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ANESTESIA PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

ANESTESIA PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA. PAOLA ARANDA VALDERRAMA RESIDENTE EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN. Introducción. Inició 1950. Ginecólogos para el dx de dolor pélvico:. Técnica segura ↓ estancia hospitalaria ↓ dolor POP ↓ costos en salud ↓ complicaciones pulmonares POP

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ANESTESIA PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

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  1. ANESTESIA PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA PAOLA ARANDA VALDERRAMA RESIDENTE EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

  2. Introducción • Inició 1950. Ginecólogos para el dx de dolor pélvico: • Técnica segura • ↓ estancia hospitalaria • ↓ dolor POP • ↓ costos en salud • ↓ complicaciones pulmonares POP • ↓ sangrado intraoperatorio • ↓ riesgo de infección • ↓ Alteración metabólica • Mejor resultado cosmético. Anesthesiaforlaparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

  3. Introducción • Aplicación de la laparoscopia en Px especiales. • Cx general (ej, pancreatectomía radical, resección hepática) • Cx vascular (ej, bypass aortomesenterico) • Urología (nefrectomías con malformaciones arteriovenosa renal, prostatéctomia radical). • Cx Pediátrica Anesthesiaforlaparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

  4. Elección del Gas para insuflación • Aire y el 02: favorecen la combustión con el bipolar y el láser. No se utilizan. • Nitrogeno • Insoluble • Mayor riesgo de embolia intravascular • Más costoso. GAS IDEAL: Mínima absorción peritoneal , mínimo efectos fisiológicos, Rápida excreción, Alta solubilidad, No combustión, Mínimos efectos de embolización intravascular. Anesthesiaforlaparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

  5. Elección del Gas para insuflación • Helio y Argón • Alteraciones hemodinámicas y respiratorias por neumoperitoneo son simiares al C02 • < solubilidad en sangre → mayor riesgo en embolia gaseosa ↓↓ GC ↕ PA AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  6. Elección del Gas para insuflación • Dióxido de Carbono (C02) • Se aproxima al gas ideal • Eliminación más rápida que otros. • Menos molestias POP que otros. • En contra: >Absorción vascular con riesgo de hipercapnia y embolización intravascular EL C02 aún sin hipercapnia estimula el sist. cardiovascular y es capaz de corregir en parte la alteraciones hemodinámicas por ↑ PIA Anesthesiaforlaparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

  7. Elección del Gas para insuflación Laparoscopia sin Gas • Expansión de la cavidad peritoneal elevando la pared abdominal con dispositivo retráctil. . RECOMENDACIÓN: En pacientes con enf. Cardiaca y pulmonar combinar elevación de la pared abdominal + neumoperitoneo con C02 a baja presión (5mmHg) Anesthesiaforlaparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

  8. Efectos de la Absorción C02 • Difusión > con insuflación extraperitoneal • ↑ PaC02 en el POP • La absorción del C02 en insuflación intraperitoneal depende de ↑ PIA • No depende de la duración de insuflación . • ↑ Ventilación/min (60%) • Activa el Sist Nervioso Simpático • ↑FC • ↑ PA • ↑ Contractibilidad miocardica • Arritmias HIPERCAPNIA Anesthesiaforlaparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

  9. Alteraciones Fisiológicas de la Laparoscopia

  10. Alteraciones en la Ventilación durante la Laparoscopia Cpl,rs = Vt/ Paw • Cambios en la función respiratoria ↓Vol. Pulmonar ↓Compliance pulmonar ↑ Presión pico Vía Aérea ↓ Vol. Reserva de 02 ↑ PIA Posición del Pte Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241

  11. Alteraciones en la Ventilación durante la Laparoscopia NEUMOPERITONEO PIA ≥ 15 mmHg ↓ Excursión diafragmática ↑ Presión Alveolar Neumotorax Neumomediastino Ascenso del diafragma Colapso pulmonar Atelectasias ↓CFR Alteración en V/Q Shuntintrapulmonar Despazamiento del tubo O.T Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241

  12. Alteraciones en la Ventilación durante la Laparoscopia PaC02 ≈ PAC02 ≈ EtC02 PAC02 = C02 eliminado / ventilación alveolar Neumoperitoneo: ↑ Gradiente PaC02 - EtC02 5 - 10 mm Hg Figure 68-1  Ventilatorychanges (pH, Paco2, and Petco2) during CO2pneumoperitoneumforlaparoscopiccholecystectomy.

  13. INTRODUCCIÓN Figure 68-2  Ventilatory changes as a function of patient physical status. The Paco2 and Petco2 were measured before and during CO2insufflation. AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  14. Alteraciones en la Ventilación durante la Laparoscopia AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Sixedition.

  15. Alteraciones en la Ventilación durante la Laparoscopia • En técnicas anestésicas con respiración espontánea, la hiperventilación compensadora no evita la hipercapnia. • Deben limitarse a intervenciones cortas y con PIA bajas • Mantener la PaCO2 dentro de límites fisiológicos, ajustando los parámetros de la ventilación mecánica controlada AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  16. d Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241

  17. Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia

  18. Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia • Insuflación extraperitoneal accidental • Insuflación extraperitoneal intencionada: herniorrafia inguinal, Cx renal, linfadenectomía laparoscópica, fundoplicatura laparoscópica para corrección de una hernia de hiato • Interrupción transitoria de la laparoscopia para permitir la eliminación del CO2 y utilizar menor presión de insuflación. • Mantener la ventilación mecánica controlada hasta que se corrija la hipercapnia para evitar el aumento del trabajo respiratorio. • Enfisema cervical no contraindica la extubación POP Enfisema Subcutáneo por CO2 AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  19. Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia Neumotórax,Neumomediastino y Neumopericardio • Causas Desencadentantes • Remanentes embrionarios • Defectos en el diafragma: neumorotax • Puntos debiles en los hiatos aortico y esofagico • Lesiones pleurales (fundoplicatura por hernia hiata • Complicaciones hemodinámicas y respiratorias. : reduce la distensibilidadtoracopulmonar y aumenta la presión de la vía aérea y la PaCO2 Anesthesiaforlaparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

  20. Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia Neumotórax,Neumomediastino y Neumopericardio • Neumotórax a tensión con compromiso cadiorrespiratorio: observación, monitoreo y Rx de tórax • Neumotórax por N2O y CO2 , sin trauma pulmonar asociado: se resuelve en 30-60 min después de extraer el gas peritoneal. • Capnotórax durante la laparoscopia: tto con PEEP. • Neumotórax asociado a ruptura de bulla: Toracocentesis y evitar PEEP. AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  21. Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia • EL desplazamiento cefálico del diafragma durante el neumoperitoneo causa desplazamiento de la carina Intubación Endobronquial Saturación de 02 Presión plateau de la VA. Anesthesiaforlaparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

  22. Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia Embolia Gaseosa • Inyección intravascular de gas. • Colocación directa de la aguja o el trócar en un vaso o de insuflación de gas en un organo abdominal • C02: es el gas mas utilizado, con alta capacidad de transporte por la sangre (HC03, Hb y pro) y eliminación. • Amplio margen de seguridad • Resolución rápida del cuadro clínico con el tto • Dosis letal de c02 embolizado es 5 veces mayor que el aire. AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  23. Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia Embolia Gaseosa CO2 alta presión y velocidad Bloqueo Gaseoso Vena Cava y AD Obstrucción del retorno venoso COLAPSO CIRCULATORIO Hipertensión VD Disminución del GC Alteración V/Q ↑ del espacio muerto fisiológico e hipoxemia Apertura del agujero oval (permeable 20-30%) Embolia gaseosa paradójica Cerebral y Coronaria AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  24. Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia Embolia Gaseosa DIAGNÓSTICO • Embolia con ≤ o,5 ml/Kg : cambios en ECO Doppler y↑la presión media de la arteria pulmonar. • Embolia 2 mL/Kg: taquicardia, arritmias, hipotensión, elevación de la PVC, soplo en rueda de molino, cianosis, alteraciones en EKG derivaciones derechas • ↓ PETC0,2 ↑▲a-ETC02 (dx precoz) • Hipoxemia • Edema pulmonar • Eco Doppler y Cateter de Arteria pulmona: más sensibles • Aspiración de gas o de sangre espumosa en una vía central confirma el diagnóstico Anesthesiaforlaparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

  25. Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia Embolia Gaseosa TRATAMIENTO • Interrupción inmediata de la insuflación y eliminación del neumoperitoneo. • Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y cabeza en posición baja (posición de Durant) • Ventilar con O2 al 100% para corregir hipoxemia, reducir el tamaño de la burbuja • Hiperventilación aumenta la eliminación de CO2 y disminuye la expansión del espacio muerto fisiológico AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  26. Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia Embolia Gaseosa TRATAMIENTO • Si lo anterior no funciona introducir un CVC o en la arteria pulmonar para aspirar el gas • RCCP de ser necesario: masaje cardiaco externo ayuda a fragmentar el émbolo de CO2 • Derivación cardiopulmonar en embolias masivas por CO2 • Sospecha de embolia gaseosa cerebral: oxígeno hiperbárico AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  27. Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia • El aumento de la PIA produce modificaciones del EEI que permiten mantener un gradiente de presión a través de la unión gastroesofágica, reduciendo el riesgo de broncoaspiración • La posición Trendelemburg evita que el líquido regurgitado penetre a la VA Aspiración del contenido gástrico AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  28. INTRODUCCIÓN Figure 68-3  Diagnosis of respiratorycomplicationsduringlaparoscopy. ECG, electrocardiographic; Paw, airwaypressure; Petco2, end-tidalcarbondioxidetension

  29. Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia

  30. Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia • Efectos del neumoperitoneo: insuflación de CO2 • Posición del paciente • Anestesia • Hipercapnia por CO2 absorbido • Aumentos del tono vagal • Arritmias AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  31. Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia Neumoperitoneo Gasto Cardiaco PIA > 10 mmHg Presión Arterial ≈ PIA Gasto Cardiaco 10-30% Posición trendelemburg ó cabeza elevada. Resistencia Vascular Sistémica Anesthesiaforlaparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

  32. Figure 68-4  Schematic representation of the different mechanisms leading to decreased cardiac output during pneumoperitoneum for laparoscopy

  33. Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia Neumoperitoneo sobre la hemodinámica regional • Complicaciones tromboembólicas?? • Disminución de diuresis, flujo plasmático renal y filtrado glomerular a >50% en colelapa • Aumenta la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en respuesta al incremento de la PaCO2 • En modelos animales: ligeros aumentos en PIO en glaucoma. AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  34. Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia Volumen Intravascular Precarga Preoperatoria Neumoperitoneo en pacientes cardiacos de alto riesgo • Factores de riesgo para alteraciones hemodinámicas graves: • Posoperatorio con ICC • Recomendado: Presiones de insuflado bajas (10mmHg) y velocidades de insuflación lentas (1L/min) ↓ GC ↓ PVC ↑ TAM ↑ RVS • Nicardipina • Nitroglicerina • Dopamina Anesthesiaforlaparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

  35. Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia Arritmias cardiacas durante la Laparoscopia • BRADICARDIA, DISOCIACIÓN ATRIOVENTRICULAR, RITMO NODAL Y ASISTOLIA • Aumento del tono vagal: distención brusca del peritoneo, electrocoagulación de trompas uterinas. • Estimulación vagal por plano anestésico superficial o consumo previo de betabloqueadores • Intolerancia a tnos hemodinámicas • Embolia por gas • Interrupción de insuflación • Atropina • Profundización de la anestesia una vez recuperada la FC CAUSAS MANEJO Anesthesiaforlaparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

  36. Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia SE RECOMIENDA Presión Intrabdominal< 12 mmHg • Limita las alteraciones en la perfusión esplácnica • Mínima disfunción de órganos • No altera los resultados Anesthesiaforlaparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

  37. Problemas con la posición del paciente

  38. Problemas con la posición del paciente • FOWLER • TRENDELENBURG • ↓ Retorno venoso • ↓ GC • ↓ PAM y Indice Cardiaco • ↑ RVS y RVP • ↑ Estasis venosa en MsIs, que aumenta mas en posición de litotomía • Mas favorable para la respiración • Aumento de la PVC Y GC • Rta refleja de barroreceptores. • Vasodilatación y bradicardia • Enfermedad coronaria: aumento peligroso de las necesidades del O2 del miocardio • Afecta la circulación cerebral, espacio libre intracraneal escaso • Elevación de la PIO (Glaucoma agudo) • Aumento de riesgo de embolia gaseosa Anesthesiaforlaparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

  39. Problemas con la posición del paciente • Cabeza baja: • Atelectasias • Reducción de la capacidad funcional residual, volumen pulmonar total, distensibilidad pulmonar (ancianos, obesos) Efectos Respiratorios AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  40. Problemas con la posición del paciente • > Cabeza baja: evitar extensión excesiva del brazo • Férula del hombro: evitar compresión plexo braquial • Neuropatía peronea (litotomía) , neuropatía femoral, meralgiaparestésica • Síndrome compartimental MI (litotomía) Lesiones nerviosas AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  41. Beneficios y consecuencias POP • Menor Rta metabólica (hiperglucemia, leucocitosis) • Mejor conservación de balance nitrogenado y sistema inmune • Disminuye la magnitud de la incisión peritoneal y del traumatismo • Menor íleo y ayuno POP • Respuesta hormonal no difiere:Similares concentraciones de cortisol y catecolaminas que en Cx abdominal abierta • Necesidades anestésicas similares Respuesta al estrés AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  42. Beneficios y consecuencias POP • Reducción significativa del dolor POP y el consumo de analgésicos • Más dolor visceral (cólicos biliares, espasmos pélvicos, dolor en hombro por irritación diafragmática) • Neumoperitoneo residual con CO2: evacuación del gas reduce el dolor • Analgesia multimodal • AL, AINES, Opioides, Anticolinérgicos (glycopirrolato, buscapina), α2 agonista, acetaminofen, antag. N-metil D-aspartato Dolor POP AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  43. Beneficios y consecuencias POP Nausea y Vómito POP • NVPO: 40-75% de los pacientes • Determinante de la duración de la estancia Hx. • Asociado a opioidesintraoperatorios • Anestésia con propofol • Vaciamiento gástrico preoperatorio • Droperidol y ondasetrónintraoperatorio • Escopolaminatrasdérmica:laparoscopia ambulatoria PREVENCIÓN Y MANEJO AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  44. Complicaciones de la Laparoscopia Laparoscopia Ginecológica: • Mortalidad: de 1 en 10.000 a 1 en 100.000 • Complicaciones graves que obligan a laparotomía: 2-10 por 1.000 casos • Lesiones intestinales 30-50% • Complicaciones vasculares: 30-50% AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  45. Complicaciones de la Laparoscopia Colecistectomía laparoscópica: • Mortalidad: o,1- 1 por 1.000 casos • 1% conversión a laparotomía • Perforación intestinal: 1 por 1.000 casos • Lesiones de colédoco: 2-6 por 1.000 casos • Hemorragias significativas: 2-9 por 1.000 casos • Lesión no diagnosticada del TGI y abscesos subhepáticos: complicaciones sépticas mortales • Depende de la curva de aprendizaje AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  46. Anestesia para Laparoscopia

  47. Anestesia para Laparoscopia • No es recomendable el Neumoperitoneo en : a. Aumento de la PIC: tumores, hidrocefalia, TCE. b. Hipovolemia. c. Derivación ventriculoperitoneal. d. Derivación peritoneoyugular e. Glaucoma (relativo) • Pinzar la derivación antes de insuflar el peritoneo Valoración Preanestésica y Premedicación AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  48. Anestesia para Laparoscopia • Pacientes con ICC e insuficiencia valvular terminal > riesgo de complicaciones que cardiopatía isquémica. • Alternativa: laparoscopia sin gas • Profilaxis de TVP en pacientes de alto riesgo • AINEs preoperatorios: reducción dolor POP y necesidad de opiáceos • Clonidina y dexmedetomidina preoperatoria: reducen la respuesta al estrés intraoperatorio y mejoran la estabilidad hemodinámica • Pacientes con IR control hemodinámico y evitar fcosnefrotoxicos. Valoración Preanestésica y Premedicación AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  49. Anestesia para Laparoscopia • Compresas para proteger la compresión nerviosa • Colocar la férulas de hombro sobre la apófisis coracoides • Inclinación del paciente sin superar 15-20°, en forma lenta y progresiva • Comprobar la posición del TOT después de cada cambio de posición del paciente Posición del paciente AnesthesiaforLaparoscopicSurgery. Miller'sAnesthesia.Seventhedition. Chapter 68.

  50. Anestesia para Laparoscopia • La creación y retiro del neumoperitoneo debe ser pausado y escalonado. • La ventilación con mascarilla antes de intubar ↑ gas en estomago → riesgo de perforación gástrica. • Aspirar gas en cámara gástrica antes de colocar los trócares • Vaciamiento vesical: Cx pélvica o Cx prolongada Posición del paciente Anesthesiaforlaparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

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