肺结核 pulmonary tuberculosis

肺结核pulmonary tuberculosis 肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。

流行病学 • 是一个古老的传染病之一。 • 目前肺结核发病率增高 • 结核菌耐药性比较严重 • 中国是结核病患病率的大国

病原菌的特点 • 结核菌属放线菌目分支杆菌科的分支杆 • 菌属，形态为细长、分枝状。 • 结核菌分为人型、牛型、鼠型等。 • 结核菌的特性为需氧性、抗酸性、生长 • 慢、存活长、对外界抵抗力强。 • 结核菌的致病成分为脂肪酸、脂质、蛋 • 白质、多糖类。

传染源 • 痰涂片阳性的肺结核病人 • 未经消毒的带有牛型结核菌的牛奶

感染途径 • 呼吸道感染：飞沫感染、尘埃感染 • 消化道感染： • 其他：皮肤、泌尿生殖系统

人体的反应性 • 自然免疫力（先天免疫力）：非特异性 • 获得免疫力（后天免疫力）：特异性 • 人体对结核的免疫主要是细胞免疫 • 变态反应→Ⅳ型（迟发型）变态反应

初感染与在感染 • 科赫（Koch）现象 • 初感染→原发性肺结核 • 在感染→继发性肺结核

病理 • 结核病的基本病理变化： • 渗出为主的病变 • →充血、水肿、细胞浸润 • 增生为主的病变 • →类上皮细胞、朗汉斯巨细胞 • 变质为主的病变 • →凝固性坏死、干酪样坏死

病理 • 结核病变的转归： • 1、渗出性病灶→完全吸收消散、转为增 • 生性病变、干酪性坏死 • 2、增生性病变→缩小吸收仅留纤维瘢痕 • 3、干酪性坏死→钙化、空洞、播散

病理 • 结核病灶的播散与恶化 • 血行播散 • 支气管播散 • 结核性胸膜炎 • 消化道结核

结核菌感染与肺结核的发生、发展 • 人体感染结核菌后是否发病？ • 由入侵结核菌的数量、毒力、人体的免疫力及变态反应的高低所决定。 • 初次感染和再感染结核菌所引起的结核病不同

原发性肺结核 • 隐性菌血症→愈合 • 急性粟粒型肺结核 • 干酪性肺炎 • 结核性胸膜炎

继发性肺结核 • 浸润型肺结核 • 亚急性、慢性粟粒型肺结核 • 干酪性肺炎 • 慢性纤维空洞型肺结核 • 结核性胸膜炎

肺结核的临床类型 • Ⅰ型：原发性肺结核 • Ⅱ型：血行播散型肺结核 • Ⅲ型：浸润型肺结核 • Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核 • Ⅴ型：结核性胸膜炎

临床表现 • 症状→可典型、可不典型、又可无症状 • 全身结核中毒症状：午后低热、乏力、盗汗、 • 消瘦、食欲不振、妇女 • 月经失调或闭经。 • 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、气短、 • 胸痛

临床表现 • 体征→因病变不同而各异、无特征性体征 • 可无阳性体征 • 肺实变体征 • 胸腔积液体征 • 胸膜肥厚体征 • 干湿罗音 • 代偿性肺气肿体征

痰的检查 • 结核菌检查→确诊肺结核的主要依据 • 痰涂片抗酸染色查结核菌 • 清晨胃洗液查结核菌 • 痰培养结核菌及药敏 • 痰聚合酶链反应（PCR）→结核菌的DNA

影像学检查 • 影像学检查→是诊断肺结核的必要手段 • 重要性： • 早期发现肺结核：明确部位、范围、 • 性质及判断病情发展及治疗效果 • 病灶特点：硬结、斑点、粟粒结节、浸 • 润渗出、渗出增殖、干酪 • 样、空洞、纤维条索、胸腔 • 积液、胸膜肥厚

活动性病灶：斑点斑片、粟粒、浸润 • 渗出、渗出增殖、干酪 • 样、空洞、胸腔积液、 • 非活动性病灶：硬结、钙化、净化空 • 洞、纤维条索、胸膜 • 肥厚

实验室和其他检查（三） • 三、结核菌素（结素）试验→参考指标 • 种类：旧结素（old tuberculin,OT）、 • 结素的纯蛋白衍生物 • （purified protein derivative,PPD）

意义：强阳性→活动性肺结核 • 阳性→曾感染过结核：儿童意义大 • 阴性→无结核感染；结核菌感染后＜4-8周；应用糖皮质激素等免疫抑制药；免疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病；免疫功能低下如营养不良、麻疹、百日咳、严重肺结核、年老体衰。

实验室和其他检查（四） • 四、其他、 • 血常规 • 血沉 • 血结核抗体（结明试验） • 纤支镜检查 • 浅表淋巴结活检

诊断 • 痰结核菌 • 胸部X线 • 临床表现 • 诊断举例：浸润型肺结核 • （+）进展期上0中中

诊断 • 肺结核型的诊断： • Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肺结核 • 病变（空洞）部位的诊断： • 左、右、上、中、下 • 痰菌检查：阴（-）、阳（+） • 判断活动性及转归： • 进展期、好转期、稳定期

概念：开放性肺结核、活动性肺结 • 核、临床治愈

鉴别诊断 • 肺癌 • 肺炎 • 肺脓肿 • 支气管扩张 • 慢性支气管炎 • 其他：伤寒、败血症、白血病、纵 • 隔淋巴瘤、结节病

并发症 • 结核性脓胸 • 结核性脓气胸 • 自发性气胸 • 肺气肿、肺大疱、肺源性心脏病 • 支气管扩张 • 其他部位结核 • 喉结核、肠结核

治疗 • 一、抗结核化学药物治疗 • 1、重要性 • 2、合理化疗 • 3、化疗原则：早期、联合、适量、 • 规律、全程 • 4、适应征

治疗（二） • 5、抗结核药物： • 异烟肼（isoniazid,INH,H） • 利福平（rifampin,RFP,R） • 长效利福霉素类衍生物 • （利福喷丁、利福布丁） • 链霉素（streptomycin,SM,S） • 吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA,Z） • 乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E） • 对氨基水杨酸钠（sodium • para-aminosalicylate,PAS,P）

治疗 • 6、抗结核药物与结核菌 • 结核病灶中生长速度不同的结核菌： • A群：繁殖旺盛菌、INH SM RFP • B群：繁殖缓慢菌、顽固菌 PZA RFP • C群：偶尔繁殖菌、顽固菌 RFP • D群：休眠菌 • 全杀菌剂→INH RFP • 半杀菌剂→SM PZA • 抑菌剂 →EMB PAS

治疗 • 7、化疗方法： • 标准化疗:INH+SM+PAS,1-2年or1-1.5年 • 短程化疗：6-9个月 • 强化阶段、巩固阶段、间歇用药 • 督导用药、顿服化疗

治疗 • 8、化疗方案----初治方案 • 初治涂阳病例： • 1、2S(E)HRZ/4HR • 2、2S(E)HRZ/4H3R3 • 3、2S3(E3)0H3R3Z3/4H3R3 • 4、2HSP(E)/10HP(E) • 5、1HS/11H2S2

初治涂阴培阴病例： • 1、2SHRZ/2H2R2 • 2、3H2R2Z2/2H2R2 • 3、1SH/11HP(E) • 4、粟粒型肺结核、空洞型肺结核

治疗 • 7、化疗方案----复治方案 • 2S(E)HRZ/4HR • 2S3H3Z3E3/6H3R3E3 • 卡那霉素（K） • 丙硫异烟胺（1321 Th ） • 卷曲霉素（Cp）

治疗 • 8、治疗失败的原因： • 用药不规范： • 间断用药、单一用药、用量不足、 • 疗程过短、配伍不当。 • 对化疗药不敏感 • 各种原因终止化疗 • 机体免疫力低下 • 结核菌耐药

治疗 • 9、结核菌耐药问题： • 天然耐药 • 继发耐药→因单药、不规则、不合 • 理化疗 • 原始耐药菌 • 耐多药结核菌

治疗 • 二、对症治疗 • 糖皮质激素的应用指征： • 干酪性肺炎 • 急性粟粒性肺结核 • 结核性脑膜炎 • 大量胸腔积液 • 咯血处理→见支气管扩张

治疗（七） • 三、手术治疗指征： • ＞3cm结核球与肺癌难鉴别 • 复治的单侧纤维厚壁空洞 • 单侧的毁损肺伴支气管扩张 • 结核性脓胸和或支气管胸膜瘘 • 反复大咯血 • 禁忌征：活动性、全身差、功能差

病情判断与疗效考核（一） • 提示病情好转的指标 • 症状好转或消失。 • 胸部线显示病灶吸收、缩小、消散、纤 • 维化、钙化、硬结、空洞缩小或闭合。 • 痰菌量减少或痰菌转阴。 • 血沉正常。

病情判断与疗效考核（二） • 提示病情恶化的指标 • 症状加重或恶化。 • 胸部线显示病灶扩大、增殖转为渗出、 • 支气管播散、血播、干酪坏死形成、 • 空洞形成或扩大。 • 痰菌量增加或痰菌转阳。 • 血沉增快。

预后 • 愈合方式：吸收（消散） • 纤维化 • 钙化 • 结核瘤 • 净化空洞 • 临床治愈 • 肺结核痊愈

肺结核 pulmonary tuberculosis