Etičko povjerenstvo Informirani pristanak

1. Etičko povjerenstvo Informirani pristanak Prof. dr. Zvonko Rumboldt Split, 29. svibnja 2013.

2. Prigovori kliničkoj znanosti • Manje vrijedan oblik znanstvenog rada • Površna, netočna, “impresionistička” • Ezoterična, daleko od kliničke prakse • Etički dubiozna

3. Etičke dileme: konflikti prosudba vrijednosti • Što je dobro, a što loše? Za koga? • Temeljne etičke norme (npr. u medicini beneficijencija, nonmaleficijencija, autonomija, pravednost) mada jasne i prihvatljive, često su i same u konfliktu! • Nema potpuno konzistentnog sustava!

4. Dvije skupine etičkih i praktičkih pitanja u medicini • Liječenje (bez istraživanja) -primjena u tom času vrijedećih stručnih standarda Pitanja: donacije organa, postojanje izričite želje da se nešto ne radi (“advanced will”), uloga zakonskog skrbnika, opunomoćenika (“proxy”), trudnoća (primjena, ali i ispitivanje lijekova) • Klinički pokus

5. Ispitivanje novog lijeka A) Pretklinički dio: sinteza, biokemija, ispitivanje na izoliranim tkivima, na životinjama B) Klinički dio: • 1. faza: >otvoreno, >dobrovoljci (~20), > humana farmakokinetika • 2. faza: <otvoreno, >bolesnici (~100), >humana farmakodinamika • 3. faza: kontrolirano (RCT), bolesnici (1000 i>) • 4. faza: nakon registracije a) nove indikacije, b) praćenje (registri)

6. Randomiziranje • Slučajno uzorkovanje iz ciljne populacije • Više jednostavnih tehnika • Svaki ispitanik mora imati podjednaku vjerojatnost uključivanja u neku od grupa • Treba točno navesti način odabira i prikrivenog alociranja

7. Primarni cilj ispitivanja • Mora biti unaprijed, jasno definiran: npr. sniženje sistoličkog tlaka u sjedećem položaju za ≥10 mm Hg; smanjenje smrtnosti za ≥7%; poboljšanje kvalitete života za ≥12%. • Mjerne instrumente i jedinice treba isto tako odrediti unaprijed. • Izmjena primarnog cilja tijekom pokusa ili nakon završetka je neprihvatljiva (npr. opažene razlike insignifikantne ili ispod razine cilja pa se traže drugi ishodi).

8. Rizici za ispitanika • Fizički (npr. nova ili pogoršanje postojeće bolesti, povrede) • Psihološki (npr. emocionalne patnje, otkrivanje liječničke tajne) • Socijalni (npr. diskriminacija, nezaposlenost) • Ekonomski (npr. izravni troškovi sudjelovanja, izgubljene prigode za zaradu)

9. Helsinška deklaracija • 1947. Nürnberg - kodeks • 1964. Helsinki – WMA deklaracija • 1975. Tokio • 1983. Venecija • 1989. Hong Kong • 1996. Somerset-Wes • 2000. Edinburgh • 2002. Washington • 2004. Tokyo • 2008. Seuol dopune WMA ZR 2009.

10. Razvoj u Hrvatskoj • 1972. Komisija za lijekove u KB Split • 1984. Kliničko ispitivanje lijekova • 1993. Etički kodeks HLZ • 1995. SZO inicira osnivanje etičkih povjerenstava pri bolnicama • 1996. Kodeks medicinske etike HLK • 2001. Nacionalno bioetičko povjerenstvo za medicinu

11. Sastav etičkog povjerenstva • Neparan broj, najmanje 5 (>9-15) • Zastupljenost oba spola -liječnik -farmaceut -pravnik -filozof, teolog -psiholog, novinar -predstavnik građana, pacijenata HEC IRB Nacionalni Privatni

12. Novija legislativa u RH Zakon o lijekovima – • Narodne novine 71/2007, • Narodne novine 45/2009. Previlnik o kliničkom ispitivanju i dobroj kliničkoj praksi – • Narodne novine 14/2010, • Narodne novine 127/2010.

13. Kako je to danas? • Nacionalno bioetičko povjerenstvo za medicinu (od 2001., 20 članova, predsjednik Davor Miličić) • Središnje etičko povjerenstvo (od 2007., 19 članova, predsjednik Dinko Vitezić) Logistika: Agencija za lijekove i medicinske proizvode • Etička povjerenstna u zdravstvenim ustanovama – povjerenstva za lijekove (od 1972., zakonski od 2003., bar 5 članova)

14. Zadaci etičkog povjerenstva • Znanstvena validnost pokusa: hipoteza • Ocjena kvalificiranosti i opremljenosti istraživača • Zaštita interesa ispitanika • Prosudba plana ispitivanja (protokol, uključivanje, mjerenja, test-liste) i njegovih aneksa • Primjerenost obrasca za informirani pristanak • Naknada za sudjelovanje, za štete; naknada istraživačima

15. Pitanja kompetencije I. • Efikasnost: vrijeme koje je povjerenstvu potrebno za ocjenu podneska (npr. plana pokusa i njegovih privitaka) • Efektivnost (učinkovitost): kvaliteta obrade predmeta, uočavanje etičkih problema • Akreditacija: izbor, imenovanje, kriteriji izbora; razvoj i usavršavanje takvog odbora

16. Pitanja kompetencije II. • Zakonsko utemeljenje, ovlaštenja • Davanje mišljenja: savjetodavna uloga izvršnim organima uprave (države, bolnice i dr.) • Davanje odobrenja: upravna uloga – u tom slučaju valja osigurati i mehanizme nadzora te represije • Sukob interesa (npr. radna ovisnost o poslodavcu, poput bolnice, tvornice i sl.)

17. Informirani pristanak • Obrazložena/utemeljena suglasnost? • Etički minimum kliničkog pokusa • Suštinski dio (obavještavanje) i formalni dio (obrazac s potpisima)

18. Dobivanje informiranog pristanka • Pretrage, zahvati, dijagnostika (pristanak/odbijanje) • Sudjelovanje u kliničkom pokusu - terapijski (usporedni : standardni lijek, iznimno placebo (blaga hipertenzija, depresija, glavobolja...) - neterapijski (kinetika, dinamika, bioekvivalencija...)

19. Sadržaj informiranog pristanka • Jasan, pisani i usmeni prikaz ciljeva, prednosti i nedostataka pokusa • Pravo ispitanika na dopunska pojašnjenja te na istup iz pokusa bez posljedica • Datum i potpis ispitanika (zakonskog zastupnika), istraživača i svjedoka

20. Osobitosti informiranja nekompetentnih osoba* • Posebna pozornost ocjeni mentalne sposobnosti individualno • Davanje uravnotežene informacije o pozitivnim i negativnim aspektima pokusa • Provjera je li osoba shvatila informaciju i razumjela smisao pokusa te ga zaista prihvatila • Vrlo vjerojatno povjerenje ovih osoba u njihovog liječnika, koji je ispitivač i davatelj informacija, igra veću ulogu nego u ostalih pripadnika populacije. Pažnja da se to ne zloupotrijebi! * sa smanjenom mogućnošću shvaćanja

21. Sastojci informiranog pristanka(Beauchamp TL, Childress JF, 2001.) 1.Preduvjeti (elementi praga): a) kompetencija, tj. sposobnost razumijevanja i odlučivanja, b) slobodna volja pri odlučivanju 2. Informacija: a) objašnjavanje plana i postupaka, b) preporuka unutar plana, c) razumijevanje a) i b) 3. Pristanak: a) odluka (za ili protiv plana), b) autorizacija izbora (npr. potpis)

22. Pravilnik o obrascu suglasnostiNN 10/08 Suglasnost/odbijanje pojedinog dijagnostičkog, odnosno terapijskog postupka - 23. I. 2008.: • Birokratski oblik i sadržaj obrasca • Nejasna pitanja skrbnika i zakonskog zastupnika • Odlučivanje prebačeno na etička povjerenstva, odnosno na liječnike: sukob interesa?

23. Provedbene odgovornosti • Procjena protokola i pripadajućih dokumenata, davanje mišljenja/odobrenja • Donošenje odluka: u pravilu konsensus, rijetko nadglasavanje – važnost sastava i kompetencije članova! • Nadzor nad pokusom: provjera najmanje jednom godišnje

24. Što treba prosuditi? • Protokol istraživanja (hipoteza, mjerenja, etika; istraživači, sponzor; amandmani?) • Pisana objašnjenja za ispitanike (poziv na sudjelovanje?) • Obrazac informiranog pristanka • Individualne test-liste. Nuspojave? • Kredibilitet (CV istraživača) • Pratiti pokus i procijeniti završni izvještaj

25. O čemu još valja voditi računa? • Odvagivanje rizika • Način, pouzdanost randomiziranja • Privatnost i povjerljivost • Poštivanje zakonskih odredbi • Vulnerabilne skupine • Prijavljivanje nuspojava • Amandmani protokola • Kraj pokusa; prekid; raniji završetak

26. Češći problemi etičkih povjerenstava • Nedovoljna kompetentnost, površnost, • Nedovoljna aktivnost u raspravljanju etičkih pitanja, • Neredovitost sastanaka, • Sukob interesa, • Slab interes službenih organa za etiku.

27. Što treba predočiti EP-u? • Dopis (podnesak – zahtjev) • Plan pokusa (+ “flow-chart”) • Individualnu test-listu • Objašnjenje za ispitanike • Obrazac informiranog pristanka