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Phytothérapie et soins périopératoires

Phytothérapie et soins périopératoires. Dr Chr DRANSART Anesthésiologie – Réanimation Cliniques Universitaires de Mont-Godinne. Jeudi 12 février 2004. PLAN. Phytothérapie Dangers ? Influence sur anesthésie ? Incidence ? Quels remèdes sont-ils utilisés ? Drogues : les « classiques »

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Phytothérapie et soins périopératoires

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Presentation Transcript

  1. Phytothérapie et soins périopératoires Dr Chr DRANSART Anesthésiologie – Réanimation Cliniques Universitaires de Mont-Godinne Jeudi 12 février 2004

  2. PLAN • Phytothérapie • Dangers ? • Influence sur anesthésie ? • Incidence ? • Quels remèdes sont-ils utilisés ? • Drogues : les « classiques » • Conclusions : • Attitude préopératoire • Interactions potentielles avec anesthésie

  3. Introduction • 80 % de la population mondiale se soigne encore uniquement comme durant des millénaires, à partir des richesses de la nature • Chez nous, incidence 20 à 70 % en péri opératoire …

  4. Introduction • Les plantes et leur retentissement sur l’anesthésie … ou … le revers de la médaille • Pas un cours de phytothérapie, effets secondaires • Reconnaissance de la valeur des systèmes de médecine traditionnelle, surtout orientale (différences dans les médecines non conventionnelles : acupuncture, phyto, homéopathie, chiropraxie, etc.) • Identification des principes actifs • « L’excès nuit en tout » ex : potomanie (H2O)

  5. Consultation préopératoire • Patiente 55 ans • Laminectomie – arthrodèse lombaire • Traitement : aucun, « je me soigne naturel, avec des plantes… » • Attitude préop ? • Continuez si cela vous fait du bien … (?) • Stop la veille … (?) • Pistes de réflexion

  6. Case report 1 • Patiente de 32 ans, G2P1 • Bilan coagulation biologique préop (de routine, « parapluie médico-légal »…) : Normal • Péridurale lombaire pour accouchement par VB, eutocique : un peu de sang dans aiguille Tuohy, rien dans KT • Accouchement analgésie et naissance OK • Retrait KT en salle de travail

  7. Case report 1 (suite) • Levée du bloc sensitif • Quelques heures plus tard : • Lombalgies croissantes • Apparition d’un déficit sensitif au niveau des membres inférieurs • CT-scan réalisé en urgence : Hématome compressif péri médullaire • TT : laminectomie de décompression en urgence.

  8. Case report 1 (suite) • Nouveau tests de la coagulation avec recherche de maladie de VW, hémophilie : négatif • TS : 18 min … • Anamnèse plus fouillée : prise de plantes dont l’ail, le ginseng

  9. Hématome péridural spontanésur prise d’ail « Spontaneous spinal epidural hematoma with associated with platelet dysfonction from excessive garlic ingestion » Neurosurgery, 1990 ; 26 : 880-882

  10. Case report 2 • Patiente de 28 ans, nouvel emploi dans le secteur commercial • Sevrage difficile tabac depuis 1 mois • Anxiété, nervosité • R/ Patch nicotine + Millepertuis • Traitement : rien, excepté CO Après 2 mois, nausées, fatigue, aménorrhée test de grossesse positif … Alors qu’elle prend bien consciencieusement son traitement anticonceptionnel…

  11. Contexte Histoire de la médecine Durant des milliers d’années, l’Homme s’est soigné avec les produits que la nature lui donne (Chine, Afrique, Perses, Egyptiens, Grecs, Romains, Mayas, …) Evolution depuis XIXème siècle en parallèle à l’extraordinaire développement de la Science, et surtout depuis fin IIème Guerre Mondiale Notion du principe actif

  12. Certains n’aiment pas … Alternative Medicine — The Risks of Untested and Unregulated Remedies

  13. Définitions • Phytothérapie • Aromathérapie : • Usage des huiles essentielles de plantes médicinales aromatiques dans un but thérapeutique (www.phyto2000.org) • Homéopathie : (Vidal) • Mode de traitement basé sur 2 principes • Usage de substances douées d’effets semblables aux symptômes de la maladie qu’elles sont destinées à combattre • Dilution infinitésimale de ces substances

  14. Médecines dites non conventionnelles Acupuncture Phytothérapie, aromathérapie Homéopathie Auriculothérapie Réflexothérapie (massage pied) Crénothérapie (eau thermale et ses dérivés) Mésothérapie = Immense marché très lucratif où la demande est présente,

  15. Homéopathie Méthode thérapeutique qui consiste à traiter les maladies par des doses infinitésimales de produits capables (à plus fortes doses) de déterminer des symptômes identiques aux troubles que l’on veut supprimer Hahnemann (1790) énonça les 3 lois de l’homéopathie (Oregon 1810) • Loi de similitude • Loi des doses infinitésimales • La perception du malade en tant qu’entité globale Loi 29 avril 1999 sur pratique médecines non conventionnelles homéopathe = médecin, ou … dentiste, vétérinaire, pharmacien accompagné ou non d’un certificat médical (!) Dogmes sans base scientifique, mais ça marche (? Différence non significative, dans 21 études fiables, par rapport au placebo, juste une tendance positive…) Pas le fruit d’une évolution, d’une histoire mais d’une idée d’un seul homme

  16. Bases des remèdes Macérât de plantes (belladone, aconit, bryonia, …) action courte, peu profonde pour maladie aiguë Remèdes minéraux, chimiques, organiques (S, K, Ca, P, …) action puissante et durable pour maladie chronique Rôle de la dynamisation (agitation 100/min)

  17. Préparation des remèdes • Pour substance liquide (= préparation hahnemannienne) • 1 teinture mère + 99 parts alcool pur = 1 CH • Idem 29 x pour 30 CH • Agitation (dynamisation) • Pour substance solide - 1 part mixée dans 99 parts de lactose et triturées finement, à partir de 3 CH = soluble 3. Méthode de Korsakov (pour hte dilution) Granule de lactose pur ayant trempé dans la solution contenant la dynamisation du médicament dont il acquiert les propriétés. Le « principe actif » est donc sur le granule

  18. Principes de « médecine » homéopathique • Selon Hahnemann, chimiste, 1810 (!) « L’Oregon de l’art de guérir » • Basée sur des hypothèses non étayées sur le plan scientifique, selon les homéopathes… • Faute aux physiciens, disent-ils • Remède similaire aux symptômes du malade en dehors d’une crise, et ne tenir que partiellement compte de l’expression aiguë de la maladie • Propriétés physiques particulières dont la nature reste a préciser, car après 12 dilutions plus de principe actif • Pas de traitement locaux

  19. JAMA 2001, 286 (2) : 208-216

  20. DIGITALE pourpre • Au XVI siècle, C. LaVoisin et la marquise de Brinvilliers furent toutes les deux emprisonnées et exécutées, pour s’être servie entre autres de la digitale pourpre de façon un peu trop imaginative : vêtements venimeux, bague de la mort, chandelle toxique.

  21. Amanite phalloïde • 30 g sont mortels • Onset 10 h • Mort en 10 j • Insuffisance hépatique, rénale puis cardiocirculatoire

  22. Mandragore(Harry Potter) • Plante du pourtour méditerranéen • Riche en alcaloïdes délirogènes, • Effets : • parasympathicolytique • Sédatif • Anti-spasmodique • Aphrodisiaque (Genèse : Fécondité de Rachel et Jacob, à l’origine des 12 tribus d’Israël) • Utilisées • déjà 2000 ACN : Tout Ankh Hamon, • Hippocrate (460-380 ACN), • Chirurgien de Néron,

  23. Mandragore dans histoire de l’anesthésie • Mésopotamie 2000 ACN : • Action narcotique et antalgique lors des rites initiatiques. • Egypte ancienne : • Décoration et offrande dans les tombes • Râ (dieu soleil) endort avec jus de mandragore sa fille Hathor qui s’apprêtait à massacrer humanité • Hippocrate • Anti-dépresseur • Antispasmodique • Théophraste, élève d’Aristote • Inducteur de sommeil • Pline l’ancien le recommande avant les ponctions et les incisions pour son effet soporifique • Saint-Benoît (880) : éponges soporifiques, par inhalation d’un mélange de mandragore et d’opium • XVIIIème : désuétude

  24. Belladone • Une des trois solanacées parasympathicolytiques officinales (avec datura, jusquiame noire)

  25. Aconit • 3 g sont mortel • Les Gaulois se servaient du suc de l’aconit pour empoisonner les pointes de leurs flèches • Neurotoxique et cardiotoxique

  26. Ellébore (rose de Noël) • Helleborine : • Neurotoxicité • Cardiotoxicité • Extrêmement toxique

  27. Ciguë • Tue en moins de 6h, en perturbant les canaux sodiques • Effets parasympathicomimétiques • Traitement : • Pas d’antidote • symptomatique • Largement utilisée en homéopathie • En 339 ACN, Socrate est mort en buvant de la ciguë

  28. Datura • E/S : hallucinations, excitation psychomotrice, confusion, désorientation, amnésie, convulsions, coma • Utilisation : asthme, coqueluche, spasmes musculaires • 10 graines sont létales pour un adulte…

  29. Jusquiame • Atropinique • mortelle

  30. Quelques plantes mortelles : • Arum • Chèvrefeuille • Colchique • Euphorbe • Gui • If (3 baies tuent 1 cheval) • Muguet (troubles cardiaques) • Rhododendron • Buis (750 g sont mortels) • Azalées • Tabac (50 g de nicotine sont mortels … = 1 paquet)

  31. PLANTES MEDICINALES • = médicaments, à utiliser comme tels • « The need for regulation of dietary supplements – lesson from ephedra » JAMA, 2003 289 (12) : 1568 – 1570 • « The effect of vegetarian diet, plant food, and phytochemicals on hemostasis and thrombosis » Am J clin Nutr 2003, 78 (3) : 522S-558S • « Drug interactions between herbal and prescription medecines » Drug Saf 2003, 26 (15) : 1075-1092

  32. Principales utilisations des phytomédicaments • Recherchées • Somnifère • Anxiolytique • Aphrodisiaque • Troubles de l’alimentation : Régime amaigrissant • Troubles gastro-intestinaux • Jeunesse « éternelle » • Body building • Large éventail d’utilisation en réalité

  33. Généralités • Phytothérapie classifiée comme supplément alimentaire et donc échappe à la législation sur les médicaments. (DSHEA, 1994) • Incidence croissante de leur utilisation : 40 à 80 % • Plus de 2000 produits sur le marché • Effets secondaires reconnus : • IDM, • AVC, • saignement, interaction avec anticoagulation, • rejet transplant, effets sur le système immunitaire • effets anesthésiques prolongés ou inadéquats (ex vit C awareness), • interactions avec le traitement médical • Impact négatif sur les soins péri opératoires DSHEA = Dietary Supplement and Health Education Administration

  34. Généralités (2) • Absence de régulation et de sécurité • Absence de contrôle sur le dosage • Absence de contrôle sur le contenu • Métaux lourds • Pesticides • Drogues conventionnelles • Trop souvent présentée par certains, peu scrupuleux, comme sans risques !!

  35. Principes • Plante entière : principe actif accompagné de multiples alcaloïdes (synergie, potentialisation) • But : efficacité accrue (dose moindre) pour moins d’effets secondaires • Approche « multimodale »

  36. Utilisations • Plante elle-même • Infusion (résulte de l’action dissolvante de l’eau bouillante sur la plante) • Décoction (en faisant bouillir de l’eau contenant la plante) • Macération (plante dans un solvant froid durant longue période, principes solubles) • Poudres végétales (pulvérisation de la plante sèche) • Produits d’extraction • Alcoolats (macération de la plante ds alcool puis distillation) • Teintures mères (macération ds alcool 1/10 de leur poids) • Hydrolats (distillation, usage externe) • Macérats glycérinés • Huiles essentielles (distillation à vapeur eau ou par expression pour zeste agrumes) • Sirop (addition de sucre et eau 2/3 + 1/3) • Extrait (évaporation d’une substance végétale) • Nébulisats (extraits secs atomisés) • Intraits (extraits particuliers) • Sucs (liquides résultants du broyage et expression du végétal frais)

  37. Les 8 plus fréquentes • Echinacea • Ephedra (Ma Huang) • Ail • Ginkgo biloba • Ginseng • Kava (piper methysticum) • Millepertuis (hypericum perforatum, St John’s Wort ) • Valériane

  38. Plantes = sans risque ? • Atropine (belladone) • Digitale (Digitalis purpurea) • Morphine (Opium, Papaver somniferum) • Cocaïne (coca, Erythroxylum coca) • Curares (tubocurarine, Chondrodendron tomentosum) • Antibiotiques • Éphédrine (Ephedra sinica) • Quinine (Cinchona officinalis ) • Caféine, théophylline • Agents cytotoxiques : Taxol (Taxus wallichiana), étoposide • La nature est pleine de richesses à utiliser à bon escient

  39. Plantes = sans risques ? • Automédication • Conseils : • Les copines • Les voisines • Les petits commerçants (coiffeuses, ….) • Les médias « spécialisés » … (Flair, Femmes d’Aujourd’hui, Top Santé, Ciné-télé Revue, etc) • Trop rarement : médecin, pharmacien

  40. Incidence • En hausse (12 à 40 %) + 400 % de 1990 à 1997, et actuellement 70 % • Crise de la médecine « classique », allopathie • Développement des médecines « parallèles », perçues comme « écolo », « bio », dites sans risque, et très à la mode actuellement

  41. Risques pour anesthésiste • Instabilité cardio-vasculaire • Coagulopathie • Sédation • Immunodépression • Interactions médicamenteuses • Interférences avec le réveil

  42. Attitude préopératoire • Stop tous les remèdes de phytothérapie 15 jours préop (ASA) • Anamnèse concernant les suppléments alimentaires, agents de phytothérapie et autres www.asahq.org/newsletter/2000/02-00/herbal0200.html

  43. Produits sur le marché • Phytothérapie • Caféine • Boissons énergétiques • Vitamines, minéraux, Acides Aminés, hormones

  44. Épidémiologie • En préop : • 22 % des patients « herbes » • 51 % des patients « vitamines » • Plantes concernées : • 32 % Ginkgo • 26 % ail • 26 % Ginger • 14 % Ginseng • 14 % St John’s Wort

  45. Herbes chinoises • Prévalence • Rapporte 4 billions (4.1012) de dollars /an aux USA et augmente de 18 % par an • Théories • “yin – yang” • Cinq éléments (“Wu shing”) : eau, bois, feu, métal et terre.

  46. Herbes chinoises • Problèmes : • Contaminants • Métaux lourds (Mercure (66%), Cadmium , Arsenic (16%), Thallium, Lead (19%)) • Ingrédients non déclarés • À proscrire • Manque de contrôle et donc de fiabilité quant au contenu • Toxicité : • Neurologique, cardiaque, gastro-intestinaux, rénaux, hématologique

  47. Echinacea • 3 espèces • Utilisation : • Prophylaxie et traitement infection VRS (inhibe hyaluronidase bactérienne et tissulaire) • Effet immunologique : (Pharmacotherapy, 2000:257-269) • Diminue LyT, phagocytose, mobilité leucocytes • immunostimulateur à court terme • Immunomodulateur à long terme (> 8 sem) : infections de plaie, retard de cicatrisation, infection opportuniste • Interférence avec axe hypophyso-surrénalien • Réaction allergique (Med J Aust 1998; 168:170-171) • Hépatotoxicité potentielle (Arch Intern Med 1998;158:2200-2211) • Altération pharmacocinétique • Altération flux sanguin hépatique • Ne pas associer aux drogues hépatotoxiques (stéroïdes, MTX, kétoconazole) • STOP le plus tôt possible en préopératoire

  48. Éphedra (Ma Huang) • Utilisation : • Perte de poids • Stimulant • Remède contre asthme, bronchite • Contient des alcaloïdes : éphédrine, pseudo éphédrine, noréphédrine, méthyléphédrine, norpseudoéphédrine • Effets : • Augmentation TA et FC dose dépendante • Bronchodilatation • E/S en phytothérapie : (SCHULMAN, Public health Rep 2003, 118 (6) : 487-492) • Vasoconstriction et vasospasme artères coronaires et cérébrales • Arythmies ventriculaires avec halothane • Altération de la fonction cardiaque (myocardite par hypersensibilité = cardiomyopathie avec infiltration de lymphocytes et d’éosinophiles) (J Toxico Clin 1999;37:485-489) • Tachyphylaxie • Interactions avec IMAO • Lithiase rénale radiotransparent • Psychose (WALTON, South Med J 2003, 96 (7) : 718-720) • Attitude : STOP 24h préop TORPY, JAMA 2003, 289 (12) : 1568-70 et 1590

  49. LANCET (2004) 363, p135

  50. Ail Originaire d’Asie centrale, implanté en France par Godefroid de Bouillon à son retour de la 1ère croisade (1095-1099) Multiples légendes (pouvoir, puissance, endurance; éloigne les diables et vampires) Les esclaves égyptiens en consommaient pendant la construction des pyramides Les soldats romains recevaient une ration quotidienne d’ail Contient du 33 composés sulfureux, 17 AA, Ca, Cu, Fe, K, Mg, Se, Zn, oligo-éléments, vit A, vit B, vit C et riche en calories (135 cal/100 g) Ajoène = anti-coagulant

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