1 / 66

Zehirlenmelere Yaklaşım

Zehirlenmelere Yaklaşım. Zehir ve zehirlenme tanım ı. Tüm maddeler zehirdir. İlacı zehirden ayıran dozudur. Zehir; organizmaya zarar veren, toksik belirtilere yol açan yaşamı tehdit eden bir maddedir. Paraselsus (1493-1541). TÜRKİYE’DE ZEHİRLENMELER.

vic
Download Presentation

Zehirlenmelere Yaklaşım

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Zehirlenmelere Yaklaşım

  2. Zehir ve zehirlenme tanımı • Tüm maddeler zehirdir. • İlacı zehirden ayıran dozudur. • Zehir; • organizmaya zarar veren, • toksik belirtilere yol açan • yaşamı tehdit eden bir maddedir. Paraselsus (1493-1541)

  3. TÜRKİYE’DE ZEHİRLENMELER DEÜTF ZDM verileri (Ocak 1993-Aralık 2001) İlaç zehirlenmeleri arasında en sık ağrı kesici ateş düşürücü ve sinir sistemine etki eden ilaçlar yer almaktadır

  4. Türkiye’de akut zehirlenmeler • Ocak-Aralık 2001’de Cerrahpaşa Tıp Fak. Acil Servise zehirlenme nedeniyle başvuran erişkin olguların incelendiği retrospektif bir araştırma • 284 olgu, acile başvuruların % 2.4’ü. • Zehirlenme etkenlerinin dağılımı benzer • 24 saatten fazla izlenen hasta sayısı 108 (% 38) • Ağız yoluyla alımların hepsinde mide yıkaması, aktif kömür ve katartik uygulanmış • 2 hastada ölüm (Tüfekçi IB ve ark.Hum Exp Toxicol 2004;23:347-351)

  5. Türkiye’de akut zehirlenmeler • 1998-2002 arasında Hacettepe Tıp Fak. Acil Servise ağız yoluyla alım sonucu zehirlenme nedeniyle başvuran erişkin olguların incelendiği retrospektif bir araştırma • 1098 olgu, acile başvuruların % 0.5-1.3’ü. • Zehirlenme etkenlerinin dağılımı benzer • Hastaneye yatırılma oranı %32 • Ağız yoluyla alımların çoğunda mide yıkaması ve/veya, aktif kömür ve/veya katartik uygulanmış • Mortalite oranı <%1 (Akkas M ve ark. Vet Hum Toxicol 2004;46:213-215)

  6. Türkiye’de akut zehirlenmeler • 1995-2000 arasında Hacettepe Tıp Fak. Acil Servise zehirlenme nedeniyle başvuran çocuk olguların incelendiği retrospektif araştırma • 489 olgu, acile başvuruların % 0.3’ü. • Zehirlenme etkenlerinin dağılımı benzer • Hastaneye yatış oranı % 50 • % 50’sine mide yıkaması ve aktif kömür uygulanmış (İlk 2 saatte gelenlerin oranı % 50)!!! • Mortalite oranı % 0.4 (1975-1984’te % 7.6) (Andıran N, Sarıkayalar F. Turk J Pediatr 2004;46:147-152)

  7. Zehirlenen Hastaya Acil Yaklaşım İlkeleri • Temel ve İleri yaşam desteği (ONDTF) • Toksikolojik fizik muayene (Toksik sendromlar) • Zehirlenme öyküsü • Dekontaminasyon • Eliminasyonun artırılması • Spesifik antidot uygulaması • Yatış/taburcu

  8. Temel ve İleri yaşam desteği (ONDTF) • A – B – C • Ciddi mental durum değişikliği...koma Oksijen Nalokson 0.4-2 mg i.v Dekstroz 100 mL % 30 Thiamine (B1 vit) 100 mg i.v. Flumazenil 0.2 mg i.v 30 s max. 3 mg

  9. Hikaye • Güvenilir öykü alınmalı (ailesi, arkadaşı, ortam vs.) • Ne? • Ne kadar? • Ne zaman? • Hangi yolla? • Kaç kişi maruz kaldı? • Neden? • Ek madde alımı var mı?

  10. FM ve Toksik Sendromlar • Hastanın ABC’si değerlendirilir. • Birçok xenobiotic SSS etkilemektedir. • Kolinerjik • Antikolinerjik • Sempatomimetik • Opioid

  11. Tablo 2. Toksik Sendromlar Antikolinerjik sendrom Atropin Skopolamin Antihistaminikler Antiparkinson ilaçları Antipsikotikler Siklik antidepresanlar Mantarlar (A. Muscarina) Boru otu (datura) Bilinç durum değişikliği (toksik deliryum), midriazis, kuru/kırmızı cilt, idrar retansiyonu, barsak seslerinde azalma, hipertermi, kuru muköz membranlar Nöbet, disritmiler, rabdomiyoliz, koma, işitsel/görsel hallüsinasyonlar, ölüm (hipertermi ve disritmi nedeniyle oluşabilir) Toksik Sendrom Örnek Maddeler En Sık Bulgu ve Yakınmalar Ek Bulgu ve Yakınmalar Sempatomimetik sendrom Kokain Amfetamin Psikomotor ajitasyon, midriazis, terleme, taşikardi, hipertansiyon, hipertermi Nöbet, rabdomiyoliz, miyokardiyal infarktüs, ölüm (kardiyak arrest, nöbet veya hipertermiden olabilir) Narkotik sendrom Eroin Morfin SSS depresyonu, miyozis, solunum depresyonu Hipotermi, bradikardi, hipotansiyon, SSS eksitasyonu, nöbet, disritmi ve midriazis (meperidinle) Kolinerjik sendrom Organofosforlu insektisitler Karbamatlı insektisitler Mantarlar (clitocybe türü) Salivasyon, lakrimasyon, terleme, bulantı, kusma, ürinasyon, defekasyon, kas kasılmaları, güçsüzlük, bronşiyal sekresyon Bradikardi, miyozis, midriazis, nöbet, solunum yetmezliği, paralizi, ölüm (paralizi, bronşiyal sekresyon veya nöbetler sonucu meydana gelir) Çekilme Sendromu Alkol Barbiturat Benzodiazepin Kloral hidrat Meprobamat Methaqualone Opiyatlar Paraldehit Hipertansiyon, taşikardi, midriazis, piloereksiyon, uyuyamama, lakrimasyon, kas krampları, diyare

  12. LABORATUVAR • 1) TİT • 2) Beta-HCG: • 3) EKG • 4) Glukoz • 5) Elektrolitler • 6) Arteriyel kan gazı • 7) Böbrek fonksiyon testleri • 8) Karaciğer fonksiyon testleri 9) Direkt radyografi

  13. Direk Radyografi………. • Bismut • Kalsiyum karbonat • Demir tabletleri • Kurşun • Metalik yabancı cisimler ( örn: disk piller) • Potasyum tabletleri • Kokain • Civa

  14. Drug Screen / Toxscreenİlaç ve Zehir Danışma Merkezi – Farmakoloji Laboratuarı • Teofilin • Fenobarbital • Digoksin • Valproik Asid • Karbamazepin • Fenitoin • Salisilat • Parasetamol • Alkol • Pseudokolinesteraz • Esrar • Kokain • Opioid • Amfetamin • Fensiklidin

  15. LABORATUVAR • Anyon gap • Asit-baz • Osmolal gap Sodyum – Klor+Bikarbonat Normal değeri: 13± 4 mEq/lt ( 2 X Sodyum ) + ( Glukoz / 18 ) + BUN / 3 Normal değeri: 5 ± 7

  16. Artmış anyon gaplı metabolik asidoz • Diyabetik ketoasidoz ve üremi yok • Metanol • Etilen glikol • Salisilat zehirlenmesi • Alkolik ketoasidoz

  17. Artmış osmolal gap ile birlikte artmış anyon gaplı asidoz; • Etilen glikol ya da • Metanol zehirlenmesini düşündürmelidir.

  18. Anyon Gap Metabolik Asidoz İle Birlikte Artmış Normal Azalmış Yüksek Toluen Laktat Düşük Ketozis Hayır Bromid İyod Lityum ( Nitrat ) Asfiksi HipoksiOrgan yetmezliği Konvülzyon Şok Evet Alkolik ketoasidoz Aseton İsopropanol Salisilat ( Formaldehit / Paraldehit ) ( Biguanid hipoglisemikler ) ( Sülfür, Sulfatlar ) Etilen glikol Metanol Hiperkalsemi Hipermagnezemi Normal Artmış Etanol Propilen glikol Osmolar Gap

  19. GastrointestinalDekontaminasyonYöntemleri • Kusturma • Mide Yıkaması • Aktif kömür • Tekrarlanan dozda aktif kömür • Katartikler • Tüm barsak irrigasyonu

  20. *Goldfranc'sToxicologic Emergencies 8th. edition

  21. Kusturma • Son yapılan çalışmalarda acil serviste rutin uygulanmasının anlamlı olmadığı. • Aktif kömür ve antidot uygulamalarını geciltirir. • Hastalar çoğunlukla ilaç alımından sonra spontan kusarlar • Hastanın bilinci açıksa ve uygulandıktan sonrada 30-60 dk. bilinci açık kalabilecekse hasta kusturulabilir.

  22. Kusturma • Kontendikasyonları: • Koma, konvülziyonlar • Hidrokarbon alımı • Kostik alımı • 0-6 ay arası bebekler

  23. Kusturma • İpeka şurubu • Provokasyon • Tuzlu su ile yapılabilir.

  24. KUSTURMA Kontrendikasyonları • Koma, konvülziyonlar • Hidrokarbon alımı • Kostik alımı • 0-6 ay arası bebekler • Komplikasyonları • İshal • Letarji • Uzun süren kusma (>1 saat) • Aktif kömür veya antidot uygulamasını geciktirme

  25. İpeka şurubu • Periferik ve santral yolla emetik etkili • Kusma 20-30 dakika içinde başlar • Zehirlenmeden sonra ilk 60 dakika içinde (İpeka ile çıkarılan toksin miktarı değişken ve zamanla azalıyor)

  26. İpeka Şurubu • Türkiye’de yok • ABD’de tezgah üstü ilaç olması yasaklandı • Periferik ve santral yolla emetik etkili • Kusma 20-30 dakika içinde • ABD ZDM’leri olguların % 1.8’inde ipeka şurubu önermiş • (Litovitz et al. Am J Emerg Med 1997; 15: 447-500.)

  27. İpeka Şurubunun Etkinliği • Zehirlenmeden sonra ilk 60 dakika içinde (İpeka ile çıkarılan toksin miktarı değişken ve zamanla azalıyor) • - İlk 30 dakikada % 18-52 si • - 60 dakikadan sonra % 31-37 • Klinik araşturmaların çoğunda ciddi zehirlenmelerde ipeka kullanımı olmadığından etkinliğini değerlendirmek zor • (Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35(7): 699-709.)

  28. Mide yıkama • Tanım: Gastrik bir tüp aracılığı ile mideye sıvı verilip aspire edilerek midedeki toksik etkenin çıkarılması • Deneysel ve klinik araştırmalarda çıkarılan marker’ın miktarı değişken ve zamanla azalıyor • Klinik çalışmalar zehirlenmeden sonra 1 saat içinde uygulansa bile tek başına yararlı olduğunu kanıtlamamış (Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 711-719)

  29. Mide yıkama • Hastaların risk grubu belirlenmeli ve bu algoritmaya göre gasrik boşaltma yapılmalı.* • Tanım: Orogastrik bir tüp aracılığı ile mideye sıvı verilip aspire edilerek midedeki toksik etkenin çıkarılması *Goldfranc'sToxicologic Emergencies 8th. Edition

  30. Mide Yıkaması • 180 yıldır uygulanıyor • Deneysel ve klinik araştırmalarda çıkarılan marker’ın miktarı değişken ve zamanla azalıyor • Klinik çalışmalar zehirlenmeden sonra 1 saat içinde uygulansa bile tek başına yararlı olduğunu kanıtlamamış • (Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 711-719)

  31. Mide Yıkaması Endikasyonları • Hasta yaşamı tehdit edecek miktarda toksik etkeni ağız yoluyla almışsa • Zehirlenmeyi izleyen ilk 1 saat içinde • Antikolinerjik ajanlarla zehirlenmede mide boşalması gecikeceğinden daha sonraki saatlerde de uygulanabilir • Kontrollü çalışmalarda klinik yararı kanıtlanmamış *Goldfrank’s Toxicologic Emergencies 8th edition

  32. Mide Yıkaması Kontrendikasyonları • Sağlık merkezi dışında • Komada olan hastada hava yolu korunmamışsa • Kostik alımı (Alkali ve asid ???) • Aspirasyon potensiyeli yüksek hidrokarbon alımı (entübasyon….) • Hemoraji veya gastrointestinal perforasyon riski yüksek hastalar *Goldfrank’s Toxicologic Emergencies 8th edition

  33. Mide Yıkaması Komplikasyonları • Aspirasyon pnömonisi • Laringospazm • Hipoksi ve hiperkapni • Boğaz, özefagus ve midenin mekanik hasarı • Sıvı-elektrolit denge bozukluğu (Hipernatremi, su zehirlenmesi) • Küçük konjunktival kanamalar

  34. Gastrik lavaj midedeki xenobiotiği ileri iter mi? • Eddleston ve ark. Yaptığı çalışmada anlamlı bir bulguya raslamadığını belirtilmiştir. • Eddleston M. Et all. Does gastric lavage really push poisons beyond the pylorus? A systematic review of the evidence. Ann. Emerg. Med. 2003; 42(3): 359-364

  35. Aktif kömür • Linyit, odun, petrol veya hindistan cevizi kabuğunun pirolizi ve aktive edilmesi ile üretilir. • Yüzey alanı çok geniş (950-2000 m2/g) • Sorbitol, sodyum bikarbonat veya povidon içerenleri var • Toksinleri adsorbe ederek emilimini engeller • Aktif kömür içeren tablet ve kapsüller zehirlenme tedavisinde etkisiz* *Eur J Clin Phar 1990; 39; 501-505

  36. Aktif kömür Endikasyon • AK’ün adsorbe edebileceği madde alımı • Solunum güvenliği olan hastada bilinmeyen madde alımı

  37. Kontrendikasyon • AK’ünadsorbe edemeyeceği madde alımı • Demir, Lithium, Kurşun, Etanol, Metanol, Siyanür • Hava yolu refleksleri tam olmayan hastalar (Entb sonrası) • Kostik ajan alımı sonrası perforasyonu olan hastalar • Aspirasyon sonrası ciddiyeti artacak olan intoksikasyonlar (Hidrokarbon) • Endoskopiye gidecek hastalar (asit-alkali)

  38. Teofilin-KİNİN Karbamezepin Fenitoin Fenobarbital Digoksin Salisilatlar Siklosporin Nortriptilin Dapson Amitriptilin Propoksifen Morfin Amfetamin türevleri Fensiklidin İzopropil alkol Mepivekain Aktif kömür J ToxicolClinToxicol 2000;37:731-751

  39. Aktif kömür • Önerilen doz 1g/kg. • Ancak verilen doz xenobiyotiği adsorbe etmelidir. • İnvitro çalışmalarda bu ora 10:1 olarak önerilmiştir. • 10 gr kömür/gr alınan ilaç • Ör: 30 tb digoksin alan 30*0,25=7,5 mgr. • 30 tb aspirin almış ise 30*325=9,75 gr. tekrarlayan doz gerekli.

  40. Tekrarlayan doz aktif kömür • 2’den fazla dozda aktif kömür uygulaması • Optimum tekrarlama dozu sabit değildir. • 2 saatte bir yapılırsa aktif kömür 0.5 g/kg, • 4 saatte bir yapılırsa 1 g/kg dozunda (maksimal 50-60 g) yapılmalı

  41. Aktif kömür komplikasyonları • Konstipasyon • Barsak tıkanıklığı (Cerrahi girişim gereksinimi) • Regürjitasyon ve akciğerlere aktif kömür aspirasyonu

  42. Aktif Kömür !Antidot mu? Toksin mi? • Aktif kömür aspirasyonu nedeniyle ölüm! 2.5 yaşında bir çocuk ve nontoksik metilen mavisi içimi Litovitz et al. Annual report of... Am J Emerg Med 1999; 15; 447-500 • Sıçanlarda aktif kömürün trakea içine verilmesi pulmoner vasküler geçirgenliği steril su verilen gruba göre anlamlı ölçüde artırdı (Arnold et al. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37:9-16)

  43. Aktif Kömürün Toksik Etkileri • Nazogastrik tüpten yanlışlıkla aktif kömür verilen bir olguya torakostomi uygulaması • Sabga et al. Ann Emerg Med 1997; 30: 695-697 • Sorbitol ve aktif kömürün yanlışlıkla akciğerlere verildiği olguda respiratuvar distress sendromu • Harris et al. Ann Emerg Med 1993; 22; 1470-1473

  44. Tüm barsak irrigasyonu • Polietilen glikol ile hazırlanan sodyum, potasyum, klor sülfat ve bikarbonattan oluşun özel bir solüsyonla yapılır. • Kanıta dayalı net çalışma sonuçları yoktur. • Hamilelerde ve çocuklarda kullanılabilir • 3. trimestirde demir intoksikasyonunda başarıyla kullanılmıştır. • Van Ameyde KJ et all: Whole bowel irrigation during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;160:646-647.

  45. Pediyatrik bir vakada kurşun tabletleri endoskopik olarak çıkarıldı kalan 2 tablet barsak irrigasyonu ile çıkarıldı. • Clifton JC, et al: Acute pediatric lead poisoning: Pediatr Emerg Care 2002;18: 200-202.

  46. Tüm barsak irrigasyonu • ilaç dolu paket yutulması, • uzun etkili yavaş çözünen ilaçlar, • demir sülfat, • lityum, çinko, civa, kurşun tuzlarında (olta yutulması), • disk pil yutulması • Paraquat gibi xenobiotik alımlarında kullanılabilir.

  47. İntestinal Lavaj • 9 ay 5 yaş arası 500 ml/saat, • 6-12 yaşya, 1000ml/saat • 12 yaş üzerinde 1500-2000 ml/saat dozunda yaklaşık 6-8 saat süreyle nazogastrik yolla verilir.

  48. İntestinal Lavaj • 75mg/kg ibuprofen alımı sonrası 3L ve 8L polyethylene glycol ile tüm barsak irrigasyonu yaptılar ve fark bulamadılar ancak her iki volumde de aynı etkiyi görmelerini anlamlı bulunmadı. • Olsen KM, et al: Comparison of fluid volumes with whole bowel irrigation in a simulated overdose of ibuprofen. Ann Pharmacother 1995;29:246-250.

  49. İntestinal Lavaj • Rektal atık berraklaşıncaya kadar verilir. • Bu sıvıyla barsaklar yıkanmış ve toksik maddelerden temizlenmiş olmaktadır.

More Related