Megelőző Orvostan

1. Megelőző Orvostan 2013 Dr.Jancsik Viktor

2. Tartalom • Közösségben szerzett pneumóniák és kezelésük • Gastroenteritisek és kezelésük • Közönséges nátha és kezelése • Tonsillopharyngitisek és kezelésük

3. Az otthon szerzett pneumóniák antimikróbás kezelése egészséges immunitású felnőtteknél • Kórokozók • Diagnosztika • Az antibiotikum választás elvei • Kezelés

4. Kórokozók • Streptococcus pneumoniae: gyermekkorban,időseknél,súlyos alapbetegségben,hospitalizációt igénylő esetekben • Mycoplasma pneumoniae:fiatal felnőttkorban • Chlamydia pneumoniae,anaerobok,Legionella pneumophila,Gram-negativpálcák/Haemophylus influenzae,E.coli,Klebsiella pneumoniae/:időskorban • Aspirációs pneumónia:idősek,alkoholisták, alapbetegségben szenvedő fiatalkorúak

5. Diagnosztika • 1.Kétirányú MRTG • 2.Köpet Gram-festése és tenyésztése • 3.Hemokultúra • 4.Szerológiai vizsgálatok • 5.Általános laborvizsgálatok

6. Kétirányú MRTG • segít a pneumónia verifikálásában • utal a folyamat kiterjedtségére és információt adhat az aetiológiáról • felderíthet alapfolyamatokat/tumor/ • kimutathat pleuralis folyadékot,tályogot • lehetővé teszi a folyamat követését • de kezdeti folyamat/24-48 órán belül/ sokszor nem ad radiológiai eltérést

7. Köpet Gram-festése és tenyésztése • alsó légutakból származó váladék informatív /látóterenként 100-as nagyítás mellett több mint 25 FvS és kevesebb mint 10 laphámsejt/ • a száj-garatban és krónikus tüdőbetegségben az alsó légutakban kolonizáló baktériumok lehetnek,amik kórokozókká válhatnak • kórokozó szerepük csak akkor egyértelmű,ha normálisan a légutakban nem előforduló baktériumot mutattunk ki

8. Hemokultúra:hospitalizált betegnél • Szerológiai vizsgálatok: 1.direkt antigén vizsgálat Streptococcus pneumoniae /szérum,pleurális folyadék,vizelet/ Legionella pneumophyla /vizelet,köpet/ 2.Antitest vizsgálat Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae • Labor:Fvs,CRP,PCT,vérkép

9. Az antibiotikum választás elvei I. • Streptococcus pneumoniae kóroki szerepe ritkán kizárható/célszerű erre ható szert választani/ • atípusos kórokozóval szemben a B-laktámok hatástalanok • Chlamydia pneumoniaera ható szerek: makrolidek,doxycyclin, fluorokinlonok • Legionella pneumophila ellen a makrolidek és a fluorokinolonok hatékonyak

10. Az antibiotikum választás elvei II. • Streptococcus pneumoniae törzsek 95%-a érzékeny ampicillin ,amoxycillin, cephalosporin,carbapenem csoport tagjaira • Streptococcus pneumoniae esetén a levo-és moxifloxacinra minimális a rezisztencia • Haemophylus influenzae 5-10%-ban, Moraxella catarrhalis 95%-ban béta-laktamázt termel

11. Az antibiotikum választás elvei III. • Streptococcus pneumoniae egyre gyakrabban rezisztens makrolidokra • Az új makrolidok /clarithromycin,azithromycin/ lényegesen hatékonyabbak a Haemophylus influenzaevel szemben • Az antibiotikum kezelés időtartama 7-10 nap,életveszélyes legionellosisban 3 hét • MRTG akut gyulladás után még hetekig kóros maradhat

12. Kezelés 65 évnél fiatalabb alapbetegség mentes betegnél • Kórokozók:S.pneumoniae,vírusok,C. pneumoniae,H.influenzae ritkán Legionella spp.S.aureus • Fiatal felnőtteknél 20-40%-ban atípusos kórokozó van • Jav:makrolid,amoxicyllin,doxycyclin • Penicillin a S.pneumoniaera csak napi 8-12ME estén hat/területen nem megoldott/ • Penicillin allergia vagy sikertelen első kezelés után légúti fluorokinolonok választandók • Makrolid monoterápia csak itt jöhet szóba

13. Kezelés alapbetegség és/vagy 65 évesnél idősebb beteg estén • Alapbetegségek krónikus obstruktív légúti betegség diabetes mellitus krónikus veseelégtelenség szívelégtelenség előrehaladott májbetegség 1 éven belül hospitalizációt igénylő otthon szerzett pneumónia tartós szteroidkezelés előrehaladott malignus betegség

14. Kezelés alapbetegség és/vagy 65 évesnél idősebb beteg esetén • Kórokozók:S.pneumoniae,vírusok,H.influenzae,aerob Gram-negatív pálcák,S.aureus,C.pneumoniae,M.pneumoniae,ritkábban M. catarrhalis,Legionella spp.,M.tuberculosis • Jav:amoxycillin/clavulánsav +/- makrolid vagy légúti fluorokinolon • 48 órán belül dönteni kell a hospitalizációról

15. Influenza vírus okozta primer és szekunder pneumónia • Járványos időszakban:gyors antigén meghatározás ill. oseltamivir/Tamiflu/ adása a tünetek kezdete után 36-48 órán belül • Primer víruspneumónia esetén hospitalizáció antivirális és antibiotikum kezelés • Szekunder pneumónia esetén a kórokozók S.pneumoniae,S.aureus

16. Otthon szerzett pneumónia megelőzése I. • A 65 év feletti személyeket • Influenza szempontjából rizikócsoportokba tartozókat • A velük egy háztartásban élőket • Ezeket a személyeket ellátó egészségügyi dolgozókat • Évente inaktivált influenza elleni védőoltásban kell részesíteni

17. Otthon szerzett pneumónia megelőzése II. • 65 év feletti személyeket • Csökkent védekezőképességű betegeket • Immunológiailag egészséges felnőtteket idült betegség/cardiovascularis,pulmonalis betegség,diabetes mellitus,alkoholizmus, májzsugor,liquorcsorgás/esetén • Ajánlott poliszacharid Pneumococcus vakcinával oltani

18. Gastroenteritisek • Vírusos gastroenteritisek • Bakteriális gastroenteritisek • Paraziták okozta gastroenteritisek • Toxinok okozta gastroenetritisek

19. Rotavírus gastroenteritisek • Calicivírus gastroenteritisek • Astrovírus gastroenteritisek • Adenovírus gastroeneteritisek

20. Rotavírus okozta gastroenteritis • Epidemiológia • Évente 140 millió megbetegedés ,ebből 1 millió haláleset • Inkább a fejlett országok,tehetősebb családjainak gyermekeiben fordul elő • Csecsemők,fiatal gyermekek betegsége • 3 hónapos kor alatt a méhlepényen átjutó anyai ellenanyagok védenek • Felnőttek közül az idősek,immunológiailag károsodott személyek,beteg gyermeküket ápoló szülők betegszenek meg • A mérsékelt éghajlati övben a megbetegedés a téli hónapokban halmozódik • A nozokomiális gastroenteritisek fontos aetiológiai ágense az említett korosztályban

21. Kórokozó • RNS vírus ,amely burokfehérjéje alapján több csoportba sorolható • Klinikum • Emberről emberre terjed,faeco-orális terjedés a jellemző • A kórokozó ürítés a székletben már a tünetek előtt elkezdődik és 5-7 napig tart • A bélboholy sejtek pusztulását okozza s emellett fokozott bélnedv termelést is kivált • 48 órás lappangási idő után hányás ,hasmenés esetleg hasi fájdalom,kiszáradás jellemzi.A láz ritkán magas

22. Diagnózis • Antigén vizsgálat/EIA/illetve PCR technikával a székletből • Kezelés • A folyadék-elektrolit háztartás rendezésére szorítkozik • Megelőzés • A korábban engedélyezett és hatékony védőoltást /USA/az invaginációk /bélelzáródás/ magas száma miatt visszavonták.Jelenleg ismét elérhető hazánkban jó oltóanyag /Rotarix 2 adag/ Rotatec 3 adag havonta adva per os.6 hónapos korig befejezendő 1 adag 20000-16000 FT!!

23. Calicivírusok okozta gastroenteritisek • Epidemiológia • A vírusos eredetű hasmenések 30-40%-áért felelősek • Alapvetően faeco-orálisan terjed/széklettel fertőzött víz, étel,piszkos kéz/ • Kifejezett szezonalitás nincs ,de késő ősszel,télen,kora tavasszal halmozódik • 3-6 hónapos korban a leggyakoribb • Zárt közösségekben tömeges járványok/kórházak!/

24. Kórokozó • RNS virus.4 nemzetségéből 2 nem humán patogén,de a Norwalk-szerű /Noroovírusok/és Sapporo-szerű/Sapovírusok/ az embert is megbetegítik • Klinikum • A vékonybél felső szakaszának nyálkahártya sejtjeit károsítja de emellett a gyomor ürülés is meglassul ,ezért gyakori a hányás • A lappangási idő rövid 12-48 óra,a betegség időtartama is rövid 12-60 óra • Tünete:hányinger,hányás,hasmenés,hasi görcs • /Winter vomiting disease/ • Egyéb tünet ritka, de időseknél dehidráció előfordul

25. Diagnózis • A kórokozó kimutatása a székletből ELISA módszerrel • Kezelés • A folyadék-elektrolit háztartás rendezése • Megelőzés • Nozokómiális járvány esetén • Hányó beteg elkülönítése • Személyzet kézfertőtlenítése • Felvételi zárlat • A környezet folyamatos fertőtlenítése • A megbetegedett dolgozók kitiltása • Tilos a beteg áthelyezése más osztályra

26. Astrovírusok okozta gastroenteritisek • Epidemiológia • A kórokozóról 1975 óta tudjuk,hogy 7 év alatti gyermekek hasmenését okozhatja • Járványokat okozhat bölcsödében, óvodában,napközi otthonban,kórházban • Fertőzött étellel terjed,de emberről emberre is terjedhet • Mérsékelt égövön késő ősszel,télen,kora tavasszal,trópusi országokban az esős évszakban gyakori

27. Kórokozó • RNS vírus,amely az elektronmikroszkóp alatt látható csillagszerű szerkezetről kapta a nevét • Klinikum • A vírus a vékonybél bolyhait károsítja • Az inkubációs idő rövid 24-36 óra,a betegség 1-5 napig tart • Tünetei:láz,hányás,hasmenés,dehidráció

28. Diagnózis • A virális RNS kimutatása a székletből RT-PCR-ral • Kezelés • A folyadék-elektrolit háztartás rendezése orális rehidrációval • Megelőzés • Higiénés rendszabályok betartása, kézmosás,tiszta ivóvíz

29. Adenovírusok okozta gasztroenteritisek • Epidemiológia • Az enterális adenovírusok 2 éves kor alatt okoznak hasmenést • Az év minden szakában előfordulnak • Az átvitel valószínűleg faeco-orális • A tünetek jelentkezése előtt 2 nappal a panaszmentességet követő 5 napig a kórokozó a széklettel ürül • Gyermekkori fertőzés hosszú időre ad védettséget

30. Kórokozó • DNS vírus 31,40,41 szerotípusa • Klinikum • Az inkubációs idő 3-10 nap.A betegség általában tovább tart mint a többi vírusos gastroenteritis./akár 1 hétig is/ • Jellemzi: vizes hasmenés de időnként láz,hányás légúti hurut is előfordul • Diagnózis • Antigén kimutatás típusspecifikus v monoklonális antitestekkel esetleg latex agglutinációval • Kezelés • Folyadék-elektrolit pótlás • Megelőzés • Nem megoldott

31. Bakteriális gastroenteritisek • Salmonellosis • Campylobacter fertőzések • Shigellosis • Yersiniosis • Escherichia coli fertőzések • Cholera • Listeriosis

32. Salmonellosis • Kórokozó • G negativ baktérium.A sokféle felosztásból az a leghasználhatóbb,amelyik a gazdaszervezethez való viszony alapján osztályoz • Csak emberpathogén:S.typhi,S.paratyphi A,B,C • Állatokhoz adaptálódott salmonellák:amelyek csak csökkent védekező képesség esetén betegítenek meg:S.Dublin,S.Choleraesuis • Gazdaszervezethez nem adaptálódott salmonellák/2000 szerotipusuk van/

33. Epidemiológia • A fertőzés forrása S.typhi esetén az ember a többi esetén az ember és állat egyaránt lehet • A fertőzés módja kontaminált étel illetve faeco-orális mód • Főleg tej,tojás,baromfi,hús,mosatlan,nyers zöldségek révén terjed

34. Patogenezis • A fertőzéshez sok ,mintegy 1 millió kórokozó szükséges./Anaciditás esetén kevesebb is elég/ • A baktérium a vékonybélben szaporodik,bejut a nyálkahártyába • Ha a folyamat itt megáll gastroenteritis jön létre • Ha a vérbe jut más szervekben pl .epében áttétes gócok keletkezhenek

35. Klinikum • Salmonellosis gastroenteritica • Inkább nyáron halmozódik • Általában 1 napos lappangási idő után hányás,hasmenés,láz,hasi görcsök • A betegség 3-5 napig tart,bár a kórokozó ürítése elhúzódhat • Ha nincs hajlamosító tényező nem alakul ki szepszis a bakteriémiából

36. Szepszis • A bakteriémia / a kórokozó a véráramba kerül/3-8%/ • Szepszis akkor jön létre ha a baktérium tartósan a véráramba kerül vagy intermittálva nagyobb mennyiségben a keringésbe jut.A kórokozó szakaszos keringésbe jutásáshoz egy előzetesen kialakult góc szükséges.Szívesen tapad meg a hasi aorta falában, csontokban, sérült szívbillentyűn

37. Fokális/lokális/infekció • Az emberhez nem adaptálódott salmonella képes a szervezetbe jutva bárhol megtapadni és ott fokális fertőzést létre hozni • A salmonellák nagy affinitást mutatnak beültetett idegen testekhez/protézis,műbillentyű/

38. Enterális láz • Az emberhez nem adaptálódott salmonellák is tudnak a typhus abdominálishoz hasonló kórképet létrehozni • Hordozó állapot • Tartós hordozásról csak 1 év után beszélünk.A betegség lezajlása utáni átmeneti hordozás gyakori.A hordozás időtartamát az antibiotikum kezelés fokozza

39. Diagnozis • A kórokozó tenyésztése székletből,steril helyekről • Kezelés • A Salmonellosis gastroenteritica általában nem igényel antibiotikum kezelést,önmagától gyógyul.Ha adunk 3-5 napig érdemes adni./fluorokinolon,ampicillin,amoxycillin,sulfonamid/.Alapvető a folyadék-elektrolit pótlás,ha lehet szájon keresztül/ORF/

40. Antibiotikum adandó • Koraszülöttek,csecsemők • Idősek • Diabetes mellitus • Aneurysma • Beültetett idegen test • Szívbillentyűhiba • Csökkent védekezőképesség • Haemolyticus anaemia • SLE • Súlyos dehidrációval járó lázas megbetegedés

41. Salmonella szepszisben fluorokinolon gyermekeknél 3.generációs cephalosporin a választandó szer.A kezelés ideje ilyenkor 2 hét.A kialakult gócot sebészileg szanálni kell. • Fokális infekcióban a góc szanálása mellett4-6 hét antibiotikum kezelés szükséges • A kórokozó hordozók,ürítők kezelése nem indokolt

42. Campylobacter fertőzések • Kórokozó • Gramm negatív baktérium,amely tenyésztéséhez kevés oxygént sok szén-dioxidot igényel • Epidemiológia • Vad-és háziállatok bélcsatornájában előfordul.Az állatok tünetmentesen hordozzák.Gyakoriságát az élelmiszer-higiéné hibái fokozzák.Egyes országokban gyakoribb mint a salmonellosis

43. Patogenezis • A bélfal gennyes,véres gyulladását okozza.Már 500 baktérium elég a fertőzéshez.A gyulladás a vékony-és vastagbelet is érinti.Bizonyos típusai szeptikus kórképet hozhatnak létre. • Klinikum • 1-2 nap lappangás után • hasmenés,láz,gyengeség,hasi fájdalom jelentkezik • Maximum 1 hét alatt magától gyógyul • A kórokozó ürítés 2-3 hét alatt megszűnik

44. Diagnózis • Tenyésztés • Kezelés • A folyadék-elektrolit háztartás rendezése. Elhúzódó esetben,súlyos állapotban, terhességben, immunológiailag károsodott személyben indokolt az antibiotikum kezelés/makrolid,fluorokinolon/,bár utóbbival szemben nő a rezisztencia a szer kiterjedt állatgyógyászati használata miatt • Megelőzés • A konyhatechnikai szabályok,a személyi higiéné betartása

45. Shigellosis/bacillaris dysentaeria/ Kórokozó Gram-negativ baktérium 4 törzse Shigella dysentaeriae,flexneri,boydii,zonnei Epidemiológia A világon mindenütt,így hazánkban is csökken a száma és a kórképet főleg a S.zonnei hozza létre.Ez enyhébb betegséget okoz mint a S.flexneri.Főleg fiatal gyermekeket érint.Gyakori a nyári,kora őszi halmozódás.Emberről emberre terjed. Emberről emberre terjed.Nem zoonosis.A vérből általában nem mutatható ki,bacteriémiát nem okoz

46. Nem megfelelő személyi higiéné esetén széklettel szennyezett élelmiszer terjeszti • A S.dysentaeriae hőstabil enterotoxint termel • Kevés baktérium elég a fertőzéshez/100-1000/ • A kórokozó a vastagbél falába fúródva bélgyulladást okoz • Az esetleges szisztémás hatásban a toxinnak lehet szerepe

47. Klinikum • A lappangási idő 2-4 nap • A dysenteria szindroma enyhe eseteiben a hasmenés,súlyos esetekben/ főleg csecsemőknél/ a dehidrácio,keringési zavar dominál.Tünetei láz,görcsös hasi fájdalom,véres hasmenés,tenezmus/kínzó székürítési inger/ • Az enyhe esetek 4-5 nap alatt gyógyulnak

48. Diagnózis • Széklet tenyésztés/érzékeny baktérium,gyanú esetén ismételt vizsgálat szükséges/ • Kezelés • Rehidráció.Antibiotikum/felnőtteknek fluorokinolon,gyermekeknek ampicillin/ • Megelőzés • Személyi higiéné,a kórokozó ürítő személy elkülönítése

49. Yersiniosis • Kórokozó • Gramm-negativ pálca.Yersinia enterocolitica,Yersinia pseudotuberculosis. Több típusuk ismert • Epidemiológia • Y.enterocolitica zoonosis.Téli,kora tavaszi előfordulás jellemzi.Állati rezervoárjai közül a sertés a legfontosabb.Gyakori betegség disznóölések után.Y.pseudotuberculosis szintén zoonosis.Rezervoárjai apró vadon élő állatok illetve nagyobb házi emlősök

50. Patogenezis • 4-7 nap lappangás után a vékonybél legutolsó szakaszán fekélyképződéssel illetve a bélfodor nyirokcsomóinak megnagyobbodásával jár • A fertőzéshez sok 1milliárd baktérium szükséges • Szeptikus fertőzésben tályog alakulhat ki a májban,tüdőben • A betegség lezajlása után ízületi gyulladás léphet fel