L’anesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins

1. Conflits d’intérêt (non rémunérés) Formations ARR&S-ASSPRO Commission nationale des accidents médicaux L’anesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins André LIENHART Comités Vigilances et Risques (HUEP et AP-HP) Médiateur médical

2. L’anesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins Situation difficile et complexe - Le soin au patient et la relation avec lui et/ou son entourage - Les implications juridiques - Les impératifs de santé publique

3. plan vertical Un objet vu en projection plan horizontal

4. L’anesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins Intérêt du patient/ entourage

5. L’anesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins Aspects juridiques / indemnitaires Intérêt du patient/ entourage

6. L’anesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins Santé publique Aspects juridiques / indemnitaires Intérêt du patient/ entourage

7. L’anesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins Choix simplificateur - Après un rappel des obligations légales - Suivre la logique « patient » - Les autres aspects : rapidement mentionnés et distingués

8. Les obligations légales Livre Ier : Protection des personnes en matière de santé Titre IV : Réparation des conséquences des risques sanitaires Chapitre II : Risques sanitaires résultant du fonctionnement du système de santé Section 2 : Procédure de règlement amiable en cas d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes ou d'infections nosocomiales Art. L. 1142-4 (Créé, L. n° 2002-303, 4 mars 2002, art. 98 JO du 5 mars 2002) Toute personne victime ou s'estimant victime d'un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins ou ses ayants droit, si la personne est décédée, ou, le cas échéant, son représentant légal, doit être informée par le professionnel, l'établissement de santé, les services de santé ou l'organisme concerné sur les circonstances et les causes de ce dommage. Cette information lui est délivrée au plus tard dans les quinze jours suivant la découverte du dommage ou sa demande expresse, lors d'un entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix.

9. Les obligations légales Réparation du dommage On ne saurait priver un patient de son droit à être indemnisé, notamment à l’amiable, en le privant d’information

10. Les obligations légales Livre IV : Administration générale de la santé Titre Ier : Institutions Chapitre III : Sécurité, veille et alerte sanitaires Art. L. 1413-14(Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 23 II JO du 5 mars 2002 ; Loi nº 2004-806 du 9 août 2004 art. 117 I JO du 11 août 2004) Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirable grave lié à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements ou d'actions de prévention doit en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente. Ces dispositions s'entendent sans préjudice de la déclaration à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé des événements indésirables liés à un produit mentionné à l'article L. 5311-1.

11. Les obligations légales Réduction du risque La santé publique oblige à recenser les évènements graves pour pouvoir les prévenir, les atténuer ou les récupérer

12. Les obligations légales Ne pas inventer des outils qui n’existent pas Ne pas mélanger les objectifs et leurs outils spécifiques

13. Le soin au patient La relation avec lui et/ou son entourage Les mesures conservatoires sont premières - Pour le patient lui-même - D’autres si c’est le cas

14. Importance du lieu, l’attitude (respectueuse, empathique) Mieux vaut un seul interlocuteur, mais « surveillé » Reprendre l’information plus tard, voire plusieurs fois Le soin au patient La relation avec lui et/ou son entourage Pour le reste : quelques notions directrices - La communication = 1 émetteur + 1 récepteur . Récepteur: dans l’immédiat non disponible, mais ce qui est gravé lors de l’annonce est indélébile . Émetteur: unique, mais contrôlé

15. Accroître la culpabilité de l’interlocuteur (patient, soignant) l’oblige à se défendre en rejetant la culpabilité sur un autre Réduire le sentiment de culpabilité réduit la tension - La catharsis (purge des sentiments violents) . Soit par une victime expiatoire : le pharmacos . Soit par des mots mis sur le mal Le soin au patient La relation avec lui et/ou son entourage Quelques notions directrices - La chronologie du deuil . Réaction immédiate : ledéni(« ça n’est pas vrai ») . Réaction suivante : sentiment deculpabilitédes survivants « j’aurais dû… » qui, s’il est insupportable, devient : « vous auriez dû… »

16. Avec la démocratie Le traitement des catastrophes pour la cité passe par un récit théâtralisé : « la tragédie » Ἐστὶν οὖν τραγωδία μίμησις πράξεως σπουδαίας καὶ τελείας, … δι’ ἐλέου καὶ φόβου περαίνουσα τὴν τῶν τοιούτων παθημάτων κάθαρσιν La tragédie est l'imitation d'une action de caractère élevé et complète,… qui, suscitant pitié et crainte, opèrelapurification, propre à pareilles émotions. Aristote, vers - 500 Pour éviter d’être un pharmacos, un bouc émissaire, il convient de mettre des mots sur la catastrophe Un peu d’histoire : la Grèce antique Avant la naissance de la démocratie Le traitement des catastrophes pour la cité passait par le sacrifice d’un bouc émissaire : « le pharmacos » πόλινκαθαίρεινκαὶκράδηισιβάλλεσθαι λιμῶιγένηταιξηρόςἐνδὲτῶιθύμωι φαρμακὸςἀχθεὶςἑπτάκιςῥαπισθείη Purifier la cité, le battre avec des branches de figuier Qu’il soit desséché par la faim, et quand on l’aura amené comme unbouc émissaire, qu’il soit frappé sept fois sur les parties génitales Hipponax, vers - 700

17. Plus actuelle : la série « ER » noter la fréquence d’images sur un négatoscope en arrière-plan

18. - L’annonce immédiate . attitude empathique (cf. supra) . des mots simples, des faits (non contredits ultérieurement) . si possible par (ou avec) un « référent » . proposition d’aides, et de revenir sur le sujet - Les autres entretiens . même interlocuteur, sauf en cas de demande . chercher les questions et y répondre (sans anticiper) . les excuses honorent, et n’impliquent pas une culpabilité Le soin au patient La relation avec lui et/ou son entourage le temps Dernière notion importante :

19. Le soin au patient La relation avec lui et/ou son entourage Pour retirer les yeux dans le bouillon, on attend qu’il refroidisse

21. L’anesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins Intérêt du patient/ entourage

22. Et les aspects juridiques / indemnitaires ?Et l’amélioration de la sécurité ? Santé publique Aspects juridiques / indemnitaires Intérêt du patient/ entourage Autres objectifs : autres approches Les démarches s’inscrivent dans le même temps, mais sont distinctes

23. Les aspects juridiques / indemnitaires - Le médecin ne propose pas l’indemnisation . ce peut être mal pris . et n’engage pas l’assureur ; . mais il répond aux questions, oriente, . fournit les documentsdemandés (après vérification) . s’entoure de conseils - En cas de procédure pénale . conseils plus précoces . photocopie du dossier . la défense prime sur la communication

24. L’amélioration de la sécurité - Un impératif médical et social . établir rapidement la matérialité et la chronologie des faits . puis synchronisation cognitive de l’équipe (évite la rumeur) . mesures correctrices et leur évaluation (cf. RMM) - Une déclaration . à la direction de l’établissement . à l’ARSpardans les cas graves et inattendus . décret en cours - Mais . il s’agit de documents anonymisés . sans lien avec le dossier du patient

25. L’anesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins En résumé - Le patient (ou sa famille) est informé du dommage - Les premières impressions peuvent être déterminantes, mais du temps est nécessaire pour délivrer l’information -Le dossier est renseigné : évènement et information donnée mais la RMM n’y figure pas, pas plus qu’à l’éventuelle expertise • qu’elle soit favorable ou non • non par défaut de transparence • mais parce que le risque d’instrumentalisation peut nuire à son objectif

26. L’anesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins Comment progresser ? - En abordant en RMM ce qui a été dit au patient / à sa famille - En analysant les réclamations aussi en terme de communication (on fait bien ce qu’on a l’habitude de faire) -En travaillant avec les représentants des usagers • exemple : journée AP-HP du 25 novembre • exemple : la Sfar multiplie les contacts en ce sens Ce n’est pas qu’une question « éthique » C’est la suite logique de l’action en faveur de la sécurité

27. L’anesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins L’anesthésie-réanimation a su réduire par un facteur dix le taux de ses catastrophes, mais, en plus de la réduction du risque résiduel, qui dépend plus souvent du système que d’elle-même, elle doit améliorer sa relation avec les patients, donc s’approprier les remarques des usagers