Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica - PAV

1. Reduzindo riscos Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica - PAV Marcelo Alcantara Holanda Prof. Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza marceloalcantara2@gmail.com

2. Pneumonia Associada ao Tubo Traqueal – PAT ? Reduzindo riscos

3. PAV - Definição • Pneumonia que se instala após 48-72h do início de VM invasiva Outros conceitos: Pneumonia nosocomial: A que se instala após 48h da admissão hospitalar, sem necessariamente intubação traqueal ou VM “Health-careassociated pneumonia” – Associada a fatores de risco para germes hospitalares transmitida por profissionais/serviços de saúde

4. PAV – Dimensão do problema • Incidência: 9 a 67% dos pacientes intubados • 4,4 a 15,2 casos/ 1000 dias de VM • Principal causa de morte por infecção hospitalar • Aumento do tempo de internação na UTI • Aumenta custos (10 a 40 mil $/caso) • Responsável por mais de 50% da prescrição de ATB

5. PAV - Tipos Precoce < 4 dias (microbiota do paciente no momento da IOT) Tardia > 5 dias (microbiota da unidade hospitalar) Relacionada a presença prolongada do tubo Relacionada a intubação

6. PAV – patogênese Kollef. NEJM, 1999

7. PAV – patogênese, fatores de risco modificáveis Sedação Uso de VMI vs VNI Pressão do balonete Contaminação de circuitos e acessórios da VM Tipo de tubo ? Posição supina Nutrição, SNE, Distensão gástrica Outros: Re-intubação Transporte do paciente Má higiene oral Má higiene dos profissionais de saúde (mãos) Modificado de JAMA, patient page

8. PAV – patogênese, problemas com o tubo Vedação para a VM mas não para a secreção subglótica Torres, A. ESICM 2009

9. PAV – patogênese, o biofilme no tubo Frequentemente há acúmulo de um biofilme bacteriano na sua parede interna Alcón A., Fabregas N, Torres A. Clin Chest Med, 2005

10. Estratégias específicas para redução do risco de PAV • Prevenção da colonização do trato aerodigestivo • Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

11. Estratégias específicas para redução do risco de PAV • Prevenção da colonização do trato aerodigestivo • Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

12. Descolonização seletiva do trato aerodigestivo • Prevenção da colonização 2ª por bactérias e fungos • Aplicação de antimicrobianos na orofaringe e TGI • (tobramicina, polimixina, anfotericina B) - SOD • +/- antibióticos sistêmicos • (cefalosporinas IV) - SDD

13. Descolonização seletiva do trato aerodigestivo • Estudo multicêntrico na Holanda • N: 5939 pacientes, 13 UTIs • SDD vs SDO vs Controle de Smet A.M.G.A. et al. NEJM, 2009

14. Descolonização seletiva do trato aerodigestivo Mas, como fica a resistência bacteriana? de Smet A.M.G.A. et al. NEJM, 2009

15. Descolonização seletiva do trato aerodigestivo

16. Estratégias específicas para redução do risco de PAV • Prevenção da colonização do trato aerodigestivo • Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

17. Estratégias específicas para redução do risco de PAV • Prevenção da colonização do trato aerodigestivo • Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

18. Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Decúbito Alcón A., Fabregas N, Torres A. Clin Chest Med, 2005

19. Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Decúbito 0o vs 45o Drakulovic et al, Lancet 1999

20. Feasibilityandeffectsofthesemi-recumbentposition to prevent VAP: a randomizedstudy • Decúbito: estudo holandês, 10º vs 45º com mensuração eletrônica contínua da inclinação C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006

21. Feasibilityandeffectsofthesemi-recumbentposition to prevent VAP: a randomizedstudy • Decúbito: estudo holandês Inclinação da cabeceira 2 pacientes, 450vs 10o C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006

22. Feasibilityandeffectsofthesemi-recumbentposition to prevent VAP: a randomizedstudy • Decúbito: estudo holandês, 10ovs 45º, sem diferenças, mas é difícil manter o decúbito a 45º C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006

23. Decúbito no paciente com obesidade mórbida atenção para: Cabeceira elevada mas também para inclinação do leito UTI respiratória, Hospital de Messejana

24. Preferir a posição de Trendelemburg invertida UTI respiratória, Hospital de Messejana

25. Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Higiene da cavidade oral: • Uso de clorexidina como antiséptico é recomendável • RR para PAV :0,74 (IC 0,56 - 0,96) • Concentração e frequência ideais? Associar escovação de dentes? Chlebicki MP et al.: Crit Care Med 2007; 35: 595-602

26. Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais Bouza, ESICM 2009

27. Estudo francês, 4 centros • 333 pacientes, VM > 48h • Aspiração manual, intermitente Am J Respir Crit Care Med, 2010

28. Estudo francês, 4 centros • 333 pacientes, VM > 48h • Aspiração manual, intermitente • Sem diferenças na mortalidade • 47.3% [39.6–55.2] • vs • 51.2% [43.3–59.1], p=0,51 Am J Respir Crit Care Med, 2010

29. Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais Efrati, S et al. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 2010

30. Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais • Riscos de dano a mucosa traqueal! Redução da eficácia? • Atualmente novos tubos em testes Efrati, S et al. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 2010

31. Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Controle da pressão do balonete • Análise multivariada de fatores de risco para PAV • Pressão do balonete (cuff) < 20cmH2O • RR=4.23, IC 95%: 1,12 a 15,9 Rello J et al.,: Am J Respir Crit Care Med 1996

32. 32 pacientes • Monitorização contínua vs s/n por 24h da pressão do balonete (>22cmH2O) American Journal of Critical Care, 2011

33. 32 pacientes • Monitorização contínua vs s/npor 24h da pressão do balonete (>22cmH2O) • Problema: sobrecarga no trabalho da enfermagem American Journal of Critical Care, 2011

34. Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Tubos especiais com balonete ultrafino (poliuretanto) vs convencional (pvc) para vedação da traquéia 15 min basal poliuretano pvc poliuretano pvc Deem S, Treggiari MM. New Endotracheal Tubes Designed to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia: Do They Make a Difference? Resp Care, 2010

35. Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Tubos especiais com balonete de poliuretano e formato de “funil” (tapered cuff) Lorente L. New Devices for Ventilator-associated Pneumonia Prevention. Clin Pulm Med 2011

36. Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Prevenção da formação do biofilme na luz do tubo traqueal: • Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata • Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme

37. Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Prevenção da formação do biofilme na luz do tubo traqueal: • Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata • Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme

38. Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata NASCENT trial 2003 pacientes Reduziu a incidência de PAV 4.8% vs 7.5%, p= 0.03 Sem efeitos na mortalidade: 30.9% vs 27.3%, p= 0.08 Kollef MH et al. JAMA 2008

39. Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme - Não disponíveis Modifying endotracheal tubes to prevent VAP Coppadoro et al. Curr Opin Infect Dis, 2011

40. Análise crítica dos novos tubos endotraqueais e PAV • Ainda não demonstraram impacto na mortalidade • Tecnologia em progresso, ainda não incorporada na prática. Qual o motivo? • Tubo com aspirador “supracuff”ou subglótico (em cerca de 50% das vezes – mal funcionamento) - Qual o ganho adicional sobre medidas já recomendadas(bundles) ?

41. Estratégias específicas para redução do risco de PAV • Prevenção da colonização do trato aerodigestivo • Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

42. A técnica de remoção da secreção traqueal faz diferença? Caruso P et al. Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2009 • Instilação de salina antes da aspiração traqueal Estímulo a tosse? Redução do biofilme?

43. Mobilização do paciente faz diferença? Staudinger T, ESICM, 2009 • Rotação contínua lateral do leito (CLRT)

44. Parece mais lógico empregar-se um pacote de medidas (bundles) para prevenção de PAV e prevenção J Bras Pneumol, 2007

45. Cortesia Mara Figueiredo/Ricardo Amorim, CI SBPT

46. Estudo quasi-experimental, desenvolvimento, supervisão e avaliação da aplicação de “bundles” locais para prevenção de PAV ao longo de anos • Cabeceira elevada • Sedação suspensa • Profilaxia de úlcera de stress • Profilaxia de TVP/TEP • Cuidados com HME e circuito do ventilador • Higiene oral com clorexidine • Uso de tubo com aspiração sub-glótica (supra cuff) Marra AR et al. Am J Infect Control 2009

47. Marra AR et al. Am J Infect Control 2009

48. Vigilância, educação e treinamento permanente do time da UTI! PAT ou PAV – reduzindo riscos Titule ou suspenda a sedação Use VNI vs VMI Mantenha a pressão do balonete > 22 a 25cmH2O até 30cmH2O Use tubos especiais ? Evite a posição supina 0o Evite nebulizações, troca de circuitos e de HME desnecessárias Proceda nutrição por sonda orogástrica Evite a distensão Previna extubação acidental Transporte o paciente somente se necessário Faça higiene oral com clorexidina Aumente aderência da equipe na higiene das mãos Use álcool gel antes e após manejo do paciente Modificado de JAMA, patient page