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Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal

Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal . Jornada de médicos Residentes do Hospital Regional da Asa Sul /SES/DF. Paulo Roberto Margotto Prof. Do Curso de Medicina da e Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF). www.paulomargotto.com.br.

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Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal

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  1. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Jornada de médicos Residentes do Hospital Regional da Asa Sul /SES/DF Paulo Roberto Margotto Prof. Do Curso de Medicina da e Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF) www.paulomargotto.com.br

  2. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Na Inglaterra, a taxa de cesariana passou de 9% (1980)  22% (2003) Mulheres que fazem opção sem indicação médica (69% dos obstetras da Inglaterra concordam com a opção materna) (Cotzias CS e cl, 2001) National Institute for Health Clinical Excellence somente a opção materna não é uma indicação Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  3. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Cesárea Eletiva (CE) a termo (antes do trabalho de parto) : (Stutchfield P e cl, 2005) Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR): maior (3,6 x 0,53) – parto normal Admissão a UTI Neonatal Separação da mãe e RN Complicações de procedimentos invasivos (ventilação artificial) CE ocorre a maior freqüência entre 38 a 38 + 6 sem (Zanardo V e cl, 2004) pensa-se que a SDR é menor nesta faixa

  4. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Incidência de SDR: Cesárea / Parto Normal (Usher e cl, 1964) 31 – 33 sem  ↑ 3 x 34 – 36 sem  ↑ 7 x 37 – 38 sem  ↑ 14 x Risco de morte por SDR: Idade gestacional x Modo de Nascimento (Usher e cl (1971) CE na 33 – 34 sem 18% de risco de morte por SDR ( Parto Vaginal – 1 a 2%) RN de 32 parto normal: 5 – 10 % de risco de morte por SDR RN >34 semanas parto normal:<1% de risco de morte por SDR (se cesárea está taxa á alcançada na 36ª sem/38ª sem) Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  5. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Zanardo V, et al. Pediatr Crit Care Med 2004;5:566-570

  6. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Hack e cl (1976): Id Gestacional pela DUM  falha (contraceptivos orais) 19 CE com suposta IG > 38 sem – 11 (58%) discrepância de 2 a 3 sem Idade gestacional variou de 32 – 39 sem (36,2 sem) x Obstetra : 38 – 44 sem (39sem) Prematuridade Iatrogênica Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  7. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Maisels e cl (1977): 18/38 RN de CE  SDR (47,36%) – SDR iatrogênica Erro de Idade Gestacional Decisão de realiza cesárea 2 – 3 sem antes do termo Falta de avaliação maturação pulmonar Média de internação: 12,7 dias internados Prematuridade Iatrogênica Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  8. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Goldenberg/ Nelson (1975): O nascimento antes do tempo de um RN – SDR Tragédia Obstétrica Prematuridade Iatrogênica Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  9. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Trabalho de Parto (TP) Método efetivo de avaliação da maturação pulmonar TP: ↑ produção de surfactante – explica SDR em RN de CE especialmente RN a termo (Callen e cl, 1979) Nos primeiros momentos do TP – absorção do líquido pulmonar fetal: processo iniciado pelas catecolaminas que se inicia com a apresentação das partes fetais na vulva 20 – 40 ml/h (Brown e cl, 1981) Prematuridade Iatrogênica Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  10. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Nos últimos 20 anos - ↑ cesárea eletiva (CE) a termo (antes do trabalho de parto) (38 + 0 – 38 + 6): pensou-se ser < morbidade respiratória Grande atenção para a época da realização da CE: CE com 39 ou 40 sem x 37 ou 38 sem :  morbidade respiratória e severa insuficiência respiratória (Hook B e cl, 1997; Keszler M e cl 1992) Amostras pequenas (RN admitidos na UTI) Falta de grupo controle Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  11. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Zanardo V e cl: Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) Taquipneia Transitória do RN (TTRN) Incidência Correlação com parto normal/cesariana Risco/semana entre 37 sem e 41 + 6 sem Universidade de Pádua – Acta Paediatr 2004; 93: 643 – 747 Dados; Janeiro de 1998 – Dezembro de 2000 Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  12. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Zanardo V e cl (2004): 10177 nascidos vivos 2361 RN (23%) – cesárea 1284 RN (13%) – cesárea eletiva 1077 (11%) – indicação materna/fetal Indicação da CE à termo: • Suspeita de DCP (5%) • Nulípara > 35 anos (2%) • “Fear of labor” (1%) • Outras (6%) • Cesárea anterior (51%) • Apresentação pélvica (27%) • Gemelaridade (8%) Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  13. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Zanardo V e cl (2004): Incidência de SDR e TTRN no RN a termo após CEx PN 22 e 4 /1000 nasc vivos A incidência de TTRN no RN a termo após parto normal: 9 e 8,5 /1000 nasc. Vivos Houve progressivo  do SDR no RN de CE da semana 37 – 37,6 sem e assim por diante até a sem 40+6 sem Sem diferença significativa na incidência de TTRN (37 + 0 – 40 + 6 sem) Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  14. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Zanardo V, et al Acta Paediatr 2004;93:643-647

  15. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Zanardo V e cl (2004): Odds ratio para a morbidade respiratória: O risco de SDR aumentou: OR = 5,85; IC a 95% ; 2,27 – 32,4 (p< 0,01) > na semana 37 a 38 + 6 sem OR = 12,9; IC 95%: 3,57 – 35,53 Após 39 sem, sem diferença no risco OR = 1,15: IC 95% : 0,17 – 5,3 – p> 0,05 O risco de TTRN não aumentou: OR = 1,19; IC 95% : 0,58 – 2,4 – p> 0,05 Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  16. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Zanardo V e cl (2004): Conclusão: Cesárea eletiva após 39 sem → redução significativo da SDR Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  17. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Zanardo V e cl (2004): O estudo evidência que aumento da SDR e não aumento da TTRN com CE (22/1000 x 4/1000 e 9/1000 x 8,5 /1000) A SDR após CE diminui significativamente a cada semana de gestação entre 37 + 0 e 40 + 0 sem CE após 39 sem -  custos e evita separar RN dos pais Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  18. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Zanardo V e cl (2004): Não houve mortes por SDR, mas os RN afetados: Procedimentos dolorosos Efeitos negativos na resposta fisiológica e bioquímica ao nascer Risco de pneumotórax risco de hipertensão pulmonar persistente Sintomas respiratórios após a alta (asma na infância e adulto) Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  19. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Zanardo V e cl (2004): A IG é a chave no entendimento da morbidade respiratória e CE Discutir com o obstetra/mãe o risco respiratório neonatal Admissão na UTI Neonatal (obtenção de consenso informado) 6,3% x 1,3% (CE x parto normal – Annibale, 1995) É apropriado esperar o inicio do trabalho de parto Preveni a prematuridade iatrogênica e suas seqüelas Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  20. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Betametasona pré-natal e SDR após CE Stutcfield P e cl – Ensaio clínico multicêntrico (10 maternidades) ASTECS – Antenatal Steroids for Term Caesarean Section); BMJ Sep 24, 2005; 331: 662 IG > 37 sem 2 doses de 12 mg de betametasona (24/24h) N = 819 pacientes de CE / 373 receberam - 446 controles Hipótese: redução do SDR no RN a termo de CE Avaliação final: 1º admissão a UTI c SDR 2º severidade do SDR e o nível do cuidado Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  21. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Betametasona pré-natal e SDR após CE Stutcfield P e cl (2005) Resultados: Incidência de admissão na UTI com SDR: RR = 0,46 (IC 95% : 0,23 – 0,93) (5,10% : controle x 2,4 % tratado: p < 0,02 Incidência de TTRN RR = 0,54 (IC 95%: 0,26 – 1,12) (4% controle x 2,1: tratado) Incidência de SDR: RR = 0,21 ( IC 95%: 0,03 – 1,32) (1,1%: controle x 0,2%: tratado) Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  22. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Betametasona pré-natal e SDR após CE Stutcfield P e cl (2005) Conclusões: o uso da betametasona  a SDR no RN a termo (mais de 50%)  a admissão na UTI (a  é maior com o aumento da IG)  a TTRN: é o 1º estudo que demonstra este fato O esteróide pré-natal pode ajudar no clearance do líquido pulmonar Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  23. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal No Trabalho de parto e nascimento: • desvio da secreção ativa cloreto e fluido • Absorção ativa de sódio e fluidos no pulmão maduro Estress Esteróide Cesárea eletiva : rompe este processo Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  24. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Betametasona pré-natal e SDR após CE (Stutifield Ped 2005) Conclusões: CE > 39 sem - ↓ a internação dos RN com SDR na UTI Na presença de fatores clínicos que influenciam na época da CE, considerar o uso de betametasona Indicação médica: aguardar o início do trabalho de parto pode resultar em cesárea de emergência com risco para a mãe e o RN Fatores Sociais: Na decisão da mãe – esclarecê-la sobre o maior risco de admissão do RN com SDR na UTI Os benefícios da betametasona x atrasar o Ce até 39 sem Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  25. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal • Betametasona pré-natal e SDR após CE (Stutchfield P, 2005) Stutchfield P, Whitaker R, Russell I; Antenatal Steroids for Term Elective Caesarean Section (ASTECS) Research Team.Related Articles, Links Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial.BMJ. 2005 Sep 24;331(7518):662. Epub 2005 Aug 22.

  26. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Influência da CE no risco de Reanimação Neonatal (Zanardo V e cl, 2004) Pediatric Crit Care Med, 2004; 5: 566 – 570 1284 cesarianas eletivas ≥ 37 sem / comparadas com 1284 partos normais População obstétrica sem fatores de risco identificados no pré-natal Necessidade de reanimação: 3,4 % (CE) x 1,4 (parto normal) Com VPP OR: 2,05 (IC 95%: 1,25 – 5,67) p <0,01 Máscara: OR = 2,77 (IC 95% : 1,26 – 5,8) – p< 0,01 Entubação: OR = 2,9 (IC 95%: 1,02 – 7,81) – p < 0,01 Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  27. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Influência da CE no risco de Reanimação Neonatal (Zanardo V e cl, 2004) Necessidade de ventilação por pressão positiva na IG de 37 + 0 a 38 + 6 Reanimação: 4,25 (IC 95% : 1,46 – 16,2) – p< 0,01 Máscara: 2,25 (IC 95% : 1,46 – 6,12) – p < 0,01 Entubação: 11,3 (IC 95% : 2,15 – 16) – p < 0,01 Necessidade de reanimação > 38 + 6 Sem diferença significativa com relação ao parto normal Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  28. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Influência da CE no risco de Reanimação Neonatal (Zanardo V e cl, 2004) Zanardo V, et al Pediatr Crit Care 2004;5:566-570

  29. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Influência da CE no risco de Reanimação Neonatal (Zanardo V e cl, 2004) Planejar a CE após 39 + 0 sem (American College of Gynecology): Prevenção da prematuridade iatrogênica e suas seqüelas Economia de gastos separação desnecessária do RN e pais Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  30. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Cesárea em RN a termo e Asma: Crianças nascidas por cesárea – maior risco de asma na infância e na vida adulta (Xu B, 2000; Xu B, 2001; Kero J, 2000) Estudo de: Smith G, et al. Arch Dis Child 2004; 89:956 – 960) Crianças com diagnóstico neonatal de TTRN - risco de asma RR = 1,7 (IC 95% 1,4 – 2,2 – p< 0,01) tanto para os nascidos por cesárea como parto normal CE ou de emergência na ausência de morbidade respiratória, fraca associação com a asma RR = 1,1 (IC 95%: 1,0 – 1,2 – p < 0,04) A associação entre cesárea e asma – medida pela morbidade respiratória neonatal necessita ser determinada Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  31. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória NeonatalCesárea em RN a termo e Asma • Smith GC, Wood AM, White IR, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R.Related Articles, Links Neonatal respiratory morbidity at term and the risk of childhood asthma.Arch Dis Child. 2004 Oct;89(10):956-60.

  32. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Conclusões: RN de CE a termo em relação ao parto normal Maior risco de distúrbios respiratórios Risco de prematuridade iatrogênica Maior risco de necessidade de reanimação neonatal Prevenção Realizar a CE após 39 + 0 semanas Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  33. Conclusões: O trabalho de parto – método efetivo na avaliação da maturação pulmonar Sobre a decisão da mãe para CE – esclarecê-la a respeito do maior risco de SDR no seu RN Asma e CE – link através da SDR betametasona na CE : considerar em situação que não pode aguardar 39 sem São necessários mais estudos Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

  34. Conclusões: A prática da Obstétrica é uma arte que requer extenso treinamento e experiência Para efetuar mudanças na prática clínica são necessárias mudanças nas atitudes do médico e do paciente A principal indicação para cesárea – deve ser fetal (NUNCA POR CONVENIÊNCIA MATERNA- OBSTÉTRICA) Não devemos passar da realidade benéfica ou exagero prejudicial Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal www.paulomargotto.com.br

  35. Consultem: Cesariana: risco de 7 x mais

  36. Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Obrigado !! Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br

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