Autora: Suzana Berlim Orientador: Alexandre Serafim 24/7/2008

2. CONCEITOS  DIAGNÓSTICOS DE SEPSE E CHOQUE SÉPTICO EM PEDIATRIA: AJUDAM OU ATRAPALHAM A PRÁTICA CLÍNICA? Autora: Suzana Berlim Orientador: Alexandre Serafim 24/7/2008 UTI Pediátrica-Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br

3. Introdução Qual o conceito de: • SEPSE? • SEPSE GRAVE? • CHOQUE SÉPTICO?

4. Conceitos

5. Introdução ABC’S • Trauma • IAM • Reanimação neonatal

6. Algoritmos Joseph A. Carcillo Crit Care Med 2002; 30

7. Introdução Roger Bone Definição simples e específica Chest 1992, 101

8. Definições de Sepse - Conferência de Consenso 1991 • SIRS - 2 ou mais das seguintes: • T> 38°C ou < 36°C • FC> 90 • FR> 90 • Leucocitose > 12000 ou < 4000 ou >10% bastões Chest 1992, 101

9. Definições de Sepse - Conferência de Consenso 1991 • Sepse: presença confirmada ou suspeita de infecção + 2 critérios de SIRS • Sepse grave: sepse + disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão • Choque: sepse grave + hipotensão + hipoperfusão • DMSO: disfunção orgânica Chest 1992, 101

10. Critérios Diagnósticos de Sepse International Sepsis Definitions Conference 2001 • Parâmetros gerais: febre, hipotermia, taquicardia, taquipnéia, alteração do estado mental, edema ou balanço hídrico positivo, hiperglicemia • Parâmetros inflamatórios: leucocitose, leucopenia, desvio à  esquerda, aumento de proteína C ativada, aumento de procalcitonina. • Parâmetros hemodinâmicos: hipotensão arterial, dessaturação venosa mista de oxigênio, índice cardíaco elevado, parâmetros de disfunção de múltiplos órgãos, hipoxemia arterial, oligúria aguda, aumento de creatinina sérica, aumento do tempo de coagulação (INR, TPT), trombocitopenia, íleo, hiperbilirrubinemia. • Parâmetros de perfusão tissular: hiperlactacidemia, enchimento capilar lento, lividez Crit Care Med 2003; 31 (4)

11. Esquema PIRO P fatores Predisponentes IInfecção (foco, microorganismo) RResposta do hóspede O disfunção de Órgãos Crit Care Med 2003; 31 (4)

12. Pediatria Adaptações de valores para adultos • FC • FR • PA

13. CRIANÇAS Mortalidade relacionada à hipovolemia grave Baixo débito cardíaco Responde bem à fluidoterapia Diferenças hemodinâmicas ADULTOS Mortalidade relacionada à paralisia vasomotora Baixa resistência vascular sistêmica Responde mal à fluidoterapia

14. Choque frio ou quente Choque resistente a dopamina/refratária a líquidos Choque resistente à catecolamina  Choque refratário Choque ACCM/PALS 2001 Crit Care Med 2002; 30

15. IPSCC 2002 • Revisão dos conceitos para pediatria • Extratificação etária • Critérios de disfunção orgânica

16. IPSCC Neonato         1 s -1 m RN        0 a 7 dias Criança         1 m - 1 a pré-escolar        2 a 5 a Escolar            6 a 12 a Adolescente  13 a 18 a SBP Neonato 0 - 28 d Lactente 29 d -2 a Pré-escolar       2 -7 a  Escolar        7 -10 a Adolescente       10-20a Extratificação Etária

17. Definições IPSCC 2005 SIRS Presença de pelo menos 2 dos critérios, sendo 1 deles temperatura anormal ou leucócitos • Temperatura > 38,5 °C ou < 36 ° C • Taquicardia: FC acima do normal para a idade sem estímulo ou FC ↑ inexplicada por mais de 0,5 a 4 horas OU em < 1 ano: bradicardia, definida por FC < 10º percentil para a idade, inexplicada por mais de 0,5 hora • FR maior que 2 DP acima do normal para a idade ou ventilação mecânica por um processo agudo não relacionado a doença neuromuscular ou efeito de anestesia geral • Contagem de leucócitos elevada ou diminuída para a idade (não secundária à quimioterapia) ou > 10% de neutrófilos imaturos Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

18. IPSCC 2005 • Infecção: Infecção suspeita ou comprovada. Evidência de infecção inclui achados positivos ou exame clínico, de imagem ou testes laboratoriais Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

19. IPSCC 2005 • Sepse: SIRS na presença ou como resultado de uma infecção suspeita ou comprovada Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

20. IPSCC 2005 • Sepse severa Sepse associada a 1 dos seguintes itens: falência cardiovascular OU síndrome do desconforto respiratório agudo OU  falência de 2 ou mais outros órgãos Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

21. IPSCC 2005 • Choque séptico Sepse e falência cardiovascular Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

22. Critérios de Disfunção Orgânica IPSCC 2005 Falência cardiovascular: (apesar de sol isotônica > 40ml/kg em 1 hora): • Hipotensão < 5 percentil para a idade ou PAS < 2 DP abaixo do normal para a idade OU • necessidade de droga vasoativa para manter PA normal OU 2 das seguintes: acidose metabólica não explicada aumento de lactato arterial oligúria: débito urinário < 0,5ml/kg/h enchimento capilar lento: > 5 s diferença temp. central X periférica > 3ºC Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

23.  Critérios de Disfunção Orgânica IPSCC 2005 • Respiratório • Neurológico • Hepático • Hematológico • Renal Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

24. IPSCC 2005 Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

25. ACCM/PALS Evidência de infecção com apresentação de: taquicardia deficiência no pulso periférico em relação aos pulsos centrais  enchimento capilar lento (> 2”) ou rápido ↓ do estado de consciência extremidades frias e mosqueadas oligúria (< 1ml/kg/h).   ISPCC Sepse concomitante à hipotensão e necessidade de drogas vasoativas além de 2 dos seguintes critérios: acidose metabólica alteração na temperatura corporal central x periférica enchimento capilar prolongado (> 5”) aumento do lactato arterial oligúria (< 0,5ml/kg/h) Conceitos choque séptico

26. Conceitos Precisamos deles?

27. Dear SIRS, I’m sorry to say that I don’t like you Vincent, Jean-Louis: 25(2) February 1997 DEAR SIRS, • You’re too sensitive • You don’t help us understand the pathophisiology • You’re not helping in our clinical trials • You’re not helping us in our practice

28. Dear SIRS, I’m sorry to say that I don’t like you Vincent, Jean-Louis: 25(2) February 1997 DEAR SIRS, I'M AFRAID WE DON'T NEED YOU

29. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)

30. Infecção suspeita: • Sinais clínicos • História • Dados laboratoriais • Tempo de evolução • Experiência clínica Pediatr Crit Care Med 2005 ( 6)

31. Guidelines Precisamos deles?

32. Clinical practice parameters for pediatric and neonatal septic shock: To have or to have not? Posturas adotadas por intensivistas:  • alguns seguirão as condutas sem questionamento • outros reconhecerão suas limitações, mas utilizarão seus princípios, por se tratarem da melhor opção disponível • poucos recusarão as condutas e irão continuar com suas condutas ultrapassadas.

33. Então, o que usar ??? • Sinais clínicos • Exames laboratoriais • Guidelines

34. Conclusão • IPSCC X ACCM/PALS • Valorização dos estudos observacionais • Experiência clínica

36. Nota: do editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. MargottoConsultem: