HUSHÅLLA MED KNAPPA RESURSER Tvenne lagar styra detta liv. Förmågan att begära är den första.

1. HUSHÅLLA MED KNAPPA RESURSER Tvenne lagar styra detta liv. Förmågan att begära är den första. Tvånget att försaka är den andra. Adla du till frihet detta tvång…… Stagnelius Suckarnes mystär 1821

2. Pengar är inte allt………. • Dialog (Budgetprocess, överenskommelser, avtal) • Professionell styrning (vårdprogram mm) • Utbud – regler (strukturbeslut, remisskrav) • Efterfrågan (information, patientavgifter) • Ersättningar (resursfördelning, incitament)

3. ”Anslagstänket” personal :- lokaler :- material :- osv :- osv :- ANSLAG för att täckaSUMMA KOSTNAD Svag koppling till vad som utförs….men kontroll över ”produktionsmedlen”

4. ”Säg aldrig till människor hur de ska utföra en uppgift. Tala om för dem vad det är de skall uppnå, så kommer de att överraska dig med sin uppfinningsrikedom” General George S Patton

5. ”Ersättningstänket” Definierade tjänster, Insatser, prestationer,… …… TJÄNST ERSÄTTNING för en utförd Ersättningen kopplat till det som utförs, men innebär också att det finns svagare kontroll över ”produktionsfaktorerna”

6. ”Vad är det värt – tänket” ERSÄTTNING EFFEKT/RESULTAT INSATSER som leder till

7. I det gamla Kina fick läkarna bra betalt så länge människorna i byn var friska. Blev många sjuka fick han mindre betalt. Då ansågs han, helt enkelt, ha gjort ett sämre arbete.

8. Effekt av olika ersättningsformer Fritt efter www.hopitalmanagement.net

9. STOR ANDEL ANSLAGBUDGETSTYRNING Blockkontrakt STOR ANDELRÖRLIG ERSÄTTNING Fee for Service (FFS) Mixade Modeller

10. Målrelaterat P4P Besök Åtgärder DRG Anslag

11. Ersättningssystem NÅGRA PRINCIPER….. Den som gör ska ha……vårdtyngdsbaserade ersättningar….Grunder för åldersviktning och utveckling av alternativ som DRG (DiagnosRelaterade Grupper) och ACG (Adjusted Cilnical Groups) Vård utifrån behov och jämlikhet……socioekonomi…Värdera och utveckla socioekonomiska index som CNI (Care Need Index) Vården ska vara tillgänglig…produktion….arbete med besöksersättningar, täckningsgrad, etc Vården ska vara av hög kvalitet och evidensbaserad… ..målrelaterad….Styrande och hållbara indikatorer

12. Baserat på ”vårdkonsumtion” ”Åldersviktad” Kapitation – Listning per poäng Ålder Poäng 0-4 1.35 5-19 0.50 20-49 0.74 50-69 1.08 70-79 1.91 80- 2.39 ”Vårdtyngd” Utifrån en beskrivning av ”viktad” vårdkonsumtion utifrån hur befolkningen har kontakt med vården (baserat på diagnoser) DRG ACG

13. Socioekonomi • Inte utgå från vad tjänster, insatser, produkter kostar • Utgår från befolkningens risk för ohälsa • Syfte: • att ge ny information om behov • att ge kunskap för förebyggande insatser • - att skapa utrymme för att utjämna skillnader och lyfta eftersatta behov

14. Variablerna och deras relativa vikter :

15. Man kan bli bättre…om man vet vad bättre är! Utveckling av indikatorer för..

16. Vilken typ av mål/indikatorer används nu i vårdval? Läkemedel (13 av 19 landsting/regioner) Tillgänglighet (11) Hälsofrämjande insatser (11) Täckningsgrad (9) Register/diagnosregistrering (8) Patientsäkerhet/samverkan/rutiner (5) Patienterfarenheter (4) Åtgärd inom diabetes eller astma/KOL (3) Kontinuitet (3) Övrigt (6)

17. Struktur, process eller resultat? • De flesta mål/indikatorer utgör direkt påverkbara struktur/processmått • Några mål avser riktad ersättning per åtgärd • Hälsofrämjande insatser, Läkemedelsgenomgångar • Indirekt påverkbara resultatmått inom några områden • Patienterfarenheter, täckningsgrad (delvis) • Grad av påverkan beror på närmare utformning • T ex ‘antal förskrivna recept på fysisk aktivitet’ eller ‘antal följsamma efter 3 månader’

18. Vilken nivå på ersättningen? • Werner & Dudley (2009) Making the ‘Pay’ matter in pay-for-performance: Implications for payment strategies. Health Affairs; 28 (5): 1498-1508 • Conrad & Perry (2009) Quality-Based Financial Incentives in Health Care: Can We Improve Quality by Paying for It? Annu. Rev. Public Health; 30: 357-71. • 2-5% målrelaterad ersättning i landsting/regioner • Kring 3% vanligast • >3% i Uppsala, Östergötland, Örebro, Västerbotten • 2-9% P4P i amerikansk vård • Kring 5% vanligast1 • Effekt verkar inte korrelera med ersättningsnivå2 • +20% i brittiska NHS för primärvård • Relativt blygsamma effekter trots nivån

19. Erfarenheter från landstingen • Mycket erfarenhet – men tyvärr dåligt dokumenterad • Ingen ersättningsprincip är perfekt • Kostnadskontroll är det dominerade perspektivet • Blandning av olika ersättningsprinciper • Resultat baserad ersättning på toppen Fredric Jacobsson CMT Linköpings Universitet

20. Flyttat oss mentalt Kvalitetsjämförelser Nyckeltal Produktivitet Vad kostar verksamheten

21. I varje Toyotafabrik över hela världen finns ett snöre vid det löpande bandet. Om en montör upptäcker något fel på en bil, har han inte bara rätt - utan skyldighet - att dra i snöret för att stoppa bandet och rätta till felet direkt. Målet är att aldrig producera en felaktig produkt. Vägen dit är att öka ansvarskänslan hos varje individ, dels så att de gör rätt och inte slarvar, men ännu viktigare, så att de påtalar fel när de uppstår. Istället för att söka syndabockar betraktar vi fel som möjligheter till lärande. Om inte felen kommer upp till ytan kan ju ingen förbättring ske Toyota och öppna jämförelser! Hur ska incitament se ut om det primärt inte handlar om mer resurser?

22. Både inom egna verksamheter och när någon anlitas för att utföra ett uppdrag finns mål. Det gäller således att få de som är engagerade i verksamheter eller uppdrag att bete sig på ett sätt som främjar dessa mål. Måluppfyllelse Fredric Jacobsson CMT Linköpings Universitet

23. En reell utmaning!

24. Varför börjar vi nu att få sånt fokus på frågor som, produktivitet och effektivitet?

25. Matematik Pyramiderna Pengar 1850-tal Skattmas Ekonomi Lower office Budget 1950-tal Det resursmässiga svaret 1960 -1980…….den eviga tillväxtens tid! Antalet läkare och sjukskö- terskor ökade med c:a 250% (Anell & Svavar 1995)

26. Det informatiska svaret

27. ”if you can´t measure it, you can´t manage it” Vi har förstått att vi måste tänka .......utifrån olika perspektiv Kaplan o Norton Balanced Scorecard 1996

28. ”Man kan bli bättre om man vet vad bättre är!” Robert Ragneklint 2002 Vi har förstått att vi måste söka valida och accepterade mått

29. Ekonomi och verksamhetsstatistik • WebOr • Sjukvårdsdata i fokus • Rådet för främjande av kommunala analyser • Öppna kvalitetsregister • Jämförelseprojektet • KPP – databas • Sjukvårdsdata i fokus • Kvalitetsprojektet/nätverket • Öppna jämförelser • Etc, etc

30. Samhällstrendsförklaringen • Individualiserade krav • Alternativa utförare • Skarpare ansvarsutkrävande • Etc

31. P4P – Vad säger litteraturen? Syftet med litteraturöversikten var att klarlägga det vetenskapliga kunskapsunderlaget avseende resultatbaserad ersättning eller pay-for-performance såsom det beskrivs i publicerade artiklar eller rapporter.

32. KÄNNETECKEN FÖR BETALNINGSSYSTEM I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDENKälla: You Get What You Pay For: A Global Look at Balancing Demand, Quality and Efficiency in Healthcare Payment Reform. PriceWaterhouseCoopers, Health Research Institute, 2008 Målrelaterad ersättning HSN förvaltningen, SLL: M Högberg

33. Över 90 procent av Pay-for-Performance programmen kommer från USA och Storbritannien.Det finns några översikter från Australien , Kanada, Tyskland, Nederländerna, Spanien och Nya Zeeland.

34. Exempel på program som prövar P4P USA • Integrated Healthcare Association (IHA) • Bridges to excellence • Medicare/Medicaid (CMS) • m.fl. UK • Quality and Outcomes Framework (QOF)

35. Karen Davis , president vid Commonwealth Fund i New York framhåller att betalning per prestation (fee-for-service, FFS) hindrar utvecklingen att uppnå effektiv, koordinerad och kostnadseffektiv patientvård. FFS bidrar till överanvändning av vårdresurserna, dubblering av vårdtjänster och involverandet av många olika läkare för att behandla individuella patienter. Det förebygger inte inläggning på sjukhus eller återintagning, belönar inte prevention och koordinerar inte vården av patienter med kroniska sjukdomar.

37. Quality and Outcomes Framework (QOF)Innehållet utgörs av fyra huvudkomponenter (domäner)Klinisk (80 indikatorer, 655 poäng)Organisatorisk (43 indikatorer, 181 poäng)Patienterfarenheter (4 indikatorer, 108 poäng)Spec tjänster (8 indikatorer, 36 poäng)”Helhetssyn” (20 poäng)Totalt: 1000 poäng

38. Har vi några egna erfarenheter?

41. Målrelaterad ersättning stimulerar arbete med livsstilsfrågor i Uppsala I undersökningen Liv & Hälsa 2008 har andelen invånare som uppger att de fått frågor om alkoholvanor när de besökt primärvården ökat i alla de fem deltagande länen. Men i Uppsala är ökningen mycket större än i övriga län. En stor del av förklaringen heter troligtvis ”målrelaterad ersättning”. Riskbruksprojektet Folkhälsoinstitutet

42. MÅLRELATERAD ERSÄTTNING 2010 • Akademiska sjukhuset 158 Mkr (4 %) • Lasarettet i Enköping 13 Mkr (4 %) • Vårdcentralsuppdraget inom 5 % av förväntad Primärvården kapitering (ca 27 mkr) • Habilitering och Hjälpmedel 2 Mkr (1 %) • TOTALT: 200 mkr

43. Never Event Policy – ”Aldrighändelser” • Ingen ersättning när: • Främmande föremål kvar efter operation • Emboli • Trycksår • Fall och trauma • Olika infektioner……under debatt! • - Etc

44. Vaaasch e´ mååååle!?!!! • - Bäst och/eller förbättra sig. • Hålla sig till reglerna och fokusera på målet • Allt eller det viktigaste • Prestera bra…….men fokus på målen…..vilka mål?

45. Jobbet fortsätter 600 146 140 41 15

46. Kalla det vad ni vill...men hit med pengarna! PÅVERKAN - GENOMSLAG Det mesta är prövat……….ibland med positiva resultat, men lika ofta (kanske oftare) utan de effekter vi eftersträvar……….??? Finansieringskälla…eller...Ersättning