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Dysautonomie du patient vertébro-lésé

Dysautonomie du patient vertébro-lésé. Jean-Michel ROBERT DESC réanimation médicale Clermont-Ferrand juin 2008. Références:. Autonomic Dysfunction after Spinal Cord Injury. Progress in Brain Research n°152 ; Elsevier

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Dysautonomie du patient vertébro-lésé

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Presentation Transcript

  1. Dysautonomie du patient vertébro-lésé Jean-Michel ROBERT DESC réanimation médicale Clermont-Ferrand juin 2008

  2. Références: • Autonomic Dysfunction after Spinal Cord Injury. Progress in Brain Researchn°152; Elsevier • Spinal Cord Trauma: Regeneration, Neural Repair and Functional Recovery. Progress in Brain Research n°137; Elsevier • Autonomic Control of The Heart and Renal Vascular Bed uring Autonomic Dysreflexia in High Spinal Cord injury Gao S; Clinical Autonomic Research 2002

  3. Introduction • Pourquoi s’intéresser à la dysautonomie du vertébro-lésé? • Retentissement majeur sur la qualité de vie Troubles vésicaux, digestifs et sexuels • Risque vital à la phase aigue • Risque vital à la phase tardive

  4. Plan • Rappels sur le système végétatif • Dysautonomie à la phase aiguë • Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique

  5. Plan • Rappels sur le système végétatif • Dysautonomie à la phase aiguë • Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique

  6. Système végétatif PARASYMPATHIQUE SYMPATHIQUE Mydriase Bronchoconstriction Bronchodilatation Tachycardie Vasoconstriction Bradycardie Vasodilatation hyperglycémie Hyperthermie Miction Continence urinaire

  7. Plan • Rappels sur le système végétatif • Dysautonomie à la phase aiguë • Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique

  8. Phase aiguë: choc neurogénique = Disparition de la commande supra spinale descendante: • Sympathique thoracique: T1-L2  hypotension  bradycardie sinusale • Arrêt cardiaque (lésion médullaire cervicale) • Motoneurones phréniques: C3-C4  détresse respiratoire aiguë Tonus vagal +++

  9. En réanimation • Persistance de l’hypotension (vasoplégie) • Hypertonie vagale: 1 à 3 semaines • ACR lors d’aspirations trachéales • Bradycardie sinusale • SiADH: oligurie (1ère semaine) • Défaillance respiratoire: • Bronchoconstriction • Diaphragme • Perte des muscles intercostaux (-40% de Capacité vitale) • Lésions traumatiques thoraciques associées 64-77 % lésion cervicale Niveau < Thoracique moyen :  cardiaque préservé

  10. En réanimation • Anomalie de la thermorégulation: • perte de la transpiration  risque d’ hyperthermie maligne • Globe urinaire: perte de la sensation de distension vésicale • Hypotension orthostatique • Iléus paralytique = Durée 3 à 5 semaines

  11. Prise en charge • Vasopresseurs: norépinéphrine PAM 85-90 mmHg • Remplissage vasculaire • Sondage urinaire • Verticalisation progressive

  12. Plan • Rappels sur le système végétatif • Dysautonomie à la phase aiguë • Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique

  13. Dysréflexie autonome • « Réponse sympathique massive et inappropriée à un stimulus, nociceptif ou non provenant de la région sous-lésionnelle » McLachlan, Progress in Brain Research 2005 Voies descendantes sympatho-exitatrices REFLEXE SPINAL Neurone pré ganglionnaire  T1 => L2 Remodelage pré ganglionnaire Interneurone spinal Modifications périphériques Neurone efférent

  14. Dysréflexie autonome • « Réponse sympathique massive et inappropriée à un stimulus, nociceptif ou non provenant de la région sous-lésionnelle » McLachlan, Progress in Brain Research 2005

  15. Dysréflexie autonome Poussées hypertensives sévères bradycardie Troubles du rythme Céphalées, malaises Flush cutanés • Facteurs déclenchants: • Stimulations douloureuses (zones sous-lésionnelles) • Globe urinaire ++++ • Distension intestinale • Travail obstétrical • 50 à 90% des patients Tétraplégiques ou paraplégiques hauts

  16. Dysréflexie autonome • Remodelage pré ganglionnaire: • Perte du contrôle supra médullaire • Perte du baroréflexe  mise en jeu du réflexe spinal (réponse ) à un stimulus provenant de la zone sous lésionnelle • Lésions médullaires > T6 (importance de la perte de contrôle  la circulation splanchnique)

  17. Dysréflexie autonome • Phénomènes périphériques: • Up-régulation des récepteurs aux catécholamines •  relargage des catécholamines • Réponse vasculaire exagérée

  18. Dysréflexie autonome • Complications: Encéphalopathie hypertensive AVC hémorragique Pan - Arch Phys Med Rehabil. 2005 Valles - Spinal Cord 2005

  19. Dysréflexie autonome • Prise en charge: => préventive: globes urinaires et transit recherche des stimuli spécifiques => prise en charge précoce des épisodes hypertensifs

  20. Conclusion • Troubles sévères engageant le pronostic vital, dès la phase précoce du traumatisme • Au deuxième plan • Impact majeur sur la qualité de vie des patients tétraplégiques et paraplégiques hauts

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