T7 Een 50-jarige man met, en een 45-jarige man zonder pijn op de borst

1. T7Een 50-jarige man met, en een 45-jarige man zonder pijn op de borst ReferentenDenice KimLaurens Jonathan

2. Vraag 1 – Samenvatting Artikel Patterson • Vraag: “Wat is het belang van epidemiologie en biostatistiek bij het bepalen van het wel/niet gebruiken van een diagnostische test?” • Wat is de kans voor de patient op de ziekte? • Wat is de invloed van de test op het beleid? • Wat moet je weten over de patient voor het aanbevelen van behandeling? T7

3. Vraag 2 – ET Casus • Dhr x, 50 jaar; • Atypische angineuze pijnklachten; • Blanco medische voorgeschiedenis; • Te zwaar gewicht; • Rookt 1 pakje/dag; • Cardioloog: LO geen bijzonderheden; • Inspanningsproef: geen pijn op de borst, gestopt door luchtgebrek; • ECG: geen bijzonderheden. T7

4. Vraag 3 – ET Casus problemen • Vraag 4: 7 vragen die helpen differentiëren tussen pijn die wel of niet cardiaal van oorsprong is en wel of niet typische is voor angina pectoris. (45%) • Fout: Wat is de kleur van het gezicht van de patiënt bij een aanval van pijn op de borst? • Vraag 5: Wat de kans is op coronarialijden als oorzaak van deze klachten (volgens Patterson) • Fout: 0.1 (27%) • Vraag 9: Wat is de voorspellende waarde voor ziekte van een positieve test? • Fout: 0.61 (45%) T7

5. Vraag 4 – Heeft onderzoek zin gehad? • Hoge specificiteit (90%), dus is de test goed om coronairlijden aan te tonen; • Lagere sensitiviteit (72%), voor uitsluiten iets minder waardevol; • 100% zekerheid bestaat bijna niet. • Voldoende verandering ‘van mening’ T7

6. Vraag 5 • Dhr X 45 jaar • Geen klacht; onderzoek voor zijn werk • Anamnese: goede inspanningstolerantie, maar soms na zware insp. Doffe, zeurende pijn li. op de borst • Zakt na een uur langzaam af (wat sneller na een warme douche • Lichamelijk onderzoek: gering overgewicht, normale bloeddruk, bloedsuiker en urineonderzoek. Het cholesterolgehalte is licht verhoogd (7.6 mmol/l) • Lager dan 5,0                             Normaal5,0 - 6,4                                     Licht verhoogd 6,5 - 7,9                                     Verhoogd Hoger dan 8,0                             Sterk verhoogd T7

7. Vraag 6 • We hebben hier te maken met een enerzijds klachtenvrije man waarbij het onderzoek wordt opgedrongen als service en anderzijds een man die bij navraag wel sensaties op de borst blijkt te voelen. • Kans op coronarialijden zonder anamnese (alleen L.O.) : 2-3 % (hij heeft alleen wat overgewicht en heeft dus tussen de 0 en 1 risicofactoren) • Kans op coronarialijden mét anamnese: 15-18 % (uitgelokt door inspanning  classificatie III nonanginale pijn op de borst) T7

8. Vraag 7 – 2x2 Tabel T7

9. Vraag 7 – Niet – angineuze thoracale pijn T7

10. Vraag 7 – Niet – angineuze thoracale pijn T7

11. Vraag 7 – Niet – angineuze thoracale pijn T7

12. Vraag 7 – Voorspellende waarde • Positief voorspellende waarde 130 / 212 = 0,613 = 61% • Negatief voorspellende waarde 738 / 788 = 0,937 = 94% T7

13. Vraag 7 – Geen klachten T7

14. Vraag 7 – Geen klachten T7

15. Vraag 7 – Geen klachten T7

16. Vraag 7 – Voorspellende waarde • Positief voorspellende waarde14 / 112 = 0,125 = 12,5% • Negatief voorspellende waarde882 / 888 = 0,993 = 99% T7

17. Vraag 8 • Patient van casus 2 • Variant A Variant B • Uitgangskans • op rond van • leeftijd en geslacht 2 2 • Kans na anamnese • en LO 18 2-3 • Kans na positief • inspanningsonderzoek 62 12,5 • Kans na negatief • inspanningsonderzoek 94 99 (op geen ziekte!) T7

18. Vraag 9 • Moeilijke situatie • Meneer had een zeer lage a priori kans op ziekte • Na het inspanningsonderzoek heeft meneer een veel grotere kans op ziekte. • Of 12,5 %, of 62 % • Hangt van uitgangspunt af, of een patient met niet-angineuze thoracale pijnklachten, of een man zonder pijnklachten T7

19. Vraag 9 • 2 mogelijkheden: • Meneer proberen gerust te stellen en gezond te verklaren, waardoor ook het besluit van de verzekeringsmaatschappij wordt terug gedraaid. • Verder onderzoek doen om meer zekerheid te verkrijgen over de aan- of afwezigheid van coronarialijden. T7

20. Vraag 9 • Verder onderzoek • 1. Nucleaire inspanningsscintigrafie • Hierbij wordt de radioactieve stof Thallium-201 gebruikt. • Deze stof komt in alle hartcellen terecht. • Daarna kan een afbeelding worden gemaakt door de radioactieve stof te meten, dit wordt gedaan met een gammacamera. • Er worden twee afbeeldingen gemaakt: een in rust en een tijdens inspanning. T7

21. Vraag 9 • 2. Coronairangiografie • De gouden standaard om de aan- of afwezigheid van coronarialijden te bevestigen. • Maar: erg duur, grote belasting voor de patient, grote gezondheidsrisico’s. • (Bloedvaten worden door middel van een contrastvloeistof met behulp van rontgenstraling weergegeven.) T7

22. Vraag 10 • Man, 45 jaar • “Beloond” met gezondheidsonderzoek • Bijzonderheden: gering overgewicht, cholesterol licht verhoogd, bij anamnese: na zware inspanning doffe pijn op borst • Bij inspanningsonderzoek: positief testresultaat • Naar cardioloog voor verder onderzoek • Cardioloog moet keuze maken: verder onderzoeken of gezond varklaren. T7