GESUNDHEITSREFORM 2013 Quo vadis? Dr.Josef Schlömicher-Thier Abgeordneter zum Landtag

1. GESUNDHEITSREFORM 2013 Quo vadis? Dr.Josef Schlömicher-Thier Abgeordneter zum Landtag Gesundheitssprecher

2. Allgemeines „Die soziale Sicherheit ist die verlässlichste Grundlage der Demokratie.“ Johann Böhm, erster Präsident des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger (1948-1959) "Nur ein solidarisches Gesundheitssystem ist in der Lage, auf die Bedürfnisse aller einzugehen", (BM Stöger).

3. Worum geht es ? 1. Status Quo

4. Das Österreichische Sozial- und Gesundheitssystem Bundesgesundheitsagentur (27 Mitglieder) (Bund, Bundesländer, Hauptverband, Städte, Gemeinden, Bischofkonferenz,Patientenvertretung, ÄK) Landesgesundheitsfond / Landesgesundheitsplattformen (Land, SV, Bund, ÄK, Gemeinden + Städte, Patientenvertreter, Spitäler) Setzen die Gesundheitsreform um

5. Gesundheitswesen Wertschöpfungskette des öffentlichen Gesundheits- und Sozialwesens Beiträge Steuern Länder/Gem. Bund SV Bundesgesund-heitsagentur Beitrags-Steuer-zahler Landesfonds „Pflege“: - Stationäre Altenhilfe,- soziale Dienste - Akutspitäler - Ärztliche Hilfe- Medikamente,- Heilbehelfe, Hilfsmittel,- Hauskrankenpflege,- Transport,- med. Reha,- Prävention, - etc. Patient Eigenmittel,Selbstbehalte Quelle: WGKK

6. Außerhalb der Sozialversicherung gibt es 17 Krankenfürsorgeanstalten (KfA) mit mehr als 200.000 Versicherten. Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger Unfallversicherung Krankenversicherung Pensionsversicherung 22 Sozialversicherungsträger 6 Betriebskrankenkassen 9 Gebietskrankenkassen Allgemeine Unfall-versicherungs-anstalt Pensionsversicherungs-anstalt SVA d. gewerblichen Wirtschaft Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau Sozialversicherungsanstalt der Bauern Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter VA d. ö. Notariates Organisation der Sozialversicherung

7. Strukturplan Gesundheit • Der Österreichische Strukturplan Gesundheit (ÖSG) hat die Planung des Leistungsangebotes der Spitäler in den 32 Versorgungsregionen Österreichs zum Inhalt und strebt dabei als Maßnahme der Qualitätsverbesserung sowohl die wohnortnahe Versorgung als auch durch die Festlegung von Mindestfallzahlen die Bündelung spezieller Leistungen in Kompetenzzentren an. • Ob diese gewünschten Effekte durch das außergewöhnlich detailreiche planerische Werk des ÖSG wirklich zustande kommen, bleibt abzuwarten. Kostendämpfende Wirkungen sind damit aber wohl nicht zu erzielen

8. Problem „duale Finanzierung“ • Das gravierendste strukturelle Problem des österreichischen Gesundheitssystems ist die sehr ausgeprägte sektorale Trennung in einen krankenhausbezogenen Versorgungsbereich einerseits und einen durch niedergelassene Allgemeinmedizinerinnen/Allgemeinmediziner und Fachärztinnen/Fachärzte betreuten Bereich andererseits. An der Schnittstelle dieser beiden Sektoren entstehen Ineffizienzen durch kostspielige Doppelgleisigkeitenund interessensgetriebenen Wettstreit um die Verteilung der Finanzmittel bzw. um die „Weiterleitung“ von Patienten. Das Ziel der „Finanzierung aus einer Hand“ ist mit der Einrichtung eines Reformpools bei den Landesgesundheitsplattformen von 1% bzw. 2% der Gesamtmittel für den intra- und extramuralen Bereich nicht annähernd erreichbar. Zu gering sind die Anreize für wirkungsvolle sektorenübergreifende integrierte Versorgungsmodelle und zu groß sind die Befürchtungen der Akteure auf beiden Seiten, ihre komfortablen und relativ sicheren Positionen verlassen zu müssen.

9. Welche Stärken und Schwächen des österreichische Gesundheitswesen • Durch regionaleZuständigkeit bessere Anpassung an Bedarf möglich • Freier Zugang zum Gesundheitswesen • Zufriedenheit der Bevölkerung mit Gesundheitssystem • 98% der Bevölkerung in Versichertenverhältnis Duales Versicherungssystem SV-Beiträge + Steuern Freie Arztwahl • Geringer Selbstbehalt bei Medikamenten Uneingeschränkter Zugang zu Spitzenleistungen Keine Einschränkungen der Versorgung von chronisch Kranken

10. Welche Schwächen? • Fehlender Wettbewerb -> • teuer Angebotsinduzierte Nachfrage -> • Über- bzw. Fehlversorgung Finanzierung des SV-Anteils über Erwerbseinkommen -> • Entfall von Teilen des Einkommens zur Beitragsberechnung • Höchstbeitragsgrenze beschneidet Ressourcen und führt zu Besserstellung Wohlhabender • Kompetenzverteilung Bund-Land-SV führt zu differierenden Präferenzen -> • Ineffizienzen an den Nahtstellen, Parallelstrukturen • Politische Spielwiese GW SV inhomogen in sich -> differierende Interessen • Unterentwickelte Facharzt- und amb. Versorgung, • mangelhaftes Gatekeeping Hohe Bettenzahlen + stat. Aufnahmen, Weltmeister bei Großgeräten • Hohe Ärztedichte in Ballungszentren und Facharztmangel in ländlichen Regionen

11. Die Situation der Ärzte intra – und extramural • Überfüllte Ambulanzen / viele Nachtdienste • Limitierungs- und Degressionsbestimmungen • Ärztemangel / Ausbildungsdefizit • als Einzelkämpfer teilweise überlastet • fixer Pauschalbetrag bei Finanzierung des Spitalsbereichs durch die Kassen • kein wirkliches Interesse zusätzliche notwendige Leistungen im niedergelassenen Sektor zu finanzieren • Kein Ausbau des ambulanten Bereichs und Verlagerung von Leistungen. • Ärzte GmbH funktionieren in Ballungszentren spärlich

12. Paradigmenwechsel in der Arzt-Patient-Beziehung vom Paternalismus zur Autonomie Demokratisierung, Laienwissen, Kommunikationswelt, Rechtliche Regelungen „Primum non nocere“ „Primum utilis esse“ Leben erhalten Funktionstörungen beheben Befindlichkeit bessern Lebensqualität erhöhen Leiden lindern Hippocrates of Cos 460-370 BC

13. Rollenspiel im System: Gesundheit-Österreich • Patientensicht • Die beste Therapie steht zur Verfügung • Alle Kosten werden getragen • Zu jeder Zeit • Die Ärztemüssen diese Erwartungen für ihre Patienten vertreten • Gesellschaft entscheidet über die Verteilung

14. Tumorerkrankungen entwickeln sich zunehmend zu einem Altersproblem 3.0 2.5 85 2.0 75–84 Cases of cancer (millions) Age (years) 1.5 65–74 1.0 50–64 0.5 <50 0 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Year Edwards BK, et al. Cancer. 2002;94:2766-2792.

15. Krankheitskosten • Direkte Kosten • Medikamentenkosten • Personalkosten • Laborkosten • Verwaltungskosten • Investitionskosten • Fahrtkosten • Unterkunftskosten • Betreuungskosten • Indirekte Kosten • Arbeitsausfall • Reduzierung der Arbeitsleistung • Vorzeitiger Tod • Intangible Kosten • Schmerz/Leid • Verlust von Lebensqualität

16. Indirekte Kosten Definition Unter indirekten Krankheitskosten versteht man den Verlust an gesellschaftlicher Produktivität der durch Krankheit verursacht wird. Krankheitsbedingte Produktivitätsverluste Weniger Lebensarbeitszeit durch Invalidität oder vorzeitigen Tod Weniger Leistung am Arbeitsplatz Abwesenheit vom Arbeitsplatz

17. Methoden zur Berechnung indirekter Krankheitskosten Die Humankapitalmethode Nach der Humankapitalmethode entsprechen die indirekten Kosten einer Erkrankung dem durch die Erkrankung verursachten Verlust an Arbeitspotenzial

18. Ergebnisvariablen der Kosten-Effektivitäts-Analyse • Anzahl geretteter Menschenleben, • gerettete Lebensjahre, • erfolgreich behandelte oder verhinderte Krankheitsfälle, • reduzierte Krankheitshäufigkeit und -dauer, • gewonnene Arbeitstage, • Anzahl Patienten, die ohne fremde Hilfe leben können sowie • andere klinische Parameter (z. B. Blutdrucksenkung in mmHg oder Cholesterinsenkung in mmol). • Subjektive Lebensqualität

19. Beispiel Krankheitskostenanalyse: Direkte und indirekte Kosten verschiedener Erkrankungen in den USA

20. Wert einer 10% Reduzierung der Mortalität durch verschiedene Krankheitsursachen in den USA 2004 (Bill. US $) Murphy & Topel 2005

21. Zukünftige Herausforderungen • 1.Demographische Entwicklung: Durch die steigende Lebenserwartung nimmt die Zahl der hoch betagten Personen zu. • 2.Gesellschaftliche Entwicklung: sinkende Kinderzahlen, steigende Erwerbsquote der Frauen - steigende Scheidungsrate ,Veränderung der Familien- und Haushaltsstruktur (verstärkte Singularisierung der Gesellschaft) • 3.Finanzierungsprobleme (Mehrkosten im ärztlichen und pflegerischen Bereich) Ein immenser Mehrbedarf an Maßnahmen im Pflegebereich (stationäre Pflege, ambulante Pflege, 24-Stunden- Pflege), in Österreich gibt es bis zu 541.000 pflegebedürftige Personen Anzahl der Pflegegeldbezieher steigt stetig (1996 bis 2006: plus 26%) • 4.Neue teure Medikamente führen zu Kostensteigerungen im Heilmittelbereich

22. Soziale Sicherheit Quelle: EUROSTAT, 12.05.2011

23. Andere Steuern Pensionisten Selbständige Arbeitnehmer Staat als Arbeitgeber private Arbeitgeber Soziale Sicherheit Wofür die Mittel verwendet werdenund wer sie zahlt(Österreich 2001, in %) Struktur der Sozialausgaben Finanzierung der Sozialausgaben Sonstiges Arbeitslosigkeit Familie Krankheit, Invalidität Alter, Hinterbliebene Quelle: BMSK

24. Öffentliche Gesundheitsausgaben nach Aufgabenbereich Pichler E und Walter E, IWI 2002

25. Finanzierung schematisch Bürger Steuerzahler Sozialversicherung 12,4 Mrd. Euro Steuern (Bund, Länder) 4,95 Mrd. Euro Pauschale 3,6 Mrd. Euro Landesfonds (Spitäler, intra- muraler Bereich) Abgangsdeckung (neben LKF) Gesamtkosten Spitäler: 8,9 Mrd. Euro (davon 400 Mio. Privatvers.) extramuraler Bereich (Ärzte, Medikamente, Heilbehelfe Spitäler

26. Gesundheitswesen Gesamt 29.548 (100 %) Öffentlich 21.781 (73,7 %) Privat 5.787 (19,6 %) stationär 10.084 (34,1 %) stationär 1.683 (5,7 %) ambulant 5.295 (17,9 %) ambulant 1.884 (6,4 %) Medikamente, Geräte, etc. 3.219 (10,9 %) Medikamente, Geräte, etc. 1.840 (6,2 %) häusliche Langzeitpflege 1.805 (6,1 %) sonstiges 380 (1,3 %) sonstiges 1.378 (4,7 %) Investitionen 1.584 (5,4 %) Priv.-Gemeinnützige 357 (1,2 %) Betriebsärztl. Leistungen 39 (0,1 %) Quelle: ST.AT

27. Gesundheitswesen Quelle: EU-Kommission, Stat. Bundesamt D, EUROSTAT, OECD, 12.05.2011

28. Gesundheitswesen Gesundheitsausgaben in Prozent des BIP (2003) Quelle: OECD 2006

29. Gesundheitswesen Öffentliche Gesundheitsausgaben in Europa(in % aller Gesundheitsausgaben; Jahr 2004 oder letztverfügbare Zahl) Quelle: IHS – Health System Watch EU12=Eurozone, EU10=neue Mitgliedstaaten, gewichtete Durchschnitte

30. Gesundheitskosten im internationalen Vergleich

31. Gesundheitsausgaben im Vergleich zum Bruttosozialprodukt 1960 - 2000 OECD Health Data 2002

32. Unser Gesundheitssystem im Vergleich Qualität des Gesundheitssystems 2: Euro Health Consumer Index 2007 Österreich ist an erster Stelle von 29 gelisteten Europäischen Ländern ! Quelle: EHCI 2007

33. Unser Gesundheitssystem im Vergleich Qualität: Euro Health Consumer Index 2007 Detailbewertung

34. Unser Gesundheitssystem im Vergleich Quelle: Europäische Kommission, Eurobarometer 2010

35. Quelle: Europäische Kommission, Eurobarometer 2010

36. Unser Gesundheitssystem im Vergleich Qualität des Gesundheitssystems 1: European Foundation 2004 Quality of health services (Scale 1-10) Quelle: European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions 2004: Quality of life in Europe

37. Japan 82,00 Iceland Spain Switzerl Australi Italy Norway 80,00 Canada Finland Netherla Austria Germany Luxembou Belgium United K 78,00 United S Greece Ireland Korea Portugal Denmark 76,00 Czech Re Mexico Lebenserwartung Slovak R Poland 74,00 Hungary 72,00 70,00 Turkey 68,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 Ausgaben Gesundheitsausgaben und Lebenserwartung im internationalen Vergleich (Daten für 2003) Quelle: OECD 2005

38. Turkey 30,00 25,00 Mexico 20,00 Säuglingssterblichkeit 15,00 10,00 Slovak R United S Hungary New Zeal Canada Poland Spain Denmark Czech Re Germany 5,00 Norway Japan Australi Greece Austria Switzerl Finland Sweden Iceland 0,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 Ausgaben Gesundheitsausgaben und Säuglingssterblichkeit im internationalen Vergleich (Daten für 2003) Quelle: OECD 2005

39. 140,00 Hungary Czech Re Portugal 120,00 Korea Greece 100,00 Poland Slovak R DRCVD 80,00 United K Finland Denmark Ireland 60,00 Germany Luxembou Norway Italy Australi Austria Iceland United S Spain Canada 40,00 Switzerl France 20,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 Ausgaben Gesundheitsausgaben und Sterblichkeit an Kreislauferkrankungen im internationalen Vergleich (Daten für 2003)

40. Gesundheitsausgaben und Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem Anteil der Befragten, die mit dem Gesundheitssystem ihres Landes sehr zufrieden oder zufrieden sind Austria … Quellen: Zufriedenheit: Europäische Kommission, Citizen and health system: main results from a Eurobarometer survey, Luxembourg 1998; Kosten: OECD Gesundheitsdaten 1999

41. Organisation des Gesundheitswesens Gesundheit* - Einflussfaktoren individueller Lebensstil • DieGesundheitschanceder Menschen ist nur zum Teil vom Gesundheitssystem beeinflusst • Gesundheitspolitik ist daher auch Arbeitsmarktpolitik, Einkommens- politik, Wohnungspolitik, Bildungs- politik, Frauenpolitik, Umweltpolitik... • Die Gesundheitschance ist nur begrenzt durch individuelle Entscheidungen bestimmt oder veränderbar. • Das finanzielle Risiko in Folge einer Erkrankung kann daher nicht primär der „Eigenverantwortung“ anheim gestellt werden. Gesundheitssystem 10 % 10-30 % 60-80 % soziale, ökonomische und natürliche Umwelt;biologische und genetische Gegebenheiten * vermeidbare Mortalität

42. Organisation des Gesundheitswesens Armut kann Ihre Gesundheit gefährden oder wie finanzielle Not, Arbeitslosigkeit, schlechte Wohnverhältnisse das Leben verkürzen. Sozial Schwache (Arme) sind wesentlich öfter krank als Wohlhabende. Die sogenannte Managerkrankheit mit Bluthochdruck und Infarktrisiko tritt bei Armen dreimal häufiger als bei Managern auf. Die enorme Stressbelastung unter prekären Lebensbedingungen macht krank.  Ungleichheit vor dem Tod. Die empirischen Daten scheinen die Volksweisheit zu bestätigen: „Lieber reich und g´sund als arm und krank“. Zahlen über die Sterblichkeit in Österreich zeigen uns auf die Spitze getrieben die Ungleichheit vor dem Tod: Wer geringes Einkommen und geringe Bildung hat, stirbt durchschnittlich früher als diejenigen mit höherem Einkommen und höherer Bildung. Eine gespaltene Gesellschaft ist ungesund. Eine Gesellschaft, die Arbeitslosigkeit hinnimmt, schlechte Wohnverhältnisse für Einkommensschwache zulässt, Bildung für wenige bietet, produziert Krankheit. Eine gespaltene Gesellschaft gefährdet die Gesundheit. Auch reiche Raucher leben länger. Quelle: Martin Schenk, (Diakonie, Österreichische Armutskonferenz)

43. Organisation des Gesundheitswesens Staat oder Markt ? Gesundheitsvorsorge ist eine öffentliche Aufgabe, die Politik muss ihre Verantwortung wahrnehmen! „Im freien Markt wären die Bergbauern nie mit elektrischer Energie versorgt worden“ Walter Fremuth, ehemaliger Verbund-Chef zur Liberalisierung im Bereich öffentlicher Infrastruktur

44. Organisation des Gesundheitswesens Der Gesundheitsmarkt kann sich nicht selbst steuernund braucht daher Regulierung Im Gesundheitswesen versagt der Markt als Steuerungsmechanismus Der Gesundheitsmarkt ist anbieterdominiert: Anbieter/Ärzte haben Informationsmonopol Bestimmen als An- bieter über die Nachfragemenge Steuern Patienten- karrieren Öffentliche Regulierungdes Gesundheitsmarktesist notwendig denn daher Quelle: WGKK

45. Organisation des Gesundheitswesens Ziele der Regulierung des Gesundheitsmarktes Definition: „Regulierung ist die zielgerichtete und nachhaltige Kontrolle durch eine öffentliche Einrichtung über Aktivitäten, die von einer Gemeinschaft als wichtig bewertet werden.“ (nach Selznick 1985) Ziele der Regulierung: Gerechte Verteilung der Kosten und des Nutzens auf die Bevölkerung Gerechte Verteilung der Ressourcen Zugänglichkeit für alle Effizienz und Effektivität der Leistungserbringung Qualität Zufriedenheit Positiver Beitrag des Gesundheitssystems zum Gesundheitszustand der Menschen Quelle: WGKK

46. Aufgabe der Kostenträger • u.a.Reduktion der Medikamentenkosten • Werkzeuge für die Ärzte das billigste Präparat (mit identer Wirkung) zu finden • Preisverhandlung mit der Industrie (PolitischeAufgabe) • Einschränkung der Verschreibbarkeit auf Spezialisten (Qualitätskontrolle)

48. Exkurs Medikamente Die Forschungs- und Entwicklungsaufwendungen (F&E) von„Big Pharma“ sind nieder …. Aufwendungen für F&E und Marketing im Vergleich zum Gewinn nach Steuern 2005 (in % des Umsatzes; weltweit)  Big Pharma wendet nur rund 14% des Umsatzes für F&E auf  Die F&E-Aufwendungen sind nicht einmal halb so hoch wie die Aufwendungen für Marketing und Werbung  Der Reingewinn (nach Steuern) ist höher als die F&E-Ausgaben  Der Ø Reingewinn eines Jahres der 7 ge- nannten Unternehmen ist 15 – 60 mal höher als die Entwicklungskosten eines neuen “Blockbuster”-Medikaments Quellen: Unternehmen (yahoo.finance); DiMasi 2003, Angell 2004

49. Kosteneffizienz • Drückt meist die Kosten für ein gewonnenes Lebensjahr aus • Besser als Kosten für ein gewonnenes Jahr ist gewonnene Lebensqualität in dieser Zeit • Sagt nicht, mach es nicht, sondern berücksichtige die Zielkonflikte

50. Forderungen an das Gesundheitssystem • Anspruch auf bestmögliche medizinische Versorgung (state of the art) • Gleicher Zugang zu den Leistungen für Alle • Anerkennung von Selbstverantwortung und Selbstbestimmung • Kosteneffizienz und Verschwendungsverbot • Österreich an der 4.vordersten Stelle der Großgeräteausstattung( CD,MRT), 5 Stellen vor DeutschlandZitter 2001