PERIOPERATIV VÄTSKA OCH NUTRITION

1. PERIOPERATIV VÄTSKA OCH NUTRITION Anders Samuelsson Öl, IVA

2. Perioperativ • Preoperativt • Peroperativt • Postoperativt

3. Mål vätskebehandling • Bevara den ”inre miljön” • Ersätta normala förluster • Ersätta patologiska förluster • Upprätthålla normal organfunktion

4. Kroppsvatten fördelning

5. Vattenomsättning

6. Vattenreglering • Renin-angiotensin, aldosteron • Afferenta arteriole tryckreceptorer. Ökar vid hypotension renin som via angiotensin som ökar vatten och natrium reabsorbtionen. • ADH • Osmolär reglering. Törst (ökad osmolalitet) eller blödning (10-20 %). ADH insöndring ökar vattenreabsorbtionen. • ANP • Hämmar aldosteron vasodilatation afferenta arteriole • Prostaglandiner • Skyddar arteriole mot vasokonstriktion. Antagoniserar både aldosteron och ADH.

7. Basalt vätskebehov • Vuxna 30 ml/kg/d • ”Gamla” utgå från 30 ml/kg/d, reducera för organsvikt (njure, hjärta etc.) • Barn • < 5 kg 5 - 6 ml/kg/h • 5 – 10 kg 4-5 ml/kg/h • 10 - 20 kg 1000 + 50 ml/kg/d • > 20 kg 1500 + 25 ml/kg/d

8. Elektrolytbehov • Na 2 mmol/kg • K 1 mmol/kg • I övrigt beroende på typ och storlek av förluster.

9. Provtagning • Na/K • Hb • Vid stora förluster, komplicerande sjukdomar, nedgångna patienter • Blodgas • Spårämnen • Njur- leverfunktion

10. Monitorering • Diures • Hudtemp • Hudturgor • Kapillär återfyllnad • Puls • Blodtryck • Allmäntillstånd

11. Vätskor • Kristalloider • Kolloider

12. Kristalloider • Glukoslösningar • Ringeracetat • NaCl

13. Kolloider • Stärkelselösningar, Voluven, Venofundin • Dextraner, Makrodex • Albumin • Plasma • (Blod)

14. Rubbningar I vattenbalansen • Dehydrering • Hyperhydrering

15. Hypoton dehydrering • Minskad blodvolym • Låg osmolalitet • Vattentransport från ECV till ICV • Orsakas av • Kräkningar • Diarré • Kronisk njurinsufficiens • Mb Addison

16. Isoton dehydrering • Förlust av extracellulärvolym • Ingen kompensation från ICV • Plasmaosmolaliteten oförändrad • Orsakas av • Ileus • Hög perspiratio • Polyuri • Lågt vätskeintag • Vid blödning eller stora plasmaförluster

17. Hyperton dehydrering • Vid kombinerade förluster från ECV och ICV. • Plasmaosmolaliteten ökar • Vattentransport från ICV till ECV • Orsakas av • Hög perspiratio som vid feber eller hyperventilation • Diabetes insipidus • Hyperosmotisk enteral nutrition

19. Dehydrering • 5 %(hypoton, isoton), måttlig, ersätt på 4-6 timmar. • 10 % allvarlig dehydrering • Beräkna % av kroppsviten, addera pågående förluster. • Exempel 50 kg = 0,05 x 50 = 2,5 l + 1,5 l (basalbehov) + 2,0 l (pågående förluster) = = 6,0 l dygn 1

20. Allvarlig dehydrering >10% • Beräkna som i det tidigare exemplet men addera akut behandling med kolloid 10 – 20 ml/kg

21. Hyperhydrering • Hypoton • Vattenintox • Saltbrist • Mb Addison • TUR-P syndrom • Isoton • Övervätskning, iatrogent • Hjärtinsufficiens • Hyperaldosteronism

22. Attack hyponatremi

23. Attack hypernatremi

24. Blödning • Blodvolym • Nyfödd 100 ml/kg • Barn 80 ml/kg • Vuxna 60-70 ml/kg

25. Beräkna tillåten blödning • (Ln) BV X Hb f x Hb e/ Hb medel • Algoritm

26. Blödning • 10% i princip symptomfri • 20% kyla perifert, dålig kapillär återfyllnad, stigande puls och sjunkande blodtryck • 30% Chock Bt <100, P >100, AF >20

27. Preoperativa problem • Fasta? • Medicinering? • Övriga sjukdomar?

28. Fasta • Vuxna: minst 6 timmar för fast föda och 2 timmar för klara vätskor. • Barn: (bröstmjölk/ersättning) högst 4 timmar, 2 timmar för klara vätskor.

29. Medicinering • Diuretika • Blodtrycksmedicinering • Medicinering mot prostatahypertrofi

30. Övriga sjukdomar • Hjärtsvikt • Njursvikt • Akut åkomma med vätskeförluster • Akut åkomma med blödning

31. Peroperativvätska • Specifika behov • Ersätt basalbehov • Ersätt ökade förluster • Ersätt blödning

32. Specifika behov • Regionalbedövning • Rutin 1 liter före anläggandet?? • Sövning • Vasodilatation • Myokardpåverkan • Indiviuellt anpassat vätskebehov

33. Peroperativt vätskebehov • Basalbehov 30ml/kg/d • Dunstning från sår: • Bukkirurgi 5 – 7,5 ml/kg/h • Thorakoabdominell kirurgi 10 ml/kg/h

34. Bestäm blödningens storlek • Kompresser 5 st. = 100 ml • Sugarnas innehåll • ”I omgivningen” • Kontroll mot aktuellt Hb

35. Mål, perop • Bevara normal vätskebalans, undvika dehydrering och hyperhydrering • Upprätthålla syrgastransport och perfusion till vävnaderna

36. Monitorering • Hemodynamiska parametrar • Diures • Hudtemperatur • Kapillär återfyllnad

37. Postoperativt • Ersätt basalbehov. • Ersätt energibehov • Ersätt ökade förluster

38. Stress (op) effekter • Insulinresistens • Glykogen frisättning • Ökat ADH • Ökat Aldosteron

39. Nutrition Energibehov Komponenter Adninistrationssätt Genomförande Biverkningar

40. Metabola effekter av trauma Katekolaminer ++ (-) ++ ++ Kortisol ++ = + ++ Glukagon ++ 0 (+) ++ HGH + + + + Vasopressin ++ 0 0 + Insulin (+) ++ --- = Nettoresultat -  + Efter trauma Protein syntes lipolys Gluko- neogenes

41. Traumats faser

42. Beräknat kaloribehov

43. Beräkning energibehov • Indirekt calorimetri • Kvävebalans • Bioelektrisk impedans • Dual energy X-ray absorbtiometry (DEXA) • lean body mass • fat mass • body water • Klinisk undersökning • Vikt • Tricept skinfold

44. Hur påverkar man det hypermetabola svaret • Definitiv kirurgi snarast • Adekvat behandling av infektioner • God smärtlindring • Adekvat titrerad nutrition • Undvik frysning • Mobilisera patienten

45. Val av väg Enteral Parenteral + billigare - dyrare + mindre kompl. - större kompl. risk risk + vårdtekniskt - vårdtekniskt mindre krävande krävande - mindre vanl. + vanligt med inarb. rutiner med inarb. rutiner - dålig standardisering + standardiserade system - lättare biverkn. vanliga + oberoende av mag tarm

46. Fördelar enteral nutrition • Ett flertal metaanalyser 1000-2000 patienter. • Minskad risk för infektion. • Förbättrad mortalitet. • Färre anastomosinsufficienser vid tarmkirurgi. • Färre infektioner vid pankreatit

47. Begränsningar med enteralnutrition • Risk för undernutrition • Risk för aspiration, VAP. • Osmotisk diarre’ • Tarm obstruktion • Tarm ischemi

48. Praktiskt val av nutritionsstrategi • Beräkna energibehovet! • Ge om möjligt enteralt • Ha en reservplan om enteral tillförsel misslyckas • Bättre med TPN än att inte uppfylla nutritionsmålen

49. I praktiken! • Energibehov • Avdelningspatient 15-25kcal/kg/dygn • Opererad/traumatiserad patient 20-30kcal/kg/dygn • Svårt traumatiserad/infekterad/brännskadad patient 25-50kcal/kg/dygn

50. I praktiken • Välj nutritionsväg • Enterallösning 1-1,5kcal/ml • Tolerabilitet? • Osmolalitet? Välj också formula beroende på behov av fett, kväve(ökat behov, minskad tolerabilitet), fibrer. Färdiga lösningar oftast väl balanserade avseende glucos, fett och kväve.