Hiperbilirrubinemia Neonatal:incompatibilidade ABO Interno : Rubens Carneiro Orientador: Paulo R. Margotto Escola Super

1. Hiperbilirrubinemia Neonatal:incompatibilidade ABO Interno : Rubens Carneiro Orientador: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 02/6/2009

2. Identificação: • J.M.V.S , • Masculino, • 03 dias de vida, • DN 22/03/09, • Cor: parda, • Natural e procedente de Correntina –BA

3. Queixa Principal: • Icterícia • H.D.A. • Paciente de 3 dias de vida, vindo encaminhado de Correntina – BA, devido a uma hiperbilirrubinemia (BT 28,58 / BI 27,53 / BD 1,05)(23/03/09) precoce com 15h de vida por incompatibilidade ABO. Paciente A+,mãe O+ . Realizado fototerapia se êxito.

4. Antecedentes Pessoais • Nascido de parto normal, a termo, grande para idade gestacional (P=4.200g) apgar 8/9, sem intercorrências. Coombs Direto= negativo(23/03/09) • Antecedentes Maternos • 23 anos, G3 P2 A1 ; TS=O+, VDRL= neg, 6 consultas de pré-natal, HIV= neg, TORCH=??? Coombs Indireto= negativo

5. Ao Exame • RN estável, ictérico 4+/4+, zona IV de Kramer, eupneico, hidratado, acianótico, ativo e reativo • AR: MVF, sem RA . FR= 56irpm • AC: RCR, 2T, BNF. Pulsos amplos. FC= 140bpm • ABD: globoso, RHA+, normotenso sem VMG, indolor à palpação. • EXT: perfundidas , sem edemas

7. (31/03/09) - Acometimento tipo neurossensorial bilateral, podendo • estar associado a acometimento de nervo acústico esquerdo tipo desmielinizante. Ao estudo do limiar auditivo há alterações em ambos os lados, sendo tipo perda auditiva abaixo de 60dB (moderada a severa) à esquerda e de 40 dB (leve) à direita • (19/05/09) – Potencial evocado auditivo de tronco cerebral associado ao estudo de limiar auditivo revela acometimento topográfico pouco preciso, podendo ser nervos auditivos e/ou tronco cerebral bilateral, com perda auditiva abaixo de 60 dB à esquerda e 40 dB à direita. AS alterações do limiar auditivo estão inalteradas em relação as inalterações em relação as alterações anteriormente referidas (perda auditiva moderada a severa à esquerda e leve a moderada à direita)

8. RESUMO • RNT, GIG • Incompatibilidade ABO • Icterícia precoce BT = 28,58; zona IV • Não respondeu a fototerapia • Evoluiu com coombs direto + • Exsanguíneotransfusão • Potencial evocado alterado

10. Conhecida desde Galeno e Hipócrates • Patologia mais comum da neonatologia • Prevalência 80% (pele amarelada, BI > 1,3 ou BD > 1,5) • 1° a descrever a icterícia não-patológica foi Bartolomeu Metlinger (1473) • Jaques Hervieux descrição céfalo-caudal e descrição da impregnação cerebral que causava deterioração funcional • Kramer 1969 • Yippo (1913) – imaturidade hepática

13. Aumento de produção Isoimunização Rh, ABO e subgrupos; Esferocitose hereditária; Deficiência enzimática do eritrócito: G-6 PD; piruvatoquinase e outras; Hematomas; Policitemia; Drogas (Vitamina K 3) • Aumento da circulação entero-hepática Jejum prolongado; Sangue deglutido ; Obstrução intestinal Íleo paralítico (induzido por drogas) • Diminuição da conjugação Deficiência congênita da glucoronil-transferase; Hipotireoidismo congênito; Inibição enzimática; Drogas e hormônios (novobiocina e pregnanediol); Galactosemia  (inicial); Síndrome de Lucey-Driscol; Leite humano; Recém-nascido (RN) de diabética; Prematuridade; Síndrome de Down

14. Classificação • Fisiológica • Início após primeiras 48h; • Rn a termo; Rn pré-termo • niveis de BT < 13 mg/dl ; BT < 15 mg/dl • pico entre o 3° e 5° dia pico entre 5° e 7° dia • Duração 1 semana Duração até 2 semanas • Hemolíticas • Inicia-se antes de 24 horas de vida, com valores de bilirrubina que ultrapassam 13 mg/dl nos RN a termo e 15mg/dl nos RN pré-termo e com formas eritrocitárias jovens (reticulócitos) e anormais (eliptócitos e esferócitos) • Tipos : incompatibilidade ABO e/ou Rh • Outras • Icterícia  induzida pelo leite materno; Policitemia ;Defeito de conjugação de bilirrubina; sangue no extra-vascular

15. Classificação • Precoce X Tardia • Hemolítica X Não Hemolítica • Fisiológica X Não fisiológica • Predomínio de BD (bilirrubina direta) X BI (bilirrubina indireta)

16. Clínico • Laboratorial • Tipo sanguíneo e Rh materno e do RN • Coobs direto • Dosagem de bilirrubinas • Hematócrito/reticulócitos

18. Fototerapia Exsanguineotransfusão

19. 36x mais comum que as outras (anti-D; anti-C) • Complicações relativamente menos frequentes, porém igual em número absoluto • 0,33-2,2% do total • 15% das mães O • 28% evoluiram com Coombs Direto+ • 1,6% necessitaram de EXT

20. Diagnóstico Fácil • Dificuldades: • Saber a evolução para DH e quem necessitará de tratamento • Diferentes critérios para DH • Nao se conhece claramente os mecanismos da hemólise • Faltam metodos laboratorias para diagnóstico • Dificuldade em estabelecer comparação entre prevalência e gravidade

21. Fisiopatologia • Mae O / RN A, B, AB • Sensibilisação materna • Anticorpos maternos hemolisam as hemácias fetais Fatores que influenciam a hemólise • Disponibilidade de AC materno no feto • Potencial hemolítico dos AC • Tipos de hemácias fetais

22. Icterícia Precoce (< 24h) • 10% - 24h • 30% - 48h (maior intensidade) • 40% - 72h • Kernicterus por Incompatibilidade ABO é raro. • Mal prognóstico: comparando IABO e DHABO, a DH teve maior frequencia de ictericia precoce, CD+, BI elevada. (isoladamente não tem valor)

23. Kernícterus

24. Kernícterus • Condição clínica em que existe dano neurológico irreversível • Alemão kern (núcleos) + ikteros (icterícia) • Encefalopatia bilirrubínica • Toxicidade neuronal pela bilirrubina

25. Kernícterus • Incidência de 1 a 3 de 100.000 RN se não tratados • 35-105 casos/ano nos EUA (~3,5milhões de partos) • 2% dos dos RN termos (~70.000) terão BT > 20mg/dl • 5000 neonatos (0,15%) terão BT > 25mg/dl • 8% dos casos de Kernícterus BT < 25mg/dl

26. Vem aumentando nos ultimos anos Alta precoce Aleitamento materno Pré-termos RNBP RN enfermos Sepse Hipóxia Hipoglicemia Acidose

27. Fisiopatologia

28. Barreira hemato-encefálica (bilirrubina livre, permeabilidade,fluxo e velocidade sanguínea, k-1) • MDRI (energy dependet multidrug resistant transpoter) • MRPI • Albumina • Apoliproteina D • Glicoproteina P • Calcio • BL e BT

30. Hemólise • Prematuridade • Baixo peso • Sepse • Hipoalbuminemia • Acidose • Hipotermia • Hipoglicemia • Drogas • Hematomas • Aumento da circulação entero – hepática • Hemorragia peri interventricular • Policitemia

31. Bilimapa – risco de desenvolver hiperbilirrubinemia

32. Deposição de bilirrubina ocorre preferencialmente em: • Ganglios da base • Núcleos talâmicos maior consumo de O² • Hipocampo • Vermis do cerebelo • Núcleo denteado • Núcleo oculomotor • Núcleo coclear Tronco cerebral • Núcleo vestibular • Medula

33. A deposição de bilirrubina provoca, em curto prazo, destruição, alteração funcional permanente de forma parcial ou completa das estruturas • A lesão pela BI deve-se a lesão neuronal e dos astrócitos através do comprometimento funcional das mitocôndrias e consequente alteração do metabolismo energético, além de alterar o transporte de neurotransmissores através das membranas plasmáticas do tecido cerebral

34. Fase 1: hipotonia,letargia,má sucção,choro agudo • Fase 2: hipertonia,espasticidade,opistótono,febre • Fase 3: aparente melhora. • Fase 4: depois do período neonatal(normamente aos 2-3 meses):déficit auditivo,distúrbios extra-piramidais.

35. Paralisia cerebral com componente atetóico e coreatetose • Encefalopatia aguda • Convulsões • Deficiência mental • Surdez neuro sensorial • Comprometimento da fala • Apnéia • Hipertensão • Taquicardia • SSIHA

37. Magnetic resonance imaging of the head. Hyperintense basal ganglia lesions on T2-weighted images

38. Lesão nos núcleos subtalâmicos. (A) Paciente 8 aos 12 dias evidenciando sinal de alta intensidade anormal no globo pálido (seta horizontal) e subtálamo (seta vertical). (B): RM (fluid attenuated inversion recovery-FLAIR-) no paciente 3, aos 22 meses, evidenciando sinal de alta intensidade anormal subtalâmico (seta vertical) e globo pálido (seta horizontal) (Govaert e cl. Pediatrics. 2003 Dec;112(6 Pt 1):1256-63)

40. Fototerapia • Exsanguíneotransfusão • Albumina • Imunoglobulinas

41. Diretrizes para fototerapia Se doença hemolítica no RN a termo, considerar a faixa de peso 2001 -2500g

44. Tipos de aparelhos de fototerapia: • Baixa intensidade de luz (menor que 6 micro Watts/cm2/nm):aparelho convencional de 6 lâmpadas fluorescentes. • Média intensidade de luz (entre 6 e 12 microwatts/cm2/nm):aparelho de lâmpadas fluorescentes brancas e azuis. • alta intensidade de luz (entre 12 e 40 microwatts/cm2/nm)lâmpada halógena do tipo spot ou do tipo manta halógena. Irradiômetro

46. Bilitron Fototerapia dupla Fototerapia azul

47. Importantes fatores para a eficácia da fototerapia Maisels M and McDonagh A. N Engl J Med 2008;358:920-928

48. Controle da temperatura; • Hidratação adequada; • Proteger olhos; • Retirar fralda do RN; • Medir irradiação da fototerapia ou verificar tempo de uso das lâmpadas.

49. Alteração do equilíbrio hídrico; • Erupção cutânea; • Hipertermia; • Perda hídrica • Choque; • Queimaduras; • Aumento do trânsito intestinal.