Produto errado no tanque errado: um acidente fatal de reação química

1. Produto errado no tanque errado: um acidente fatal de reação química

2. Momentos de Segurança de Processo 2 Espera-se sinceramente que a informação apresentada neste trabalho acrescente mais inovação e avanços para toda a indústria; contudo, o Intituto Americano de Engenheiros Químicos (“American Institute of Chemical Engineers”), seus consultores, os membros do Comitê e Subcomitê Técnico do CCPS (“CCPS Technical Steering Committee and Subcommittee”), seus empregados, diretores e gestores, o apresentador deste trabalho, os criadores deste trabalho, seus empregados, assim como os diretores e gestores desses empregados, não garantem ou representam, expressamente, ou de modo implícito, a assertividade, a corretividade, ou a exatidão do conteúdo das informações apresentadas nas Diretrizes descritas neste trabalho. De mesmo modo o (1) Instituto Americano de Engenheiros Químicos, seus consultores, os membros do Comitê e Sbucomitê Técnico do CCPS, seus empregados, diretores e gestores e o (2) usuário/leitor deste trabalho não aceitam qualquer obrigação legal ou responsabilidade de qualquer tipo das consequências do uso ou mau uso deste material. Momento de Segurança de Processo do CCPS No. 001

3. O que aconteceu? Um companhia (curtume) utilizava vários produtos químicos armazenados em tanques, localizados em diferentes locais da empresa. O procedimento da unidade previa que o supervisor de turno autorizasse o motorista do caminhão-tanque a efetuar o descarregamento de produtos químicos na empresa. Soluções aquosas de Hidrossultito de Sódio (FeSO4) e Sulfato Ferroso (NaSH) estavam entre os produtos químicos recebidos por caminhão-tanque e descarregados em tanques de armazenagem. Momento de Segurança de Processo do CCPS No. 001

4. Leiaute da instalação O caminhão de Hidrossultito de Sódiodeveria ser descarregado nesses tanques assinalados Mas, ele foi, na realidade, conectado e teve seu conteúdo descarregado nos tanques de Sulfato Ferrososituados nesse local Tanques & Área de Transf. de Hidrossulfito de Sódio Tanques & Área de Transf. de Sulfato Ferroso Vítima Fatal Pessoa ferida Momento de Segurança de Processo do CCPS No. 001

5. O que aconteceu? O Supervisor de Turno estava esperando uma entrega de Sulfato Ferroso (FeSO4). Um caminhão-tanque contendo Hidrossultito de Sódio (NaSH) chegou na unidade. O motorista nunca havia entrado naquela unidade antes. O Supervisor de Turno acompanhou o motorista até o tanque de Sulfato Ferroso e autorizou o motorista a efetuar o descarregamento sem verificar a documentação que estava com o motorista. O motorista conectou o caminhão-tanque ao tanque e começou a descarregar o Hidrossultito de Sódio através de uma conexão identificada como “Sulfato Ferroso”. Momento de Segurança de Processo do CCPS No. 001

6. Cena do acidente Sistema de descarregamento de produto Momento de Segurança de Processo do CCPS No. 001

7. Cena do acidente Conexão para descarregamento de produto Momento de Segurança de Processo do CCPS No. 001

8. O que aconteceu? O dois produtos químicos (Hidrossultito de Sódio - NaHS) e Sulfato Ferroso (FeSO4) reagem produzindo Sulfeto de Hidrogênio (H2S), um gás sem coloração e altamente tóxico na concentração de 800 ppm. Um operador sentiu um cheiro diferente e desmaiou. Ele recobrou os sentidos e alertou a outros que chamaram o serviço de emergência (nos EUA, ligando para 911). O motorista do cominhão foi encontrado inconsciente, vindo a falecer no local do acidente. Momento de Segurança de Processo do CCPS No. 001

9. Leiaute da instalação O motorista do cominhão foi encontrado inconsciente neste local e morreu devido à exposição ao Sulfeto de Hidrogênio Um operador desmaiou neste local, mas felizmente recobrou os sentidos a tempo para obter ajuda. Tanques & Área de Transf. de Hidrossulfito de Sódio Tanques & Área de Transf. de Sulfato Ferroso Vítima Fatal Pessoa ferida Momento de Segurança de Processo do CCPS No. 001

10. Porque isso aconteceu? O Supervisor de Turno supos que o conteúdo da entrega fosse Sulfato Ferroso, com base na experiência passada e no que ele esperava receber. O procedimento da unidade para recebimento de produtos químicos fora do horário normal não foi seguido. Não existia procedimento escrito de recebimento e descarregamento de caminhão-tanque. Nenhum empregado da unidade testemunhou o descarregamento. Momento de Segurança de Processo do CCPS No. 001

11. Porque isso aconteceu? Não havia nenhum meio de comunicação na área de descarregamento. A tubulação do ponto de descarregamento estava adequadamente identificada (Sulfato Ferroso) mas não coincidia com o material descrito na documentação de entrega (Hidrossultito de Sódio ). Ninguém verificou se o produto no caminhão-tanque era o mesmo que aquele marcado na tubulação onde o caminhão estava conectado. Momento de Segurança de Processo do CCPS No. 001

12. Pode isso acontecer na sua unidade? Você possui procedimentos escritos para recebimento de produtos químicos? Eles incluem instruções de segurança e itens específicos para verificar se os produtos corretos estão sendo descarregados para os tanques corretos? Como você confirma que os compartimentos de caminhões-tanque, vagões-tanque, ou outros tipos de contêineres que estejam sendo descarregados, realmente contêm o produto que você pensa que contêm? Você conhece as consequências de se misturar inadvertidamente dois produtos que você recebe por caminhão ou outro tipo de conteiner? Você tem certeza que os ventes dos tanques estão direcionados para locais seguros de modo que as pessoas não fiquem expostas aos vapores emitidos? Momento de Segurança de Processo do CCPS No. 001

13. Pode isso acontecer na sua unidade? As conexões e tubulações de recebimento estão claramente identificadas com nome do produto e sentido de fluxo? A conexão de descarregamento é segura o suficiente a fim de se evitar descarregamentos não autorizados? Se na sua instalação é permitido a motoristas de caminhão efetuar o descarreagamento de produtos, como você sabe se eles estão adequadamente qualificados e conhecem as regras e procedimentos de segurança de sua unidade? Na sua instalação, qual é o procedimento para lidar com entregas de qualquer produto químico fora dos horários comerciais? Momento de Segurança de Processo do CCPS No. 001

14. Pontos para discussão Se o Supervisor estava muito ocupado, o que deveria ter sido feito? O quão bem treinado em perigos/riscos químicos você pode esperar que um motorista de caminhão esteja? particularmente, reflita sobre potenciais reações com outros produtos químicos na SUA unidade. Como são gerenciadas as entregas de produtos químicos na sua unidade? Como esse tipo de acidente é tratado nas Análises de Perigos/Riscos de Processos (APR)? Como os riscos e as ações de controle necessárias são comunicadas aos operadores e a outras pessoas de gestão da unidade de acordo com a APR? Momento de Segurança de Processo do CCPS No. 001

15. Pontos para discussão Que salvaguardas poderiam ser implantadas a fim de se evitar a recorrência desse acidente? Deveríamos implementar melhorias a fim de se evitar um evento semelhante? Você tem conhecimento de algum incidente ou acidente na sua unidade ou em algum outro local de sua empresa que seja semelhante a este? Um incidente que resulte em um sério acidente, uma reação química, uma liberação de material/produto, pessoas feridas, ou outras consequências significativas? Um incidente classificado como uma “quase perda” (“near miss”) que não tenha tido nenhuma consequência além da contaminação de produto ou perda financeira. Momento de Segurança de Processo do CCPS No. 001

16. Para mais informações: Referências: CCPS Process Safety Beacon, de março de 2009 (cópia “Somente para leitura” disponível para “download” no sítio www.sache.org) United States National Transportation Safety Board (NTSB) Hazardous Materials Accident Brief, Accident No. DCA99MZ006, cidade de Whitehall, no estado de Michigan, EUA, 4 de junho de 1999. Para mais informações sobre o CCPS: www.aiche.org/CCPS/index.aspx Momento de Segurança de Processo do CCPS No. 001

17. Obtenha mais informações: • Livros e outras publicações do CCPS sobre perigos de reações de produtos químicos: • Essential Practices for Managing Chemical Reactivity Hazards (2003)Livro impresso individualBiblioteca eletrônica do CCPS (Knovel) • Guidelines for Process Safety Fundamentals in General Plant Operations (1995)Livro impresso individualBiblioteca eletrônica do CCPS (Knovel) • Empresas membras do CCPS: Seja um voluntário em um Comitê do CCPS • Sua empresa ainda não é membra do CCPS? Conheça os benefícios • Sítio do CCPS na Web: www.aiche.org/ccps