhất là < 40 tuổi. Những đột biến gene và vị trí chromosome được xác định Yếu tố môi trường: Nông thôn, tiếp xúc thuốc diệt cỏ trừ sâu, các độc tố ức chế chức năng mitochondria, tăng gốc tự do. Tuy nhiên chưa được khẳng định trong tất cả các nghiên cứu. Thuốc lá, café hạ thấp nguy cơ bệnh, cơ chế chưa rõ

18. ĐIỀU TRỊ • Mục đích cải thiện triệu chứng, duy trì hoạt động chức năng càng lâu càng tốt, trì hoãn biến chứng RLVĐ • Điều trị khi triệu chứng cản trở hoạt động và việc làm, điều trị được quyết định dựa trên cá nhân • Levodopa vẫn là thuốc tốt nhất

20. Kháng cholinergic Hiệu quả với run Amantadine • Làm phóng thích dopamine từ thể vân • Hiệu quả với bất động, cứng cơ và run • Có thể dùng giai đoạn sớm hay bổ sung với L-dopa • Tác dụng phụ ít, hiệu quả giảm dần sau thời gian ngắn

21. Levodopa • Tiền chất dopamine, hiệu quả trên VĐ chậm, cứng cơ • Dùng trường hợp trung bình, nặng • L-dopa qua hàng rào máu não, chuyển thành dopamine, do đó L-dopa kết hợp ức chế dopa decarboxylase • Duy trì liều thấp mà BN cải thiện • Giảm dần hiệu quả sau 5 năm

22. Levodopa/ức chế dopa decarboxylase • Phóng thích nhanh Sinemet (Carbidopa/Levodopa) Madopar (Benserazide/Levodopa) • Phóng thích chậm • Sinemet CR (50/200 hay 25/100) • Madopar HBS (25/100) Hình thức khác • viên tan trong miệng (Parcopa) • dung dịch

23. *Tác dụng phụ • Buồn nôn, ói mửa, hạ HA tư thế, RL nhịp tim, lo âu, lú lẫn, ảo giác • Loạn vận động Loạn VĐ liều đỉnh Loạn VĐ 2 pha Giải quyết Chia nhỏ liều L-dopa, hay dùng loại phóng thích chậm Bổ sung amantadine Giảm liều L-dopa, bổ sung đồng vận dopamine Bổ sung ức chế COMT Bổ sung ức chế MAO-B

24. Dao động vận động Hiện tượng cuối liều hay ↓ dần hiệu quả (wearing off) Hiện tượng bật tắt (on-off) Giải quyết - tăng liều thuốc nếu không có loạn VĐ - chia nhỏ liều ra trong ngày - levodopa thải chậm

25. Đồng vận dopamine • KT thụ thể dopamine, hiệu quả trên các loại tr/chứng nhưng kém hơn L-dopa • Có thể dùng sớm trên BN trẻ hay kết hợp L-dopa • Ưu điểm ít gây loạn VĐ • T/dụng phụ lú lẫn, ảo giác, hoang tưởng nhiều hơn

26. Ergots Bromocriptine Pergolide Cabergoline Td phụ: buồn nôn, hạ HA tư thế, ảo giác, xơ hóa phổi, xơ hóa sau màng bụng, bệnh van tim Non-ergots Pramipexole Ropinirol Rotigotin Td phụ: buồn nôn, hạ HA tư thế, ảo giác, phù chi, buồn ngủ đột ngột Đồng vận Dopamine

27. Apomorphine: tiêm dưới da, truyền liên tục, dùng cho giai đoạn off hay biến chứng VĐ khó điều trị

28. Thuốc ức chế MAO-B • Dùng giai đoạn đầu hay bổ sung • Selegiline, rasagilline • Ít hiệu quả trên triệu chứng bệnh • T/dụng phụ • Selegilline: buồn nôn, lo âu, mất ngủ, hạ HA tư thế • Rasagilline: sụt cân, ói mửa, chán ăn

29. Thuốc ức chế COMT • Làm giảm thoái biến L-dopa thành 3-0-methyldopa, kéo dài thời gian bán hủy levodopa • Dùng bổ sung với L-dopa để kéo dài thời kỳ on, khi dùng chung có thể giảm liều L-dopa • Tolcapone (Td phụ: tiêu chảy, loạn VĐ, độc tính trên gan) Entacapone (Td phụ: tiêu chảy, loạn VĐ) • Kết hợp carbidopa/levodopa/entacapone (Stalevo)

30. Phẫu thuật • Mở đồi thị (thalamotomy) • Mở cầu nhạt (pallidotomy) • Kích thích não sâu với xung tần số cao ở đồi thị, cầu nhạt trong, nhân dưới đồi Phương pháp khác • Vật lý trị liệu • Ngôn ngữ trị liệu • Dinh dưỡng

32. Cách chọn lựa cho khởi đầu điều trị Người trẻ • Kháng cholinergic nếu run ưu thế • Amantadine • Ức chế MAO-B nếu triệu chứng nhẹ • Đồng vận dopamine khi triệu chứng nặng hơn • Trì hoãn L-dopa Người già - L-dopa