LA LIGAMENTOPLASTIE

1. LA LIGAMENTOPLASTIE

2. RAPPELS • Description Le ligament croisé antérieur est oblique en avant et en dedans. Il s’insère sur une surface d’insertion tibiale qui correspond à 3 cm² et 2 cm² au niveau du fémur. On lui décrit 3 faisceaux : - antéro-médial - postéro-médial - intermédiaire • Innervation du LCA Il est innervé par la bascule articulaire du nerf sciatique poplité interne. 2 types de mécano-récepteurs : - corpuscules de Paccini dans le croisé antérieur qui sont des mécano-récepteurs à adaptation rapide qui signalent l’importance du mouvement - corpuscules de Ruffini à adaptation lente qui analyse la vitesse et l’accélération du geste et du mouvement Chaque LCA comporterai 1 à 3 mécano-récepteurs qui sont situés à l’arrière du LCA sous la membrane synoviale et à proximité des insertions osseuses des ligaments. On a quelques terminaisons nerveuses sur le LCA qui sont responsables de la transmission de la douleur.

3. Vascularisation Elle est assurée par l’artère articulaire moyenne qui va cravater la face antérieure de LCA pour descendre vers son insertion tibiale et participer à la vascularisation périphérique des ménisques. Une vascularisation péri-ligamentaire dont les vaisseaux sont orientés parallèlement aux bandelettes de collagènes. Il en résulte une nutrition du LCA par diffusion à partir du liquide synovial. La vascularisation du LCA est précaire et diminue les chances de cicatrisation après une rupture en plein corps du ligament. Le LCA est tendu en extension, en hyperflexion et en rotation, et il s’oppose à la translation antérieure du tibia sous le fémur. Le LCP, lui, s’oppose à la translation postérieure du tibia sous le fémur. Les ligaments latéraux s’opposent aux mouvements latéraux du genou en extension. Tout ce qui est cornes méniscales antérieure et postérieure est rattaché aux systèmes ligamentaires. Tous les muscles péri-articulaires du genou participent à la stabilité active du genou en charge. Notion d’épidémiologie 70 000 entorses du genou par an en France avec les plus d’accidents chez les seniors (niveau départemental et régional) Le foot est en tête des sports à risque, ainsi que le ski, puis le hand et le basket avec comme critères : - la surface de jeu à 27% - la technique gestuelle à 23% - la surcharge de travail à 21% - la mauvaise préparation physique à 12% - l’absence d’échauffement à 14% 30 à 40 jours d’arrêt de travail qui peut être augmenté à 6 mois en fonction de la ligamentoplastie et du type d’activité professionnelle.

4. BILAN • Interrogatoire Il devra être détaillé avec une description précise du mécanisme qui peut nous permettre d’avoir une première idée du diagnostic. L’interrogatoire va également rechercher des signes de gravité : - la rupture ligamentaire = l’audition ou la sensation de craquement lors du traumatisme - le sensation de dérobement voire même du déboîtement du genou lors du traumatisme - la constitution d’un épanchement intra-articulaire avec une sensation d’instabilité articulaire immédiate qui est liée à la rupture partielle des structures capsulo-ligamentaires, mais également à la perte d’informations proprioceptives recueillies par les récepteurs proprioceptifs des ligaments rompus ou lésés - la douleur n’est pas un signe de gravité. Il n’y a aucun parallélisme entre l’intensité de la douleur et la gravité du traumatisme • Inspection Recherche d’une augmentation du volume articulaire plus hématome ou ecchymose sur les trajets des ligaments collatéraux. L’état cutané est apprécié.

5. Palpation On commence par évaluer le degré de liberté du genou. La mobilité normale va de l’extension complète à environ 140° de flexion. En cas d’entorse, il existe fréquemment une limitation antalgique de la mobilité, un épanchement intra-articulaire qui peut limiter la flexion. Une limitation en extension (flexum) orientera l’examen vers une lésion méniscale associée. Un épanchement intra-articulaire sera recherché par la mise en évidence d’un choc rotulien, présence du liquide va soulever la rotule au dessus de la trochlée fémorale = signe du glaçon. Si entorse grave du pivot central = hémarthrose. Les interlignes articulaires internes et externes sont palpées à la recherche des points douloureux. On recherche des points douloureux également au niveau des insertions des ligaments collatéraux qui peut être des signes d’atteintes de ces derniers. Un déficit de sensibilité notamment dans le territoire du nerf fibulaire commun sera recherché, surtout se le traumatisme est en varus. La recherche de laxité est la mise en évidence d’un mouvement anormal au niveau de l’articulation, elle est recherchée de façon comparative par rapport au côté controlatérale normal et seul une différence entre les deux côtés sera considéré comme une pathologie. - dans le plan …, la laxité sera considérée comme une laxité physiologique - dans le plan frontal, on recherche une laxité en varus en imprimant un mouvement de varus au tibia par rapport au fémur. Le bâillement articulaire au niveau de l’interligne articulaire externe, la laxité sera postérieure - dans le plan sagittal, si la laxité se fera en valgus, le bâillement articulaire au niveau de l’interligne articulaire sera interne et la laxité sera antérieure Par contre, la laxité n’est pas un signe clinique trouvé par l’examinateur.

6. Dans le plan frontal, en extension complète : - le genou est verrouillé, donc il n’y a aucun mouvement possible, donc la mise en évidence d’une laxité en varus signe une lésion de la coque condylienne latérale qui, en principe, maintien le genou - inversement, si la laxité est en valgus, la lésion se fera au niveau de la coque condylienne interne En sub-extension (10-20° de flexion) les coques condyliennes sont distendues, donc on va tester les ligaments collatéraux - une laxité en varus signe une lésion du LCL - une laxité en valgus signe une lésion du LCM Dans le plan sagittal : on recherche un signe de Lachmann-trillat, la laxité antérieure du tibia ou tiroir antérieure à 10-20° de flexion du genou est un signe pathognomonique d’une rupture du LCA. Recherche d’un tiroir à 90° de flexion du genou. La présence d’un tiroir antérieur…Ce tiroir peut être absent en cas de lésion isolée du LCA. Sa présence est signe d’une rupture soit d’une lésion associée du PAP…

7. Recherche d’un ressaut rotatoire Mettre le genou en valgus exagéré plus en rotation interne sur un mouvement d’extension. Début du mouvement genou fléchi en contrainte en valgus et il tend le genou. Les examens complémentaires ont une place peu importante dans la démarche du diagnostic. Les radio standards du genou de face et de profil et une incidence fémoro-patellaire indispensable et systématique pour éliminer une fracture, réalisé avant le début de l’examen clinique pour éviter l’opération. Il n’y a aucun intérêt pour le genou de faire une arthrographie ou un scanner. Intéressant si on recherche une lésion associée. L’IRM peut avoir un rôle pronostic en visualisant le niveau de position articulaire qui est différent du geste diagnostic. L’épanchement articulaire de constitution rapide dans les suites des traumatismes = hémarthrose. Il n’y a aucun intérêt d’une ponction à visée de diagnostic et en plus cela peut être une porte d’entrée à une nouvelle infection. L’arthroscopie peut être un examen complémentaire pour diagnostiquer une entorse grave. On a fait au patient une anesthésie générale du patient donc on peut faire un diagnostic de rupture de LCA ou d’autre lésion ligamentaire.

8. Siège et rupture du LCA : - rupture au plancher = fréquent chez le sujet jeune, s’accompagne d’un arrachement osseux. Rare chez l’adulte. - rupture au plafond = avec expulsion périostée, rare mais permettent une bonne réparation chirurgicale - rupture ligamentaire = fréquente avec dilacération des fibres et interruption de la vascularisation du LCA. Il y a nécrose secondaire. - rupture qui peut être intra-synoviale = le LCA s’accole au ligament croisé postérieur et se met en nourrice. Evolution : - j15 = fibrose qui commence à envahir le ligament - j21 = le ligament se rétracte - j45 = sclérose - j90 = disparition du LCA Qui opérons-nous d’une LCA : - les CLA = ceux qui font des Compétitions des Loisirs ou qui sont Actifs - non aux enfants qui n’ont pas fini leur croissance sauf ceux qui sont en sport étude - non aux personnes sédentaires - non aux personnes âgées de plus de 65 ans sauf nécessaire

9. ANATOMIE – PATHOLOGIE CLINIQUE • Les entorses du genou Elles regroupent toutes les distensions et les ruptures des ligaments du genou, altérant de ce fait la stabilité de l’articulation. • l’entorse bénigne Il s’agit d’une distension simple des structures capsulo-ligamentaires. Elles sont essentiellement des entorses des ligaments collatéraux alors que les croisés sont le plus souvent rompus qu’étirés. • l’entorse grave Il s’agit d’une rupture des structures capsulo-ligamentaires. Toute atteinte ligamentaire va donc mettre en péril ce système de stabilisation. • Rappels anatomiques • le pivot central Le pivot central (LCA, LCP) assure également la stabilité rotatoire du genou. Une lésion de ce pivot central pourra être à l’origine d’une instabilité rotatoire généralement mal tolérée par le patient.

10. le plan capsulo-ligamentaire médial Il est constitué des plans profonds et superficiels du ligament croisé postérieur, et en arrière de celui-ci se trouve le point d’angle postéro-médial (PAPI) qui est un renforcement capsulaire avec des fibres du tendon de semi-membraneux. La corne postérieure du ménisque médial est adhérente à ce niveau. Le LCP empêche les mouvements de valgus et le PAPI empêche la rotation. Ce plan capsulo-ligamentaire est constitué par le ligament latéral externe allant du condyle externe à la tête de la fibula. En arrière du LLE, la bandelette ilio-tibiale de Maissiat s’insère sur le tubercule de Gerdy et renforce la partie antéro-latérale de la capsule articulaire. en arrière, un renforcement capsulaire S’y insèrent les fibres des tendons des muscles poplité et biceps fémoral : le point d’angle postéro-externe PAPE. A ce niveau, la corne postérieure du ménisque latéral est lié à la capsule articulaire par des ligaments. Le PAPE s’oppose à la rotation interne du tibia par rapport au fémur, et le LLE et la bandelette de Maissiat s’oppose au varus. Mécanisme des entorses La plupart des traumatismes du genou entraîne une lésion capsulo-ligamentaire du genou, comprenant une composante de torsion, le membre inférieur étant en appui, bloqué au sol. Suivant le traumatisme, cette torsion peut s’accompagner d’un mouvement de valgus ou de varus qui peut lui-même être aggravé par le contact d’un élément extérieur directement sur le genou, comme par exemple le poids d’un adversaire.

11. traumatismes en valgus – flexion – rotation externe Ils surviennent essentiellement dans les pratiques sportives et notamment dans les sports dit « en pivot » : foot, ski…entraînant une entorse en valgus – flexion – rotation externe comme dans une chute à ski ou avec un tacle. La chronologie des lésions se fait suivant l’importance de la violence du traumatisme : PAPI avec désinsertion méniscale médiale, LCA, LCP. entorses en varus – flexion – rotation interne Elle se fait lors d’une chute en ski croisés. La chronologie des lésions est fonction de la violence du traumatisme : PAPE, LCA, LCP, arrachant le tendon du biceps au niveau de la tête de la fibula. Le nerf fibulaire commun peut être lésé par étirement lors des traumatismes à haute énergie. entorses par hyper-extension 2 circonstances peuvent donner des lésions différentes : - shoot dans le vide, qui donnera une lésion isolée du LCA par conflit de ce dernier avec le bord antérieur de l’échancrure inter-condylienne - hyper-extension, par traumatisme appuyé comme un plaquage antérieur au rugby, blocage au tibia, jambe en extension avec poursuite du mouvement vers l’arrière La lésion intéresse d’abord le LCP, puis les coques condyliennes, et essentiellement le PAP ? cas particuliers - lors d’un choc au niveau de la face antérieure du tibia, genou fléchi (ex : choc avec le tableau de bord lors d’un accident de voiture), le tibia va brusquement reculer, créant ainsi une lésion du LCP. Les corps condyliens ne seront pas atteints car ils sont détendus en flexion. - une luxation complète du genou entraîne obligatoirement une rupture de toutes les structures capsulo-ligamentaires du genou. La gravité de ces lésions réside surtout dans les lésions vasculaires ou nerveuses très fréquemment touchées.

12. Modification des propriétés musculaires en réponse à une immobilisation - perte de la masse musculaire : amyotrophie importante qui peut être de 30 à 50 % après 4 semaines d’immobilisation - diminution de la force musculaire, et surtout diminution de la surface de toutes les fibres musculaires (fibres lentes principalement) - accumulation de graisse intra-musculaire - augmentation de la fatigabilité musculaire - diminution de la force tétanique du muscle, surtout en endurance - augmentation de la raideur passive du muscle - diminution proportionnelle des fibres lentes par rapport aux fibres rapides

13. PROTOCOLE DE REEDUCATION AU NIVEAU DES ENTORSES BEGNINES DU GENOU = STADE 1 prise en charge antalgique - cryothérapie sur place (pendant environ 20mn, renouvelable) - mise au repos de l’articulation dans le cas d’une douleur modérée (< 4) : strapping (contention adhésive) et marche sans cannes anglaises - si l’articulation est hyperalgique (> 4) : genouillère rigide pendant 10 jours et marche avec cannes anglaises + anti-inflammatoires à partir de J2 pour la rééducation : - rééducation par ultrason en mode pulsé sur le LLI (pulsé : discontinu = sans chaleur) - massage MTP Cyriax à partir du 5-6e jour - électrothérapie antalgique : TENS (1 électrode sur le LLI, l’autre à distance : courant à moyenne nulle {ne brûle pas} de basse fréquence {< 50Hz} d’une durée de 20 à 30 mn) prise en charge articulaire - mobilisation passive du genou avec un travail vers les derniers degrés d’extension (en principe la flexion totale est récupérée rapidement - auto-mobilisation sous eau chaude ou en balnéothérapie

14. prise en charge musculaire Travail des 4 faces du genou et des muscles de la patte d’oie (+++) en statique ou en dynamique. prise en charge proprioceptive La cicatrisation ligamentaire se fait à J21 = travail proprioceptif en charge en unipodal à partir de J21. évolution de ces entorses syndrome de PALMER : (5 % des cas) = douleur au niveau de l’insertion proximale du LLI : limitation de l’extension à plus ou moins -10 et ensuite cicatrisation vicieuse du ligament avec rétraction de ce LLI, sclérose et rétrécissement. Traitement : infiltration de corticoïde avec une MTP Cyriax avec rôle défibrillosant + physiothérapie (= ionisation : passage de médicaments à travers les éponges) + prise en charge du flexum + travail du quadriceps dans les derniers degrés d’extension syndrome de PELLEGRINI – STRIEDA : = douleur persistante à J21 au niveau du LLI associée à une limitation en flexion et en extension + calcification radiologique en regard du condyle interne et du LLI Traitement : infiltration médicale + techniques de posture et de gain d’amplitude ; le MTP Cyriax est interdit car renforce le syndrome (car calcification) Algo-neuro-dystrophie : traitement long

15. PROTOCOLE DE REEDUCATION AU NIVEAU DES ENTORSES DE STADE 2 DU GENOU prise en charge antalgique - cryothérapie sur place (pendant environ 20mn, renouvelable) - mise au repos de l’articulation dans le cas d’une douleur modérée (< 4) : strapping (contention adhésive) et marche sans cannes anglaises - si l’articulation est hyperalgique (> 4) : genouillère rigide pendant 10 jours et marche avec cannes anglaises + anti-inflammatoires à partir de J2 pour la rééducation : - rééducation par ultrason en mode pulsé sur le LLI (pulsé : discontinu = sans chaleur) - massage MTP Cyriax à partir du 5-6e jour - électrothérapie antalgique : TENS (1 électrode sur le LLI, l’autre à distance : courant à moyenne nulle {ne brûle pas} de basse fréquence {< 50Hz} d’une durée de 20 à 30 mn) prise en charge articulaire - tous les secteurs de mobilité sont permis - mobilisations spécifiques du genou en flexion ou en extension : on effectue un glissement antérieur pour la flexion et un glissement postérieur pour l’extension - si un flexum persiste, posture en extension (ex : sujet en décubitus ventral avec un coussin sous le genou et un poids au niveau du pied ou sujet assis, jambe tendu, genou dans le vide, avec un poids au niveau du genou) + innervation réciproque + contracté – relâché + étirement des ischio-jambiers et du triceps sural + MTP Cyriax sur les adhérences péri-articulaires

16. pour un déficit de flexion : - mobilisation de la rotule et du cul-de-sac sous quadricipital, genou fléchi - mobilisation spécifique en glissement postérieur associé aux rotations analytiques - posture en flexion - massage MTP Cyriax sur les adhérences - étirement du quadriceps (droit antérieur +++) en décubitus dorsal, hanche en extension et genou en flexion prise en charge musculaire - travail des 4 faces du genou et des muscles de la patte d’oie (+++) en statique ou en dynamique. - travail dynamique concentrique du quadriceps et des muscles s’opposant à la flexion valgus / rotation externe de jambe (= muscles de la patte d’oie et muscle poplité) prise en charge proprioceptive - la cicatrisation ligamentaire se fait à J21 = travail proprioceptif en charge en unipodal à partir de J21 - rééducation proprioceptive en charge sur plan incliné pour la réinsertion du sportif - l’amyotrophie doit être inférieure à 15 % du côté sain - absence de douleur spontanée - absence de douleur et de gonflement à la contraction dynamique retour à environ J60 et reprise de la compétition à J90 sous couvert d’un strapp

17. PROTOCOLE DE REEDUCATION AU NIVEAU DES ENTORSES DE STADE 3 DU GENOU NON OPEREES Concerne les personnes de plus de 40 ans, sédentaires. La rupture du LCA est arthrogène. Objectifs de rééducation : - assurer la mobilité et la stabilité du genou - prendre en compte la laxité pathologique - programme pré-opératoire - prise en charge du patient dans sa rééducation 1ère phase de rééducation : J1 à J10 On a un phénomène inflammatoire important lié à la douleur et à l’épanchement articulaire, entraînant la mise en place d’une attelle associée à un appui soulagé par deux cannes anglaises. remarque : la seule restriction d’amplitude est la douleur prise en charge antalgique - cryothérapie sur place (pendant environ 20mn, renouvelable) - mise au repos de l’articulation dans le cas d’une douleur modérée (< 4) : strapping (contention adhésive) et marche sans cannes anglaises - si l’articulation est hyperalgique (> 4) : genouillère rigide pendant 10 jours et marche avec cannes anglaises + anti-inflammatoires à partir de J2

18. pour la rééducation : - rééducation par ultrason en mode pulsé sur le LLI (pulsé : discontinu = sans chaleur) - massage MTP Cyriax à partir du 5-6e jour - électrothérapie antalgique : TENS (1 électrode sur le LLI, l’autre à distance : courant à moyenne nulle {ne brûle pas} de basse fréquence {< 50Hz} d’une durée de 20 à 30 mn) remarques : - attention aux anti-coagulants - attention à la ponction de l’épanchement (= sang) prise en charge articulaire - mobilisation des articulations supérieure et inférieure - mobilisation pluri-directionnelle de la rotule - mobilisation du genou en flexion – extension dans les amplitudes infra douloureuses prise en charge musculaire - techniques de lever de sidération - travail statique des 4 faces du genou et du triceps sural - les excitomoteurs - travail du membre inférieur controlatéral prise en charge fonctionnelle - si le genou est libre : exercices de marche pieds nus avec déroulement du pas au sol - si attelle : apprentissage du pas contact avec un travail du pas postérieur +++ (diminue le flexum du genou)

19. 2ème phase de rééducation : J10 à J45 Objectifs : - insister sur le renforcement musculaire - insister sur la proprioception - éviter la persistance d’un flexum (+++) - à J30 : flexion supérieure à 90° - à J45 : appui complet sans cannes anglaises ou accompagné d’une attelle articulée de soutien prise en charge antalgique - cryothérapie sur place (pendant environ 20mn, renouvelable) - mise au repos de l’articulation dans le cas d’une douleur modérée (< 4) : strapping (contention adhésive) et marche sans cannes anglaises - si l’articulation est hyperalgique (> 4) : genouillère rigide pendant 10 jours et marche avec cannes anglaises + anti-inflammatoires à partir de J2 pour la rééducation : - rééducation par ultrason en mode pulsé sur le LLI (pulsé : discontinu = sans chaleur) - massage MTP Cyriax à partir du 5-6e jour - électrothérapie antalgique : TENS (1 électrode sur le LLI, l’autre à distance : courant à moyenne nulle {ne brûle pas} de basse fréquence {< 50Hz} d’une durée de 20 à 30 mn) remarques : - attention aux anti-coagulants - attention à la ponction de l’épanchement (= sang)

20. prise en charge articulaire - récupération de la flexion en balnéothérapie - récupération de l’extension par des postures prise en charge musculaire - travail des 4 faces de la cuisse - renforcement des ischio-jambiers sur un mode dynamique concentrique avec résistance distale (protocole de renforcement de type Dote), associé à une rotation interne de la jambe - renforcement du quadriceps à différentes amplitudes, associé à une co-contraction des ischio-jambiers, ou travail en chaîne ouverte du quadriceps avec résistance au niveau de la TTA prise en charge proprioceptive - si le genou est libre : exercices de marche pieds nus avec déroulement du pas au sol - si attelle : apprentissage du pas contact avec un travail du pas postérieur +++ (diminue le flexum du genou) 3ème phase de rééducation = réentraînement à l’effort : après J45 Evaluer les phénomènes douloureux résiduels et inflammatoires. Si reprise de l’activité sportive, mettre une attelle articulée avec un anti-tiroir.

21. prise en charge musculaire Intensification des techniques de renforcement musculaire. prise en charge fonctionnelle - marche puis course sur tapis roulant à différentes vitesses et différents modes (monter genou – poitrine, ou course talon – fesse) - exercices de saut avec en progression : - nombre de saut - direct - bi puis unipodal - sur sol stable ou instable - avec un mouvement associé - course en terrain plat puis varié entre le 2e et le 3e mois Reprise du sport à 5-6 mois en fonction du genou.

22. LES LIGAMENTOPLASTIES • Kenneth et Johns On découpe 1/3 du tendon rotulien, puis on perse un tunnel au niveau du tibia et on y rentre le tendon rotulien ; on le fixe ensuite avec une vis au niveau du condyle externe en haut, et au niveau de la TTA en bas. Remarque : cette technique peut entraîner une tendinopathie. • Mac Intosh On découpe du tendon rotulien + du surplus rotulien + du tendon quadricipital, le tout sur 15 cm ; puis on perse un tunnel au-dessus de la TTA jusqu’au condyle externe, en passant sous le LLE, et on le rattache sur le tubercule de Gerdy. Remarque : cette technique peut entraîner une tendinopathie. • DiDt On découpe le tendon du droit interne et celui du ½ tendineux ; les deux muscles sont anastomosés aux ischio-jambiers et aux adducteurs. On obtient deux tendons torsadés et repliés en 2, fournissant pour la ligamentoplastie 4 faisceaux. Puis on perse un tunnel au niveau du tibia et on y rentre le nouveau tendon en le fixant au niveau du condyle externe et de la TTA. Remarque : le droit interne et le ½ tendineux sont tous deux anti-valgisants. • Jaeger On découpe 20 cm du TFL en le laissant accroché sur le tubercule de Gerdy, et on effectue le manœuvre inverse de Mac Intosh. Remarque : le TFL est anti-varisant. • Ligamentoplastie extra-articulaire = ligamentoplastie de Lemaire

23. LES COMPLICATIONS OSSEUSES • La fracture rotulienne (rare) : elle est immédiatement ostéosynthésée, et retarde la mise en charge et le renforcement du quadriceps. Cette fracture peut faire suite à un test isocinétique. • La migration du système d’ancrage : reprise chirurgicale. • L’élargissement du tunnel osseux : tunnel trop large = bâillement avec risque de rupture ou d’altération du transplant. • La rupture tendineuse (tendon rotulien ou tendon quadricipital) : reprise chirurgicale. • L’augmentation de la graisse de Hoffa (au niveau du tendon rotulien) = augmentation des phénomènes inflammatoires : reprise chirurgicale. • La tendinopathie rotulienne (Kenneth et Johns +++) : elle peut être due à un flexum ou à un tendon rotulien fragilisé par le prise du transplant ; elle peut être aussi due à une rééducation trop intensive. • Le syndrome de l’essuie glace : le TFL claque le long de la vis condylienne. • La raideur : elle peut être la complication de - l’algo-neuro-dystrophie - d’un transplant trop serré - d’un tunnel tibial trop verticalisé • La distension ou la rupture du transplant : en principe la distension peut apparaître au bout de 10 ans après l’opération, mais la rupture, elle, peut intervenir à tout moment.

24. LES COMPLICATIONS MUSCULAIRES • des contractures peuvent survenir après une phase dynamique ; elles sont dues à un renforcement musculaire trop important, notamment en isocinétique : il faut alors ralentir ce renforcement musculaire et pratiquer des étirements • des courbatures peuvent survenir après un travail excentrique essentiellement : il faut pratiquer des étirements systématiquement

25. LES COMPLICATIONS FONCTIONNELLES • douleurs du genou - syndrome rotulien - tendinopathie rotulienne = surcharge d’activité sur le tendon rotulien Dans les deux cas, il faut diminuer la charge et du repos + cryothérapie, physiothérapie,… On peut aussi avoir des douleurs au niveau du site de prélèvement. • instabilité Elle est subjective, ressentie par le patient. On retrouve souvent : - un déficit ou déséquilibre musculaire séquellaire - un syndrome rotulien douloureux et une appréhension avec une inhibition nociceptive - insuffisance proprioceptive • reprise des activités sportives Attention aux : - déficit musculaire - raideur - douleur - instabilité

26. EVOLUTION DE LA GREFFE 4 phases : 1. phase de nécrose avasculaire On a une diminution progressive de la densité cellulaire et de la vascularisation du transplant ; après deux semaines, il est nécrotique et acellulaire. 2. phase de revascularisation Dès la 3ème semaine, cette phase prédomine à la périphérie du transplant ; on a donc viabilité du transplant. 3. phase de prolifération cellulaire Jusqu’à 2 mois. 4. phase de remodelage du collagène Elle a lieu du 2ème mois jusqu’au 12ème mois selon les principes biomécaniques. Période de 12 à 36 mois : maturation de la greffe. Au-delà de 36 mois : véritable stade ligamentaire où il existe très peu de différence entre le transplant et un ligament normal.

27. INTERETS DE LA CCF - la chaîne cinétique fermée (CCF) est prédominante - la co-contraction quadriceps / ischio-jambiers annule les forces de translation antérieure du tibia (tiroir antérieur) - la CCF participe au réveil musculaire (technique de l’écrase coussin) - elle permet d’améliorer la reprogrammation neuro-musculaire grâce à l’équilibre quadriceps / ischio-jambiers + tendon rotulien INCONVENIENTS DE LA CCO - la chaîne cinétique ouverte - pour le quadriceps = tiroir antérieur +++ - majorée en distale avec résistance - contraintes maximales de 64 à 10° de flexion à l’extension - contraintes maximale sur la rotule et le tendon

28. PROTOCOLE DE REEDUCATION POUR UN « KENNETH ET JOHNS » • 1ère période : appui contact (J1 à J15) En systématique : - attelle velcro (de zimmer) - bandes biflex - déclive - glaçage • Massage (en décubitus dorsal uniquement) A base de : - DLM (circulatoire) - effleurages (décontracturant) - pétrissages = quadriceps, ischio-jambiers, triceps sural (préparation aux exercices) Massage spécifiques : dès que possible, massage des ailerons rotuliens et du cul-de-sac sous-quadricipital

29. mobilisation articulaire - la cheville En passif et en actif. - la rotule En passif : de haut en bas et latéralement. En actif : par le travail du quadriceps. - l’articulation fémoro-tibiale De J1 à J8 = 0 à 90° De J8 à J15 = jusqu’à 110° (en infra-douloureux uniquement) L’extension : récupérer immédiatement l’extension complète en interdisant le récurvatum (tension du transplant +++), même s’il existe de l’autre côté. La flexion : rodage articulaire +++ - assis, par travail des ischio-jambiers, contrôlé par une légère résistance manuelle du kinésithérapeute dans le sens de l’accompagnement au mouvement, avec flexion dorsale de la cheville (schéma de triple flexion) - assis sur skate-board (genou dans l’axe +++) - arthromoteur - couché, par montage poulie avec sangle élastique

30. travail musculaire - réveil du quadriceps(vaste interne et vaste externe) Pour retrouver l’extension active complète du genou + verrouillage - installation n°1 - assis (pas de travail du droit antérieur) - flexion du genou à 5 – 10° - flexion plantaire de la cheville (schéma de triple extension) technique de lever de sidération - irradiation par les membres supérieurs - travail à partir du grand fessier opposé - travail à partir des fléchisseurs dorsaux de la cheville du membre inférieur opéré - les excito-moteurs : 1 électrode sur le corps du quadriceps, 1 petite électrode sur le vaste interne et une autre petite sur le vaste externe = excitation électrique - installation n°2 - décubitus dorsal - montage poulie, avec sangle élastique dont la tension est évaluée pour équilibrer exactement le poids de la jambe : alors le plus petit travail des muscles vastes entraînent l’extension du genou travail musculaire - exercices à faire 5 minutes toutes les 2 heures - contractions flash : 20 contraction en 10 secondes, sur 40 séries - contractions longues tenues 10 à 40 secondes, sur 10 séries

31. recommandation - commencer par le côté sain, puis le côté opéré - pas de flexion dorsale de la cheville : favorise le flexum - mise en tension des vastes en abaissant préalablement la rotule manuellement - pendant le travail du quadriceps, vérifier l’ascension de la rotule - vérifier l’absence de travail des muscles ischio-jambiers, grand fessier et triceps sural pendant l’extension du genou électrostimulation - courant de 30 Hz - 300 ms - ½ heure par jour - travail des ischio-jambiers - installation - assis en bord de table - travail entre 40 et 80° de flexion du genou - travail musculaire - travail contre résistance manuelle - travail contre résistance élastique de force croissante - faire du travail statique, concentrique et excentrique

32. - remarques - pas de précaution particulières pour ce travail musculaire : le travail en chaîne cinétique ouverte crée un tiroir postérieur qui protège la plastie - après les exercices, penser à faire des étirements des ischio-jambiers pour éviter de créer ou d’entretenir un flexum Après tout travail musculaire, il est en fait impératif d’effectuer des étirements des différents groupes musculaires. Apprentissage de la marche - marche avec une attelle et 2 cannes - appui contact - travail de déroulement du pas - prise en charge antalgique : éviter les ultrasons au cas où on a une vis métallique 2ème période : appui partiel à appui total (J15 à J30) Suppression de l’attelle, sous réserve de l’avis du chirurgien, car : - elle ne permet pas de vérifier la contraction du quadriceps - elle ne permet pas la flexion du genou dans la phase oscillante - elle peut engendrer une boiterie

33. massages A base de : - DLM (circulatoire) - effleurages (décontracturant) - pétrissages = quadriceps, ischio-jambiers, triceps sural (préparation aux exercices) Massage spécifiques : dès que possible, massage des ailerons rotuliens et du cul-de-sac sous-quadricipital mobilisation articulaire - flexion - travail en suspension (sous contrôle du quadriceps et des ischio-jambiers) = travail manuel : ne pas aller au-delà de 130° car provoque un étirement du transplant - travail dos au mur (assis) = postures - travail debout : un élastique passé sous le pied permet un travail actif aidé (permet une flexion contrôlée du genou) - extension L’extension passive doit être obtenue à cette date, mais on recherche l’extension active et/ou en charge partielle.

34. - en décubitus dorsal - pointes des pieds ancrées dans la ??? - faire l’extension active - vérifier l’absence de travail des fessiers et des ischio-jambiers - l’écrase – coussin - un coussin derrière l’extrémité inférieure du fémur - le sujet en appui progressif recherche l’extension par contraction du quadriceps - si insuffisance du quadriceps, vérifier l’absence du travail des ischio-jambiers et du triceps sural - extension du pas postérieur - travail avec élastique de résistance croissante - si insuffisance du quadriceps, vérifier ??? mise en charge - appui statique - mise en charge par simple translation du poids du corps - genoux déverrouillés à 5° - tronc vertical et bassin horizontal - travail avec une balance pour augmenter l’appui

35. - appui dynamique c’est la mise en charge pendant la marche, pour arriver à l’appui complet à J30 travail musculaire - travail du quadriceps on favorise le travail en CCF - avantages - l’effet coaptateur permet une stabilisation des déplacements fémoro-tibiaux et donc diminue la tendance au tiroir antérieur - le pivot central est peu sollicité - on obtient un travail musculaire global du membre inférieur - inconvénients - il existe plus de contraintes fémoro-patellaires après 60 à 70° de flexion - travail en appui statique - sur des cales de hauteur croissante qui déverrouille de plus en plus le genou : le quadriceps doit alors stabiliser ce déverrouillage 0.7 cm = 15° de flexion 2.7 cm = 30° de flexion 6 cm = 45° de flexion 10 cm = 60° de flexion L’appui sur la cale doit se faire au niveau talonnier (si tout le pied est en appui = travail du triceps sural.

36. - travail en accroupissement - entre 10 et 60-70° de flexion du genou - en charge partielle ou totale - avec résistance élastique possible - travail des ischio-jambiers - le travail en chaîne cinétique ouverte crée un tiroir postérieur qui protége la plastie - travail avec résistance élastique - terminer par des étirements musculaires (ou massage) - haubans internes ou externes En cas de lésion du LLI ou du LLE : travail avec un élastique à partir du membre inférieur sain, le membre inférieur opéré restant en appui au sol + travail en chaîne cinétique fermée. travail de la marche - avec 2 cannes - appui partiel à total - correction des boiteries éventuelles - boiterie de Duchenne de Boulogne Pendant l’appui du membre inférieur opéré, élévation de l’hémi-bassin controlatéral non pas par insuffisance du moyen fessier, mais plutôt par peur de l’appui. Correction : réapprentissage de l’appui statique ou dynamique faire marcher sur une ligne

37. - boiterie en salutation Pendant l’appui du membre inférieur opéré, on a une flexion du tronc par absence de contrôle du quadriceps : l’extension du genou est alors réalisée par la chaîne postérieure. Correction : travail de translation du poids du corps avec les cales à hauteur variable exercices associant extension de hanche et extension de genou 3ème période (J30 à J90) J30 à J60 - proprioception +++ - recommandation : réalisation prudente ou différée en cas - de douleur - d’hydarthrose - de lésions cartilagineuses associées - de syndrome fémoro-patellaire remarque : ne pas oublier le travail du membre inférieur sain, des membres supérieurs, de la respiration,… - NB : si la réalisation de la proprioception est retardée par l’apparition ou la persistance d’une tendinite du tendon rotulien, nous tenons à votre disposition au protocole de rééducation à cet effet

38. - progression à suivre - passage de l’appui bipodal à monopodal - passage de l’équilibre sur un sol stable à un sol instable - rééquilibration à partir d’auto-déséquilibres, puis de déséquilibres provoqués et non moins prévisibles ; ces derniers se feront à 2 niveaux : - à distance de l’articulation par contact manuel direct ou par l’intermédiaire d’élastique, de battons,… - directement sur l’action ??? à J45 - suppression des 2 cannes si - pas de douleur - pas de flexum à la marche - pas de boiterie - bon contrôle du quadriceps pendant l’appui dynamique - vélo d’appartement sans résistance - stepper sans résistance - proprioception +++ en progression de J60 à J90 - proprioception +++ - tout est permis, sauf le travail du quadriceps en chaîne cinétique ouverte

39. à partir de J96 - proprioception +++, qui sera de plus en plus orientée vers le geste sportif - travail du triceps sural en bipodal puis en monopodal - descente d’une marche à vitesse lente, en monopodal, en excentrique, latéralement puis antérieurement ; la marche sera de hauteur croissante après J90 À partir du 3ème – 4ème mois - début de trotting - petite vitesse - pas de décélération brutale - pas de pivot - pas de changement brusque de direction - éviter les descentes - évolution vers le footing sur des terrains progressivement variés - course sur-place en levant les genoux, en piscine ou à sec (sol plat, trampoline…) - poursuite de la proprioception

40. à partir du 5ème mois - idem + latéralité à partir du 6ème mois - reprise de l’entraînement à partir du 9ème mois - reprise de la compétition - contact et pivot autorisé En cas de raideur post-opératoire - renforcement des techniques de gain d’amplitude : - si le sujet à d’emblé une raideur importante avec un genou qui apparaît serré et un secteur de mobilité en entre 50° et -10° - si un flexum > 10° persiste après J45 - si on a une flexion < 90° après J45

41. il faut rechercher - syndrome d’ADN - intensifier les techniques de mobilisation et de massage péri-articulaire - intensifier une marche correcte sans boiterie (déroulement du pied, marche pied nu) - effectuer des postures de faible intensité mais de longue durée avec attelle la nuit - étirer toutes les chaînes musculaires fixant un flexum - faire des techniques de contracter – relâcher sous SETE ou SETA - balnéothérapie - prescription d’antalgique les précautions à prendre - pas de grand bras de levier : entraîne des contraintes au niveau du cartilage - être vigilant sur les signes d’algo-neuro-dystrophie et les prévenir - placer des pauses thérapeutiques - devant un genou rebelle, abandonner toute technique et faire un traitement à distance (tronc, hanche, pied) - faire une mobilisation sous anesthésie générale après J60 les complications - infection - instabilité - patella alta - algo-neuro-dystrophie - flexum : cyclop syndrome (tunnel trop verticalisé) - rupture du transplant

42. REEDUCATION SUIVANT LES TECHNIQUES • DiDt Protocole = idem Kenneth et Johns, SAUF : - travail des ischio-jambiers à minima à J21 - travail contre résistance des ischio-jambiers à J45 - on évite l’étirement des ischio-jambiers avant J30 - étirement infra-douloureux de faible amplitude à partir de J30 • Ligamentoplastie type Jaeger Protocole = idem Kenneth et Johns, SAUF : - étirement du TFL avant J30, voire J45 - on évite l’abduction contre résistance avant J30 – J45

43. RUPTURE DU LCP Travail en chaîne cinétique fermée : annule la composante de tiroir postérieur. Au cours de la rééducation, il faut donc privilégier le travail en CCF car : - il est plus fonctionnel et intègre le genou dans l’ensemble du membre inférieur - il permet de travailler en co-contraction avec le quadriceps - il induit une compression qui diminue la translation tibiale postérieure - il diminue les pressions au niveau de la rotule (syndrome rotulien) La ligamentoplastie du LCP donne de bons résultats si elle est précoce (conflit rotulien). Elle évite les risques d’accidents méniscaux qui peuvent arriver au cours de tiroirs postérieurs intempestifs. Technique la plus utilisée = Lindemann postérieur (1/2 tendineux et gracile) : - transplant de type os – tendon – os - transplant de 7 mm de large - puis on fait un tunnel transcondylien interne avec ancrage de la partie osseuse qui cravate la partie postérieure du plateau tibial interne pour passer dans un tunnel transtibial avec ancrage de la partie osseuse au niveau de la face antéro-externe du tibia - cicatrisation en 5-6 semaines avec ??? - processus de ligamentisation avec néo-circulation, formation de collagène - bonne ligamentisation si on protège le néo-ligament des sollicitations - l’immobilisation est un obstacle au processus de ligamentoplastie???

44. principes - attelle ou plâtre pendant 4 – 6 semaines - marche sans appui pendant 4 semaines, appui partiel 5ème – 6ème semaine, total > 6 semaines - mobilisation activo-passive très douce dès le début de 0 à 30° de flexion - après 6 semaines, récupération en priorité de la flexion et mobilisation +++ des rotateurs internes - si résistance manuelle, la placer au niveau distal de la jambe pour opposer le tiroir postérieur - travail statique +++ à 60° de flexion ou 25° en décubitus dorsal - 5 – 6 semaines correspond au délais de consolidation des ancrages : PRUDENCE Phases J0 – J30-J45 - installation au lit - 1er lever - entretien de la mobilité articulaire - travail musculaire - du quadriceps = réveil, puis renforcement à J8, en CCO en statique puis en dynamique, à distance des phénomènes inflammatoires et douloureux - du quadriceps en charge partielle et en CCF - des IJ à partir de J8 par un travail en CCO sous condition, puis en CCF en même temps que le quadriceps - déambulation

45. installation au lit Patient sur attelle de repos en extension de genou + ou - coussin le long du mollet sous la jambe, qui permet un glissement des condyles sous l’action de la pesanteur. Mobilisation passive et active aidée au niveau cheville – pied. 1er lever En général, le lendemain, avec une attelle verrouillée en extension. Déambulation en appui partiel ou non + cannes anglaises. Attelle pendant 15 jours, jusqu’au verrouillage actif du genou. Récupération de la flexion Flexion passive, progressive jusqu’à 60° à 3 semaines, puis 90° à 3 mois, car au-delà, la tension du LCP augmente. Mobilisation patellaire longitudinale, transversale sur le genou en extension + massage pour éviter les adhérences péri-rotuliennes. Attelle motorisée de 0 à 60° et 90° en fonction des semaines. Critères d’installation : idem précédemment A partir de la 3ème semaine, mobilisation en décubitus dorsal, segment jambier en bord de table : mobilisation vers 90° + retour en extension en passif (meilleur que DV où les ischio-jambiers se contractent de façon automatique + problème de douleur au niveau de la rotule + position d’insécurité pour le patient).

46. travail musculaire Travail du quadriceps qui protège le transplant dans les 60 1ers degrés de flexion. Technique de réveil du quadriceps : - travail statique + contraction flash 20*10 secondes (un peu moins), puis type troisier : 6s. de travail puis 6s. de repos - puis travail contre résistance en progression en CCO et de 0° à 45-60° de flexion, en dynamique concentrique et excentrique en fonction des douleurs - travail en charge partielle sous couvert d’un bon quadriceps et en progression avantage du travail en charge partielle - sollicite les co-contractions stabilisants les différents segments inférieurs et supérieurs - mise en compression du genou (stabilité +++) - évite les problèmes de déminéralisations osseuses responsables des douleurs et d’algo-neuro- dystrophie - travail sur les balances - travail de l’extension du genou sur un plan dur ou avec résistance élastique au niveau du 1/3 supérieur du tibia travail musculaire - travail des ischio-jambiers (avec prudence +++ car composante de tiroir postérieur) - entre 70° et 90° de flexion - travail en CCO contre résistance pas avant 4 mois post-opératoire - mais travail des ischio-jambiers en demandant une extension de hanche - travail statique en décubitus ventral : pied en dehors de la table (sangle bloquant la cheville et le 1/3 supérieur du tibia + petit coussin sous-rotulien pour éviter une hyper-extension rotulienne et les douleurs)  extension inférieure de la jambe en évitant le récurvatum = travail statique des ischio-jambiers - travail des ischio-jambiers en CCF en même temps que le quadriceps (celui-ci protège le tiroir postérieur) = idem exercice précédent

47. travail proprioceptif Travail qui débute entre J8 et J10 (effectif surtout vers J45), date de l’appui monopodal si réveil musculaire suffisant. A faire si diminution des phénomènes inflammatoires et douloureux : dans les barres parallèles = mise en charge progressive. travail de la déambulation - appui progressif sous couvert de 2 cannes anglaises - attelle verrouillée en extension jusqu’au verrouillage actif du genou efficace à J15-J20 - puis abandon de l’attelle si on a un bon verrouillage en légère flexion du genou (10°) - puis abandon de l’attelle et des 2 cannes au domicile et à l’extérieur - intensification des exercices en fonction des réactions douloureuses et inflammatoires - priorité au travail musculaire et proprioceptif travail de la flexion - sans dépasser 90° (tension du LCP) en mode auto-passif - auto-mobilisation en chevalier servant avec poussée au 1/3 supérieur du talon - motage auto-passif entre 60° et 90° en poulie

48. Phase J45 – J90 intensification de la tonification - en CCO - jusqu’à 75° de flexion - en dynamique (attention douleurs + inflammations) - en CCF - jusqu’à 60° (idem phase 1) Intensification des exercices sans dépasser les 60° de flexion + travail statique, puis dynamique, avec une résistance dosée par le MK. - travail du quadriceps au quadristant (chaise à quadriceps) - avec appui postérieur au niveau du 1/3 supérieur de la jambe et contre appui au niveau de la cheville - travail dynamique, excentrique important mais peu contraignant ; le patient doit garder le tronc droit avec rétropulsion du bassin (travail prépondérant du quadriceps) - ½ squat (60° de flexion) en bipodal, puis en unipodal - travail au stepper avec poussée en extension (60° à 10° de flexion), travail dynamique, tronc droit et rétroversion du bassin travail proprioceptif Répétition des stimulations et renouvellement des exercices de façon à obtenir une protection automatique et réflexe. = inverse des principes du LCA