Antibiotics Smart Use Program

1. Antibiotics Smart Use Program Journal club @ International Health Policy Program 11 June 2010 Nithima Sumpradit, Ph.D. Food and Drug Administration International Health Policy Program, Thailand

3. Thai Food and Drug Administration, Ministry of Public Health World Health Organization Health Systems Research Institution National Health Security Office Drug System Monitoring and Development Centre Faculty of Medicine at Chulalongkorn University, Konkean University and Thammasart University Faculty of Pharmacy at Srinakarintharawiroj University, Chulalongkorn University, Maha Sarakram University Health professionals and participants from Saraburi, Ayutthaya, Samutsongkhram and Ubonratchathani provinces Kantang community hospital network Srivichai private hospital network Other provinces and healthcare settings International Health Policy Program, Thailand Sumpradit N, Chongtrakul P, Anuwong K, Pumtong Swould like to thanks Presentation template: http://www.powerpointstyles.com

4. เป็นส่วนหนึ่งของระบบสุขภาพ ประกอบด้วย 4 ส่วน คือ การคัดเลือกยา (Drug Selection) ระบบการขึ้นทะเบียน etc. การจัดหายา (Drug Procurement) ระบบการจัดซื้อ etc. การกระจายยา (และการเข้าถึงยา) ระบบประกันสุขภาพ และสวัสดิการรักษาพยาบาล บัญชียาหลักแห่งชาติ etc. การใช้ยา ที่ผ่านมาใช้ DUE แต่มักไม่นำสู่การเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ยา ระบบยา

5. การใช้ยาอย่างสมเหตุผล Rational use of medicines (RUM) patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community (WHO) Quality use of medicines (QUM) Rational use of drugs (RUD) It is about people and their perspectives on medicine use (Andrew Gilbert). หลัก 1. ไม่ใช้ยา... ถ้าไม่จำเป็น 2. ถ้าจำเป็นต้องใช้... ให้ใช้อย่างเหมาะสม การใช้ยาอย่างสมเหตุผล

6. Antibiotics profile, Thailand • ประเทศไทยมีการผลิตและนำเข้ากลุ่มยาฆ่าเชื้อ (รวมถึงยาปฏิชีวนะ) สูงสุดเป็นอันดับ 1 ของประเทศอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปี 2543 เป็นต้นมา ในปี 2550 การผลิตและนำเข้ายากลุ่มนี้มีมูลค่ารวมประมาณ 2 หมื่นล้านบาท หรือประมาณร้อยละ 20 ของมูลค่ายาทั้งหมด • ยาปฏิชีวนะเป็นกลุ่มยาที่มีรายงานการเกิดอาการไม่พึงประสงค์สูงสุดเป็นอันดับ 1 ของประเทศ ประมาณร้อยละ 54 ของอาการไม่พึงประสงค์ทั้งหมดที่เกิดขึ้นจากยาทุกชนิดรวมกัน • โรงเรียนแพทย์ที่มีการสั่งใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่สมเหตุผลสูงถึงร้อยละ 25-91 • ขณะที่ประชาชนมีการกินยาปฏิชีวนะในโรคหวัด (ซึ่งเป็นการติดเชื้อไวรัส) คิดเป็นร้อยละ 40-60 ในต่างจังหวัด และสูงถึงร้อยละ 70-80 ในกรุงเทพมหานคร

7. Antibiotics crisis Figure. Increased drug resistance among pathogens versus reduced development of new drugs. A) Growing proportions of selected pathogens resistant against the antibiotic drug ciprofloxacin. Similar increase in resistance was measured for most commonly used antibiotics. B) The number of new antimicrobial drugs approved by the FDA between the years 1983-2007. Source: http://www.weizmann.ac.il/molgen/Sorek/antimicrobials.html

8. Phase 1: Intervention to change behavior • A pilot phase in 10 community hospitals and 87 primary health centers in Saraburi province in 2007-2008 o test interventions on antibiotic-prescribing behavior Phase2: To test scaling up feasibility A model expansion phase in three provinces (i.e., large, medium and small provinces) and two hospital networks (both public and private hospitals) during 2008-2009 to test scaling up feasibilities Phase3: To promote program sustainability A sustainability phase in 2009-2012 to integrate ASU into national health agenda and create social norms on proper use of antibiotics. From a project to a national program Started in Aug 2007 Diffusion update: Dec 2009 First policy support was from the National Health Security Office that adopted ASU as a pay-for-performance criterion for community hospitals. (March 2009)

9. ASU ปี 2 ASU ปี 1 2 ผลจากการถอดบทเรียน (เพื่อปรับปรุงงาน) 1 ผลตามเป้าหมาย/ตัวชี้วัด (เพื่อประเมินผลสัมฤทธิ์)

10. Goals • Individual level: Aim at prescribing behavior change in reducing inappropriate use of antibiotics in three common tracers: upper respiratory infection (URI), acute diarrhea and simple wound. • Inclusion criteria: OPD patients who are 2 years and older with overall good health. • Exclusion criteria: IPD patients, patients who are seriously ill or diabetic, or people with low or compromised immune system. ปีที่ 1 Organizational level: Aim at developing decentralized, collaborative networks and empowering networks ปีที่ 2 Community level: Aim at creating social norms on rational use of antibiotics National level: Aim at developing well-accepted, functional national agenda or policy on antibiotics and streamlining existing resources ปีที่ 3-5

11. ถ้าต้องไปออกหน่วยแพทย์บนดอยสูง มีเงินให้แค่พอเติมน้ำมัน 1 ถังระหว่างทาง... ขับรถหลงหรือออกนอกเส้นทางมากไม่ได้ เพราะน้ำมันอาจไม่พอ ไปช้าไม่ได้ เพราะคนไข้บางคนอาจเป็นอันตราย เลือกประเภทรถผิดไม่ได้ เพราะคงไปไม่ถึง ยาและอุปกรณ์ที่เอาไปต้องเพียงพอและเก็บรักษาอย่างเหมาะสม ไม่งั้นคงไร้ประโยชน์ ถ้ามีแผนที่บอกลักษณะภูมิประเทศและเส้นทางและมีข้อมูลเกี่ยวกับชุมชนนั้นก็คงจะดี Conceptual framework กรอบแนวคิด

12. PRECEDE-PROCEED Planning Model: ASU framework Source: Nithima Sumpradit • - Cause prioritization by importance and changeability • - Selected causes: • knowledge, belief, and self-efficacy of health professionals (on disease, treatment, and communication with patients) • Patients’ request of antibiotics Analysis of resources, administrative procedures and organization Planning (goal, intervention design, evaluation) Need assessment – To understand the situation on medication use problems in both national and local contexts. At the local context, participation with local team is crucial to understand the local situation/environment including possible causes of problems, stakeholders, etc.. Step 6 Implementation Step 5 Administrative and policy assessment Step 4 Educational and ecological assessment Phase 3 Behavioral & environment diagnosis Step 2 Epidemiological diagnosis Step 1Social diagnosis Start with a training Follow by stimulating & reminding to comply withthe ASU plan (as mentioned in step 5) • Tools for health professionals: (to educate, to adjust attitudes, and to increase self-efficacy) • Tools for patients: (to reduce expectation of receiving antibiotics) • Other measures: Pay-for-service criteria, provincial policy, positive competition Predisposing factors: Knowledge, beliefs, attitudes, self-efficacy Prescribing behavior Reinforcing factors:Patient’s expectation, Peer pressure, drug promotion Patients’ health Quality of life Enabling factors: Hospital formulary, substitute drugs (e.g., herbal drug) and medical equipment Hospital context Step 7 Process evaluation Step 8 Impact evaluation Step 9: Outcome evaluation • To evaluate if ASU was implemented • whether tools were used • whether target group expose to media/ messages Indicator 1: Change in knowledge, attitude, self-efficacy, and intention Indicator2: Change in amount of antibiotics being prescribed Indicator 3: Change in percent of targeted patients who were not prescribed with antibiotics Indicator4: Patients’ perception of health and satisfaction (without antibiotics prescription)

13. Planning theories PRECEDE-PROCEED planning model Transtheoreical model Ecological model Behavioral change theories Health belief model Theory of planned behavior Self-efficacy Theories used in ASU program

14. สื่ออุปกรณ์ของโครงการสื่ออุปกรณ์ของโครงการ To correct misunderstanding and increase self-efficacy To lower patients’ expectation on receiving antibiotics • Treatment guideline • Herbal medicines (scientifically approved) • etc. • At the OPD waiting area • Poster • ASU Edutainment VCD • In an examination room • Brochure • ASU calendar • etc. Andrographis paniculata(Burm. F) Wall. ex Nees Use: Sore throat, Fever (being endorsed by National list of essential herbal medicines & recommended for H1N1) Preparation.คู่มือดำเนินโครงการ Antibiotics Smart Use Self-explanatory guideline for team setting, goal setting; program planning, implementation and evaluation with data collection sheets, questionnaires, and instructions for data analyses Action.สื่ออุปกรณ์ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม Maintenance.การสื่อสารสำหรับ network encouragement • Successful stories of ASU networks (DVD with English subtitle) • ASU Newsletters (bimonthly), e-mails, Informal consultation • On-line list of networks and contact information

15. บุคลากรทางการแพทย์ คนไข้ และประชาชนทั่วไป

16. ที่มา: พิสนธิ์ จงตระกูล

18. All supportive materials can be download fromhttp://newsser.fda.moph.go.th/rumthai/

19. Network relationship Decentralized network Starfish – not spider Sense of ownership Set their own project name Create their own materials Know-how transfer Training for trainers Human dignity & respect Fun to do! Implementation Local teams plan and implement their own ASU projects. Support are available per request. • Local teams • Multifaceted intervention • Education:training, discussion, dialogue etc • Management: non-ABO checkbox in a prescription, university-local hospital network etc • Policy:Provincial policy, Hospital policy etc. • Incentive: Positive competitionetc” • Central team • Supportive actions • Technical support • Support local actions & intervention materials • Empower ASU networks • Overall ASU mobilization • ABO as national agenda • Knowledge management • Network management • Strategic plans and implementations

20. Indicator 2: Change in antibiotics use (Goal: 10% reduction) Data collection: Before (Dec 06–Oct 07) vs. After (Dec 07–Oct 08) Sample: All 10 community hospitals and 87 primary health centers in Saraburi (RR = 50%) Amount of ABO (Capsules/Tablets) Amount of ABO (Bottles) -23% -18% -46% -39% • Result: antibiotics reduction is accounted for • approximately 34,000 US$/year Source: Kunyada Anuwong & Somying Pumtong

21. โครงการ ASU ลดการใช้ยาปฏิชีวนะได้มากน้อยแค่ไหน คุ้มค่าต่องบประมาณที่ใช้ไปหรือไม่? ASU ปีที่ 2 ในช่วง 4 เดือนหลังเริ่มโครงการ มูลค่าการใช้ยาปฏิชีวนะลดลง 2.2 ล้านบาทจากปีที่แล้ว (6.6 ล้านบาท/ปี) โครงการปีที่ 2 ใช้งบดำเนินการใน 1 ปี รวมประมาณ 2.5 ล้านบาท ซึ่งเทียบเฉพาะเม็ดเงินก็นับว่าคุ้มค่า การคำนวณนี้ยังไม่รวมผลที่ได้จาก การลดความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ (ADR) แพ้ยา ดื้อยา ค่าใช้จ่ายในการรักษาการแพ้ยา ADR เชื้อดื้อยา ผลระยะยาวต่อการเปลี่ยนแปลงระบบ การพัฒนาฐานความคิดของผู้สั่งใช้ยา การพัฒนาศักยภาพเครือข่าย และทรัพยากรมนุษย์ การแปรผลเชิงนโยบายตัวชี้วัด 2: ปริมาณ-มูลค่าการใช้ยาปฏิชีวนะ ที่มา: รายงานการศึกษาการขยายโครงการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล Antibiotics Smart Use (กันยายน 2552)

22. Effects on prescribing behavior Intervention, N 8,099 Control, N 5,865 74.6 45.5 44.2 42.3 Indicator3: Percent of patients with the targeted diseases who did not received ABO (Goal: 20% increase) Sample: Two community hospitals and 4 primary health centers Data analysis: Chi-square (before and after) with a control group (May – Oct 07 vs. Dec 07 – May 08) Source: Kunyada Anuwong & Somying Pumtong

23. ADR ของกลุ่มยาปฏิชีวนะสูงเป็นอันดับหนึ่งของประเทศ ASU ช่วยให้ลดความเสี่ยงของ ADR ได้อย่างไร มากน้อยแค่ไหน? อุบลราชธานี: ก่อนโครงการ รพช. มีอัตราการจ่ายยาปฏิชีวนะในโรค URI ที่ 50.4% แต่หลังทำโครงการลดลงอยู่ที่ 37.5%(-12.9%) หากแปลผลเป็นจำนวนคนไข้ในช่วง 4 เดือน คนไข้ URI มารับการรักษาทั้งสิ้น 52,400 คน และหากจ่ายยาปฏิชีวนะเหมือนเดิมก่อนเริ่มทำโครงการจะทำให้คนไข้ 26,410 คนได้รับยาปฏิชีวนะ แต่เนื่องจากทำโครงการจึงทำให้มีคนไข้เพียง 19,663 คนได้รับยาปฏิชีวนะ แปลว่า รพช.ในอุบลราชธานีป้องกันคนไข้จำนวน 6,747 คนไม่ให้ได้รับอันตรายจากการได้รับยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็น และป้องกันไม่ให้คนไข้เหล่านี้เป็น host ของการกลายพันธุ์ของเชื้อดื้อยา ตัวเลข 6,747 นี้เป็นเพียงตัวอย่างใน 1 โรค ใน 1 พื้นที่ ในช่วงเวลาเพียง 4 เดือน หากคำนวนโดยคิดเป็น 1 ปี โรงพยาบาลชุมชน 20 แห่งในจังหวัดอุบลราชธานีจะช่วยป้องกันคนไข้ URI จากการได้รับยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็น เป็นจำนวนถึง20,241 คน การแปรผลเชิงนโยบายตัวชี้วัด 3: ร้อยละผู้ป่วย 3 โรคเป้าหมายที่ไม่ได้ยาปฏิชีวนะ ที่มา: รายงานการศึกษาการขยายโครงการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล Antibiotics Smart Use (กันยายน 2552)

24. ผลการรักษาเมื่อคนไข้ไม่ได้รับยาปฏิชีวนะเป็นอย่างไร มั่นใจกับผลที่ได้มากน้อยแค่ไหน? การติดตามคนไข้โรคเป้าหมายที่ไม่ได้ยาปฏิชีวนะในจังหวัดสมุทรสงคราม (N = 151) และกลุ่มโรงพยาบาลศรีวิชัย (N = 917) พบว่า คนไข้เกือบทั้งหมด (96% และ 99.3% ตามลำดับ) หายเป็นปกติหรืออาการดีขึ้น มากกว่า 80-90% พึงพอใจต่อการรักษาที่ได้รับ และจะกลับมารักษาที่นี่อีก การติดตามคนไข้โรคเป้าหมายที่ไม่ได้ยาปฏิชีวนะในการนำร่องที่สระบุรี (N = 1,200) พบว่า คนไข้เกือบทั้งหมด (97.1%) หายเป็นปกติหรืออาการดีขึ้น กว่า 90% มีความพึงพอใจกับการรักษา และจะกลับมารักษาที่แห่งเดิมอีก ข้อมูลจากการติดตามคนไข้ใน 3 แหล่งนี้ซึ่งมีทั้งคนไข้ที่เป็นคนในเมือง คนชานเมือง และคนต่างจังหวัด ล้วนยืนยันผลซึ่งกันและกัน จึงสามารถสร้างความมั่นใจให้แก่ผู้สั่งใช้ยาและผู้กำหนดนโยบายได้ว่าคนไข้ในโรคเป้าหมายสามารถหายได้เป็นปรกติหรือมีอาการดีขึ้นแม้ไม่ได้รับยาปฏิชีวนะ การแปรผลเชิงนโยบายตัวชี้วัด 4: สุขภาพและความพึงพอใจของคนไข้ ที่มา: รายงานการศึกษาการขยายโครงการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล Antibiotics Smart Use (กันยายน 2552)

25. Effects on network development (Organizational & community level) Villagers learning about ASU ASU & partners Donpud hospital ASU in action ASU team @ Ponesawan hospital Home visit Community leaders in ASU training session ASU network is powerful and priceless.

26. ASU ของสระบุรี และอยุธยา ได้รางวัลชนะเลิศในงานประชุมวิชาการระดับประเทศ มีภาคีเครือข่ายเพิ่มขึ้นทั้งจากหน่วยงานส่วนกลาง และส่วนภูมิภาค จาก 1 จังหวัด  มากกว่า 15 จังหวัด และกระจายทั่วประเทศ จาก สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) องค์การอนามัยโลก นักวิชาการจากคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ  สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) แผนงานสร้างกลไกเฝ้าระวังและพัฒนาระบบยา (คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย) (กพย.) และ นักวิชาการจาก คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทาลัยธรรมศาสตร์ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคราม คณะศิลปกรรม จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย Ayutthaya province team (ASU Year 2) Saraburi province team (ASU Year 1) Successful stories…

27. Conclusion • Individual level: Achieve in reduction of inappropriate use of antibiotics in the three common tracers. Organizational level: Achieve in developing collaborative, decentralized networks and empowering networks R2R • >Community level: Achieve in developing social norms in rational use of antibiotics • National level: • NHSO expanded ASU criterion to apply in hospitals at all levels (from primary to tertiary care) since March 2010. • On-going procedures: • HA • National agenda / policy on antibiotics and RUM

28. Compatibility with health professionals’ interest Benefit to patient’s health & hospitals’ cost-savings Supportive system Local context-adjustment Network relationship Testability Outcome visibility Multidisciplinary, multisectoral team Theoretically-based planning Complexity of antibiotics / RUM issues “Severe but not-urgent” perception Regulation & enforcement: “Freely” access to antibiotics Public-private partnership in RUM Education: Health professionals & Lay persons Tertiary care hospitals Private sectors Antibiotics in agriculture and ecological system Success factors Challenges

29. Next ในปี พ.ศ. 2555 การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผลใน 3 โรคเป้าหมายจะเป็นงานประจำของสถานพยาบาล และเป็นบรรทัดฐานทางสังคม ยุทธศาสตร์ที่ 1 การขับเคลื่อนเชื่อมต่อนโยบาย ยุทธศาสตร์ที่ 2 การพัฒนาศักยภาพของเครือข่ายในกลุ่มบุคลากรทางการแพทย์ ยุทธศาสตร์ที่ 3 การสื่อสารสาธารณะ และการรณรงค์สู่ภาคประชาชน

30. ภาพงานด้านการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผลของประเทศไทยภาพงานด้านการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผลของประเทศไทย มติ 2552:ยุทธศาสตร์ยุติการส่งเสริมการขายยาที่ขาดจริยธรรม สธ. / อย. คณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ (2552) สช. มติ 2551:ยุทธศาสตร์การเข้าถึงยาถ้วนหน้าของประชากรไทย คณะอนุฯ RUD (ประธาน: อ. ธีรวัฒน์) (เลขา: อย.) คณะอนุฯ พัฒนานโยบาย และยุทธศาสตร์ (ประธาน: ปลัด สธ.) คณะอนุฯ บัญชียาหลัก แห่งชาติ คณะอนุฯพิจารณา ราคากลาง ผลผลิต:แผนปฏิบัติการ ตามยุทธศาสตร์ (2554-2558) ยุทธ์ 1 สนับสนุนผู้ป่วย เข้าถึงยา & มีส่วนร่วม ผลผลิต:นโยบายและยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบยาแห่งชาติ (การเข้าถึงยา และ RUD) ยุทธ์ 2 ราคายาให้ สอดคล้องค่าครองชีพ ยุทธ์ 3 พัฒนาอุตสาห-กรรมยาใน ปท. นโยบาย ระบบ และกลไก RUD ของประเทศ คณะทำงานร่างนโยบายและแผนยุทธศาสตร์การเข้าถึงยา และ RUD คณะทำงานร่างนโยบายและแผนยุทธศาสตร์ด้านกฎหมาย และ regulation คณะทำงานร่างนโยบายและแผนยุทธศาสตร์ด้านอุตสาหกรรมยา ยุทธ์ 4 วิจัยและพัฒนายาใหม่ ยุทธ์ 5 ลดอุปสรรคและใช้ ปย.จาก กม. ยาปฏิชีวนะ ยุทธ์ 6 RUD เป้าหมาย:การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผลเป็น common practice ในงานประจำ และบรรทัดฐานทางสังคม ยุทธ์ 1 เชื่อมกับนโยบาย RUD และยาปฏิชีวนะ Antibiotics Smart Use (ASU) program (2550) ยุทธ์ 3 รณรงค์ภาคประชาชน ยุทธ์ 2 พัฒนาศักยภาพเครือข่ายสถานพยาบาล เครือข่ายนักวิจัย เครือข่าย R2R (สวรส.) เครือข่าย PTC (รพ.ใหญ่) (FP: สปสช. ... กพย.) เครือข่ายเภสัชกร รพ. ชุมชน 200 PCU (FP: กพย.) สมาคมเภสัชกรรมชุมชน และร้านยาคุณภาพ

31. ตาราง 15 ช่อง Thank you