El Modelo de Salud Pública: Un paradigma alterno para el Manejo de la Adicción a Drogas & Retos para el Trabajo So

1. El Modelo de Salud Pública: Un paradigma alterno para el Manejo de la Adicción a Drogas & Retos para el Trabajo Social Gisela Negrón Velázquez, Ph.D., M.S.W. Catedrática, Directora Interina Departamento de Trabajo Social UPR, Río Piedras Directora, Comisión para el Estudio de la Criminalidad & las Adicciones Viernes, 20 de marzo de 2009 NASW-PR

3. Cuando reflexionamos sobre los vínculos que existen entre diversas manifestaciones de la violencia… …..y la adicción a drogas (legales, ilegales y recetadas) podemos entender la pertinencia del tema para los y las trabajadoras sociales que son uno de los grupos profesionales que laboran diariamente con personas, familias y comunidades afectadas por problemas relacionados a la violencia y a los trastornos de sustancias.

6. Trastornos de Sustancias • Podríamos concluir que la adicción es una enfermedad crónica primaria, con factores biológicos-genéticos, psicosociales y ambientales que influencian su desarrollo y manifestaciones, la cual, con frecuencia es progresiva y genera consecuencias fatales (ASAM, 2001; OMS, 2004).

7. Hoy hablamos sobre la base neurobiológica de las adicciones porque necesitamos revisar la forma en que hemos estado abordando los trastornos de sustancias de forma tal que logremos afianzar el proceso de cambio paradigmático que necesitamos tener. • Por más de un siglo hemos partido de la premisa de que las adicciones son “un vicio”, o una debilidad humana que ocurre por la falta de moral, de integridad y de carácter de quienes la padecen. • Este modelo de déficit y esta visión moralista y punitiva de las adicciones ha generado un fenómeno social conocido como la “criminalización” de las adicciones.

8. Capacidad Para Tratamiento de Drogas en PR, 2002: Fuente : Colón, H. et al., CEA,2002

10. Tasas de SIDA por 100 mil Habitantes para Puerto Rico y otros países para el Año 2000 Tasa por 100 mil habitantes 30 35 30 16.7 25 TASA 20 7.2 15 2.1 1.4 1.1 0.5 10 5 0 PR EE.UU. Espa Austr Can R.U. Alem

12. Tratamiento FarmacológicoCon servicios Psicosociales según sea necesario ____________________________________ • DROGA                            MEDICAMENTO_____________________________________________ • Heroina                          Metadona, buprenorfina  • Alcohol                             naltrexona, antabuse, acamprosato  • Tabaco/nicotina              Wellbutrin, Zyban, parchos, chicles y otras formulaciones de nicotina •  Cocaína En desarrollo • Marihuana Canabinol tabletas _________________________________________________

13. En el caso de la Diabetes Tipo II o en el caso de la Hipertensión, tendemos a utilizar el modelo de déficit porque culpamos a las personas por sufrir estas condiciones. Sin embargo ni por un segundo nos atreveríamos a considerar negarles el tratamiento médico que necesiten para controlar su condición de salud. • Con los trastornos de sustancias también culpamos a las personas pero cruzamos mas allá de la adjudicación de culpas para incluso negarles el tratamiento médico-social que necesiten.

14. (Albizu et al., 2005) • Las personas con abuso y/o dependencia a drogas están sobre-representadas en los penales del país en una proporción que es 10 veces mayor a la de la población en general y que los confinados con trastornos de drogas proceden de los estratos socio-económicas más bajos. • Encarcelar a un adicto/a cuesta al año más de $40,000 mientras que el tratamiento con metadona cuesta unos $6,000. • Se puede tratar a 7 personas adictas a heroína con lo que cuesta encarcelar a una.

15. “La criminalización y la estigmatización de los trastornos de sustancias sustentados por un modelo de déficit le ha traído al País muchísimas y graves consecuencias no anticipadas, tales como:

22. La necesidad de tratar a las personas afectadas por trastornos de sustancias (adictas, en recuperación o en riesgo) como seres humanos valiosos y dignos que merecen recibir tratamiento libre de estigma, de discrimen y de otras barreras” debe ser un postulado firme y consistente de nuestra profesión.

23. El Modelo de Salud Publica: Un paradigma alterno: (Albizu, Negrón, González & Santiago, 2006)

25. En PR existe la percepción ciudadana de que nuestra relación con EEUU nos impide adoptar políticas alternas a las que impone la prohibición. • Entre 1996 y 2002, (46) estados adoptaron (150) medidas para reformar su política de drogas sustentándose en principios de salud pública, de derechos civiles y de responsabilidad fiscal. • En 17 estados, refrendaron medidas tales como la legalización de la marihuana para tratamiento médico y actualmente California evalúa la legalización regulada. • La reducción de las confiscaciones, el desvío a tratamiento en vez de ir a prisión y la reducción o eliminación de las sentencias mandatorias

26. California adoptó la política de enviar a los usuarios de drogas, que no hubieran cometido ofensas violentas, a tratamiento en vez de ir a prisión. • Ahorro de los contribuyentes ascendente a dos dólares con cincuenta centavos ($2.50) por cada dólar invertido en tratamiento. • El ahorro total del gobierno estatal y de los gobiernos locales generados al año de la implantación de la nueva medida se calcularon en $173.3 millones.

27. Premisas del Modelo de Salud Pública

28. Perspectiva sobre la salud en la que se reconoce la importancia de las relaciones sociales, de la política pública, de las desigualdades económicas, de las normas sociales y del entorno ecológico sobre las conductas vinculadas a la salud que llevan a cabo los individuos y sobre el estado de salud de la población (Albizu, Negrón, González & Santiago, 2006).

29. (Albizu, Negrón, González & Santiago, 2006). • Para la persona que no está lista para alcanzar la abstinencia o para entrar en un programa de medicación, por ejemplo, las estrategias de la salud pública se concentran en minimizar los riesgos que el uso de las drogas pueda representar para la persona y para su comunidad, mientras que no se esté listo para descontinuar el uso.

30. Estrategias de prevención deben ir dirigidas a disuadir o posponer el inicio del consumo de las drogas legales e ilegales centrados en información veraz y verificable que aumenten la confianza de los adolescentes en que los adultos les llevan mensajes creíbles. • Estrategias de prevención para reducir el inicio y el uso problemático de las drogas en la adolescencia deben valerse de programas extracurriculares en las escuelas, de mentores, y de programas de adiestramiento para el mercado de trabajo diestro. • La educación sobre drogas tiene que ser veraz, sin exageraciones y provista por personal académico debidamente adiestrado.

31. (Albizu, Negrón, González & Santiago, 2006). • La prevención también debe ir dirigida a reducir significativamente las consecuencias adversas que resultan del uso inadecuado de drogas con potencial de abuso, sea legal o ilegal, en los individuos, su familia y su comunidad. Estas estrategias deben estar sustentar en datos científicos y no en ideologías demonizantes. Tampoco se deben financiar programas cuya falta de efectividad haya sido comprobada

32. La postura oficial de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos • Entiende la adicción como una enfermedad crónica similar a la Diabetes tipo II, a la que contribuyen factores biológicos, ambientales y de estilo de vida que se caracteriza por remisiones y recaídas (NIDA, 2007). • La terapia farmacológica facilita la normalización de la persona, reduce eventos adversos de salud y facilita su participación en otros componentes de tratamiento que atiendan sus necesidades sociales y de salud. • Tanto con la diabetes con la hipertensión y con los trastornos de sustancias, se recomienda una combinación efectiva de tratamientos farmacológicos con servicios psicosociales, sustentado en evidencia científica. • Esta combinación debe estar disponible a quienes lo necesitan.

34. Bajo un modelo de salud pública no se asume que sólo el sector de servicios médico-hospitalarios tiene un rol protagónico en el manejo del fenómeno. • Tampoco se explica el uso problemático de las drogas como una “enfermedad” biológicamente determinada, cuya trayectoria es indefinida y que sólo puede modificarse con la intervención del sector de servicios médicos. • Se reconoce, sin embargo, que se pueden identificar factores de riesgo que se asocian con una mayor probabilidad de desarrollar un desorden debido al uso compulsivo de la sustancia, caracterizado por cambios biológicos a nivel cerebral, y que la compulsión puede desembocar en diversos grados de disfunción social.

35. Las medidas de salud publica no están orientadas a utilizar la coerción • Se reconoce la relevancia de la voluntariedad del tratamiento y la importancia de facilitar a la persona, cuyo uso es problemático, de las oportunidades para evaluar lo que para él o ella significa el uso de drogas y el valor que puede tener el tratamiento para mejorar su estado de salud y su funcionamiento social. • Conforme a sus principios, la salud pública debe garantizar el acceso a un tratamiento efectivo y sensible a los derechos de los participantes, mediante servicios que no estigmaticen, discriminen o demonicen.

36. Practica basada en evidencia científica (Evidence-Based Practice)

37. Se refieren a tratamientos específicos, acercamientos o procedimientos que han sido evaluados en estudios clínicos experimentales (Randomized control trials) y han demostrado ser más efectivos que “el tratamiento que comúnmente se usa” para tratar una condición en particular (Eliason, 2007). • En estos estudios los/as participantes tienen la misma probabilidad de ser asignados al grupo experimental (recibe el tratamiento) y al grupo control (reciben un placebo) y se desarrollan manuales que sirven de guía al terapista para aplicar el modelo de intervención que se esté probando.

38. Este tipo de estudio ha demostrado que el mantenimiento con metadona, por ejemplo, es uno de los tratamientos más efectivos que existen no sólo en la adicción sino en muchas otras especialidades de la medicina. • Se sabe que un programa de mantenimiento con metadona con un diseño adecuado, incluyendo dosis adecuadas del medicamento e intervenciones psicosociales con profesionales preparados, puede lograr hasta un 80% de retención en tratamiento a los 12 meses. • Esto significa que 4 de cada 5 pacientes pueden tener buenos resultados reintegrándose a sus funciones de ciudadano responsable, trabajando, ejerciendo sus roles familiares, entre muchas otras ganancias.

39. Sin embargo, los estudios de efectividad en otras modalidades de tratamiento son escasos. Por lo mismo, investigadores/as de este campo han planteado la necesidad de aceptar otros tipos de evidencia que apunten hacia mejoras en los servicios aunque estas no sean producto de estudios experimentales ya que este tipo de estudio no siempre es viable, no siempre son éticos y/o no siempre responden a las preguntas de investigación (Victora, Habicht & Bryce, 2004; Eliason, 2007).

40. Una revisión exhaustiva de la literatura científica en este campo llevó a Hubble, Duncan y Miller (1999) a identificar cuatro factores que contribuyen significativamente al proceso de recuperación de las personas con trastornos de sustancias:

41. 40% Circunstancias de vida del participante externas a la relación terapéutica • 30% La relación paciente-profesional • 15% Placebo, esperanzas y expectativas de cambio. • 15% Modelos o técnicas especificas de tratamiento

42. 40% Circunstancias de vida del participante externas a la relación terapéutica • La perdida de empleo, la perdida de personas significativas, experiencias de maltrato y abuso sexual, la deserción escolar, los procesos de socialización y las diferencias por género son ejemplos de factores externos a la relación terapéutica que pueden afectar el inicio, desarrollo, tratamiento, recuperación y consecuencias del comportamiento adictivo.

43. Las compañías de alcohol y tabaco dirigen sus campañas a niños y jóvenes. • Los menores reemplazan a las personas que han dejado de fumar o están muriendo por fumar. • Aumentan la capacidad adictiva de su producto y las ganancias se maximizan. • Entre 17.5 % -- $22.5 billiones – de las ganancias de las industrias de alcohol provienen del consumo de alcohol entre menores de edad.

44. Daniel Duncan, (October 12, 2006) We're Letting Down Our Kids Over Tobacco and Alcohol, Join Together “La mitad del dinero que se gasta en alcohol viene del bolsillo de alguna persona adulta adicta al alcohol o de algún menor.“

45. 30% La relación paciente-profesional Empatía del terapista (Network for the Improvement of Addiction Treatment, 2005): • Se puede poner en el lugar de la otra persona. • Tiene habilidad para escuchar reflexivamente. • Clarifica el significado de lo que dice el paciente. • No impone juicios ni valores. • Dialoga sobre el consumo actual o recaída sin juzgar y sin usar términos punitivos. No avergüenza al participante.

46. Empatía del terapista (Network for the Improvement of Addiction Treatment, 2005): • Si tiene reservas para trabajar con esta población, busca mentoría de profesionales experimentados (ética) • También es importante que el o la terapista muestre un interés genuino por el estado de salud y bienestar del paciente. • Muestre disposición para trabajar con el/las necesidades del paciente al ritmo de éste/a. • Muestra que aprecia el valor y respeta la dignidad del participante.

47. 15% Placebo, esperanzas y expectativas de cambio. • Habilidad del terapista para partir desde donde está el cliente en su proceso y no desde donde el o la terapista desea que el paciente esté. • Participación activa del paciente en el proceso de cambio, establecer las metas del tratamiento con el/a participante y dar refuerzo positivo cuando adopta conductas saludables, cuando eliminan conductas riesgosas y cuando mejora su estado clínico. • Un área de especial atención para el trabajo social es el manejo y el rol que se le da a la religión y a la espiritualidad en el proceso de recuperación, respetando el principio de la libre determinación en todo momento. .

48. 15% Modelos o técnicas especificas de tratamiento • El pasado 30 de junio, el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) encontró evidencia científica de que las personas que padecen de alcoholismo y toman medicinas para esta condición según les es recetada por sus médicos (naltrexone o acamprosate) son más exitosas en mantenerse sobrias durante tiempo prolongado que aquellos pacientes que no reciben medicamentos o que no los toman según indicados (Negrón-Velázquez, 2008).

49. NIAAA también encontró que las personas que recibían servicios psicosociales o de apoyo social, pero no recibían medicamentos, eran significativamente menos exitosas en el proceso de recuperarse (www.jointogether.org).

50. Tratamiento Farmacológico ____________________________________ • DROGA                            MEDICAMENTO_____________________________________________ • Heroina                          Metadona, buprenorfina  • Alcohol                            naltrexona, antabuse, acamprosato  • Tabaco/nicotina              Wellbutrin, Zyban, parchos, chicles y otras formulaciones de nicotina •  Cocaína En desarrollo • Marihuana Canabinol tabletas _________________________________________________