1 / 14

PE DOMAN PENGISIAN FORMULIR-FORMULIR

PE DOMAN PENGISIAN FORMULIR-FORMULIR. JENIS FORMULIR. Form MT1: daftar ART yang akan diperiksa malaria dan T B . 2. Form M1 : hasil pemeriksaan malaria RDT. 3. Form M2 : rujukan p eng obatan positif malaria. 4. Form M3 : rujukan pengobatan panas.

veta
Download Presentation

PE DOMAN PENGISIAN FORMULIR-FORMULIR

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR-FORMULIR

  2. JENIS FORMULIR • Form MT1: daftar ART yang akan diperiksa • malaria dan TB. • 2. Form M1: hasil pemeriksaan malaria RDT. • 3. Form M2: rujukan pengobatan positif malaria. • 4. Form M3: rujukan pengobatan panas. • 5. Form T1: pendamping spesimen dahak. • 6. Form T2: hasil pemeriksaan mikroskopik dahak, • 7. Form MT2: pendamping pengiriman spesimen • malaria dan Tb serta formulir ke • Puslitbang BMF. • 8. Form M4: hasil pemeriksaan mikroskopis malaria. • 9. Form T3: hasil validasi mikroskopis Tb.

  3. FORMULIR MT1 • Merupakan formulir daftar ART di RT terpilih yang akan diperiksa/diambil spesimen darah untuk malaria dan dahak untuk TB. • Diisi oleh Tim Enumerator. • Satu formulir untuk satu RT.

  4. PENGISIAN FORMULIR MT1 Tanggal: ................................ Diisi sesuai Pengisian Kuesioner RKD 10. RT Blok I Lihat Daftar Sampel Blok Sensus, misalnya: Diperiksa tanggal 30 Mei 2010; Provinsi NTT; Kab/Kota: Sumba Timur; Kecamatan: Pahunga Lodu; Desa/Kel: Kaliuda; K/D: Perdesaan; NKS: 200225, No.urut sampel RT: 01, Jumlah semua RT 04, ART yang diperiksa 4; Tanggal: 30 Mei 2010

  5. PENGISIAN FORMULIR MT1(lanj)

  6. PENGISIAN FORMULIR MT1(lanj)

  7. FORMULIR M1 • Formulir M1 adalah formulir pendamping spesimen malaria. • Diisi oleh Tim Enumerator. • Satu formulir untuk satu RT.

  8. PENGISIAN FORMULIR M1 Diisi sesuai buku Pedoman Pengisian Kuesioner RKD 10. RT Blok I, contoh dapat dilihat pada Pengisian Formulir MT1

  9. PENGISIAN FORMULIR M1(lanj)

  10. PENGISIAN FORMULIR M2 dan M3 Kedua formulir ini adalah formulir rujukan ke Puskesmas. Form M2: rujukan pengobatan responden yang positif malaria ke Puskjesmasmenurut hasil RDT.  Form M3: rujukan pengobatan responden yang negatif malaria namun mengalami panas/demam.

  11. PENGISIAN FORMULIR MT2 • Form MT2 : form pengantar pengiriman paket dari PRM ke Puslitbang BMF yang berisi:  Sediaan apus darah tebal; Sediaan apus dahak Tb untuk validasi;  Form-form: MT1, M1, M2, M3, T1, T2. •  Kolom “Spesimen yang dikirim” diisi oleh sipengirim (Petugas lab PRM & Ka PRM), sedang-kan kolom ”Spesimen yang diterima” diisi oleh sipenerima (petugas lab Puslitbang BMF). • Berguna untuk menelusuri “kesalahan” bila ada di kemudian hari. • Masing-masing pihak (sipengirim dan sipenerima) menuliskan jumlah dan kondisi tiap bahan yang tertulis dan keadaan fisik bahan tersebut.

  12. PENGISIAN FORMULIR T1, T2 & T3 Kedua formulir ini akan dikemukakan pada Pedoman Pengisian Formulir Tuberkulosis. PENGISIAN FORMULIRM4 Formulir ini merupakan rekapan hasil pemeriksaan mikroskopis malaria dan diisi oleh petugas lab Puslitbang BMF, Badan Litbangkes, sehingga tidak perlu dijelaskan pada kesempatan ini.

  13. Terima kasih

More Related