Az alsó légúti infectiók klinikuma

1. Az alsó légúti infectiók klinikuma Zsiray Miklós Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Budapest 2013. szeptember 19.

2. A tüdőgyulladás A pneumonia a tüdőparenchyma gyulladása. Aetiológiai szempontból nem egységes kórkép.

3. Jellegzetessége az intraalveoláris izzadmányképződés, amelynek révén az így kitöltött tüdőterületek radiológiai vizsgálattal megjeleníthetővé válnak, a sugáráteresztő képesség csökkenése révén látjuk a röntgenárnyékot (beszűrődést, infiltrátumot) • A diagnózishoz a mellkasröntgen vizsgálat elengedhetetlen

4. A pneumoniák klinikuma • Láz, hidegrázás : a gyermek- és időskori pneumoniáknál a kiszáradás, az elektrolit háztartás felbomlása jelent veszélyt • Fejfájás, hányinger, izomfájdalmak, rossz közérzet • Tachypnoe, dyspnoe (oka a hypoxia, láz, mély légvételkor mellkasi fájdalom) • Tachycardia • Mellkasi fájdalom: „oldalszegezés” , alsólebenyi lokalizáció esetén a fájdalom appendicitist, cholecystitist utánozhat • Köhögés • Purulensköpet (ürítését a bőséges folyadékbevitel segíti) • Röngenfilmeninfiltrátum

5. A gyulladás laboratóriumi jelei pneumoniában • A fehérvérsejt-szám, ill. a neutrophylszám növekedése, a vérkép ún. balra tolódása, (fiatalabb, ún. Jugend és Stab alakok), toxikus granulatio megjelenése. Gram negatív szepszisben viszont neutropeniát látunk. • Vérsejtsüllyedés a vvt-eket összekapcsoló, nagyméretű globulinok túlsúlya révén az alakos elemek ülepedése gyorsul. • C-reaktív protein: koncentrációjának emelkedése korán jelzi a fertőzést, csökkenése pedig az antibiotikum hatásosságát. • Procalcitonin : súlyos infectiók monitorozása, az antibiotikus th. befejezhetősége

6. A pneumoniák felosztása Eredet alapján megkülönböztetünk 1. közösségben szerzett (típusos és atípusos) és 2. kórházban szerzett nosocomiálispneumoniát. • A közösségben szerzett pneumoniáktöbbségében a kórokozó a Streptococcuspneumoniae, a H. influenzaeés a Staphylococcusaureus. Az atypusospneumoniák kórokozói a Mycoplasmapneumoniae, aLegionella fajok és a Chlamydia. • A nosocomiálispneumoniakórokozói különböznek a közösségben szerzett formákétól: az oropharyngeálisGram- negatív kolonizáló Pseudomonas, Klebsiella és E. coli, gyakran multirezisztens törzsek felelősek a fertőzésekért. A betegség a kórházi felvételt követő 48-72 órán túl alakul ki.

7. Legionellosis A Legionellák emberről emberre nem terjednek, a fertőzőforrás a kontaminált vízrendszer, épületgépészeti berendezések, légkondicionáló, zuhanyrózsa, bojler, párásító. 1976-ban az amerikai legionáriusok (veterán segélyszervezet) kongresszusán egy philadelphiai szállodában 221 beteget észleltek, ezek közül 29 súlyos légzési elégtelenséget okozó pneumoniában meghalt.

8. Az otthon szerzett pneumonia egyéb alcsoportjai Nursing home acquired (ápolási otthonokban kialakuló) pneumoniák : idős betegek, számos kockázati tényezővel (COPD, gyakori kórházi ápolások), a baktériumflóra inkább a kórházakéhoz hasonlít (MRSA colonisatio) Egészségügyi ellátással kapcsolatos tüdőgyulladás (healthcare associated pneumonia, HCAP): peritoneális dialysis, otthoni injectiós kezelések, ambuláns cytostatikus th., otthoni sebkezelés, 90 napon belül legalább 2 ízben kórházi tartózkodás. A pneumonia ugyan otthon kezdődik, de a baktériumok az egészségügyi ellátással kapcsolatosak.

9. Milyen kórokozóra gondoljunk otthon szerzett pneumoniaesetén? COPD: Haemophylus influenzae Alkoholisták, idült májbetegek: Klebsiella, Pneumococcus Rossz fogak: Anaerob törzsek Drogfüggők: Staphylococcus Bűzös köpet: kevert aerob-anaerob flóra Fiatal felnőtt: Mycoplasma pneumoniae

10. A mikrobiológiai diagnosztikához szükséges anyagvételek • Köpet (kontamináció a garatváladékkal) • Haemokultura (CAP-ban mindössze 10-15 %-ban pozitív) • Bronchoscopos szívadék, védett kefe • Pleurapunctatum („steril hely”, a contamináció minimális) • Atípusos pneumoniában alkalmazott módszerek : Legionella: tenyésztés (vérből, váladékokból), antigén-kimutatás vizeletből, szérumból Mycoplasma pneumoniae: szerológia ( titeremelkedés a betegség 10. napjára) Chlamydia pneumoniae: szerológia ( IgM és IgG titeremelkedés)

11. Bronchoscopos anyagvétel infekciókban A légúti fertőzések mikrobiológiai diagnosztikájában a köpetből nyerhető információ bizonytalan, ezért esetenként bronchoscopiát végzünk. A közösségben szerzett pneumoniák kezelése kapcsán csak olyankor gondolunk endoszkópiára, ha a röntgenárnyék a kezelés ellenére sem javul, vagy ha posztsztenotikus gyulladásra, tumorra van gyanúnk. Immunosupprimált betegeken a szóba jövő sokféle kórokozó és ezek igen különböző gyógyítása miatt már korán szükségünk lehet a bronchoscopos diagnosztikára. Az egyszerű bronchoscopos öblítésnél jelentős az oropharyngeális contaminatio, a lelet csupán fenntartásokkal értékelhető.

12. Bronchusszívadék

13. A védett hörgőkefe ( protected specimen brush) egy dupla teleszkópos katéterben található, amelyet kicsiny poliaethylén dugó zár. Eszközünket már a bronchoscoposintubatio előtt behelyezzük a munkacsatornába. Miután felkerestük a rtg-árnyéknak megfelelő szegmenthörgőt, kilökjük a dugót, előretoljuk a belső kanült és anyagot gyűjtünk a kefével. A kefét ezután visszahúzzuk, eszközünket pedig a bronchoscoppal együtt eltávolítjuk a betegből. Miután a katétert kitoltuk a munkacsatornából, steril alkohollal áttöröljük, néhány cm-es szakaszát steril ollóval levágjuk, majd a kefét steril kémcsőbe helyezzük. • A bakteriális infectio, contaminatio és colonisatio közti különbségtételhez kvantitatív kórokozó meghatározásra van szükség. Releváns kórokozót jelent a védett kefe használatakor a 10³ CFU (colony –forming unit) per ml feletti csíraszám.

14. A védett hörgőkefe

17. A tüdőtályog A károsodott tüdőparenchymában a gennykeltő baktériumok tevékenysége folytán necroticus fallal rendelkező üreg alakul ki. A következő betegségek talaján alakulhat ki tüdőabscessus: pneumonia, centrális hörgőrák vagy idegentest okozta retentióspneumonia beolvadása, infarctpneumonia, sepsis, mediastinitis, borda osteomyelitis, oesophagobronchiálisfistula.

18. A fallal rendelkező üregben folyadéknívó, fölötte levegő látható ( füles kosár kép)

19. A gennyes mellhártyagyulladás (empyema thoracis) A kórkép jellegzetessége a gennyes izzadmányképződés, igazolásához a punkció elengedhetetlen. A makroszkóposan purulens folyadék már önmagában az empyema diagnózisát jelenti, a punctatum aerob és anaerob bakteriológiai, Koch-, esetleg gomba tenyésztése szükséges. A kórforma röntgendiagnosztikája az egyszerű pleuritisnél nehezebb.

20. A mellkasi empyemákaetiológiája (saját beteganyag, n:75) • Postpneumoniás eredet /tüdőgyulladás, -tályog, bronchiectasia/ : 49 • Malignus tumor (primaer tüdőrák, extrathoracalis tumor metastasis) : 17 • Trauma, spontán légmell, haemoptx : 4 • Mellkasi műtét: 1 • Tüdőembólia: 1 • Borda- v. gerinc osteomyelitis: 1 • Egyéb (aspirato, tracheakanül): 2

21. A postpneumoniás empyemák jellegzetességei (n:49 beteg) a klinikai stádiumok szerint Acut-subacut stádium (n: 30beteg) Chronicus stádium (n:19 beteg) Tünetszegény Subfebrilitás, anaemia Leromlott szervezet, cachexia, cooperatio hiánya Mellkasrtg: rekeszes folyadék, vastag mellhártyakéreg Fistula Sebészi kezelés VATS Decorticatio Fenestratio Thoracoplastica Tartós drain-viselés A chronicus formák mortalitása magas. • Szeptikus láz • Dyspnoe • Leukocytosis • Mellkasi fájdalom • Shock • Mellkasrtg: pneumonia okozta parenchymásinfiltrátum és pleurafolyadék Tüdőosztályi kezelés • Antibiotikum • Drainage és öblítés

22. Akut stádium 2011.11.16-

23. 10 hónappal később, residuum nélküli gyógyulás 2012.09.27.

24. vastag falú, eltokolt empyema

25. Ugyanazon eset CT képei

26. fenestratio

27. fenestratio

28. Gyakori kísérő betegségek, kockázati tényezők empyemában • COPD • Bronchiectasia • Tüdőrák • Immunsuppresszió (szteroid, cyclophosphamid) • Diabetes mellitus • Alkoholizmus • Drogfüggőség • Parkinsonismus, bénulások • Mentális retardatio, dementia • Gastrooesophageális reflux • Trauma • Mellkasi műtét

29. A hörgőtágulat (bronchiectasia) A szegmentum-hörgőknél peripheriásabb ágak zsák- vagy hengerszerű tágulata, a hörgőfal irreversibilis, destruktív megbetegedése. A nyálkahártya, a hörgők izomzata súlyos gyulladás színhelye, a hörgőfal elveszíti tónusát, pang a váladék.

31. Bronchiectasiás betegeink panaszai és betegségük aetiológiájan: 39 ( átlag életkor: 56 év (19-86), férfiak /nők aránya:17/22) Köhögés 33 (84%) „száraz” ectasia, ingerköhögés Ismétlődő pneumoniák 21 (54%) Gennyes köpet 18 ( 46%) „nedves” ectasia, napi több száz ml, bűzös Dyspnoe 17 (44%) Vérköpés 10 (26%) Primaer Idiopathiás 19 (49%) Postinfectiós 9 (23%) Cystásfibrózis 1 ( 2%) Immundeficiencia 1 ( 2%) Secundaer Post-tbc-s 7 (18%) Tüdőfibrózis 1 ( 2%) Nocardiosis 1 ( 2%)

32. Az FVC 9 ízben volt kórosan alacsony, a Tiffeneau-index 22/30 esetben jelzett obstrukciót. A 30 beteg a kell-értékhez viszonyított FVC-aátlag 84 %, FEV1/FVC értékeinek átlaga 66 %. Légzésfunkció bronchiectasiában(n:30)

33. Az antibiotikum-rezisztencia növekedése arányos a kórházi felvételek gyakoriságával. Staphylococcus aur. 5 Haemophylus infl. 3 Pseudomonas aerug. 4 Moraxella cararrh. 2 Streptococcus pn. 1 Nocardia sp. 1 Negatív 12 Bronchusszívadék és -kefe mikrobiológiai tenyésztések bronchiectasiában (28 mintavétel)

34. Köszönöm a figyelmet !