HORLAMA

1. HORLAMA CTF KBB ABD Prof.Dr.M.Toprak Dr.C.Duman

2. HORLAMA Parsiyel üst solunum yolu obstrüksiyonuna bağlı olarak sesli olarak uymadır. Basit Horlama’dan, Obstruktif Uyku Apne Sendromununa kadar uzanan derecelen-dirmesi olabilir. Bu derecelendirme RDI ( Respiratory Disturbance Index ) değerine göre yapılır

3. Horlama dereceleri 1o Horlama: Fazla yorgun olunca / fazla alkol alınca / sırtüstü yatınca ortaya çıkar. 2o Horlama: Her pozisyonda yatışta yüksek sesli horlama. (Sıklıkla UARS “üst solunum yolu direnç sendromu” ve hafif OSAS +) 3o Horlama: Evin birkaç odasından duyulan horlama (Sıklıkla OSAS +) 4o Horlama: Tüm evde duyulan çok şiddetli horlama.

4. Basit Horlama • RDI’ ın saatte 5’ in altında olduğu, uyku esnasında O2 satürasyonunun hep %90’ın üstünde olduğu ve inspirasyon sırasında ösefagial basıncın -10 cmH2O’un altına düşmediği hastalar basit horlama sınıfla-masına konulur.

5. Üst Solunum Yolu Rezistans Sendromu • RDI’ ın saatte 5’ in, O2 satürasyonunun %90’ın üstünde seyrederken inspiratuar özefagus basıncının -10 cmH20’ un altına düşmesinde bu tanımlama kullanılır.

6. Obstruktif Uyku Apne Sendromu • İlk kez 1964 yılında Gastaut tarafından tanımlanmıştır. • RDI’ ın 5’ in üzerinde olması ve O2 satü-rasyonunun %90’ın altında seyretmesi ile tanımlanır. • RDI indeksi 5-30 arasında hafif, 30-50 arasında orta ve 50’ den yüksek olan hastalar ağır uyku apne sendromlu kişiler olarak tanımlanır.

8. THE EPWORTH SLEEPINESS SCALE • 0 = would never doze • 1 = slight chance of dozing • 2 = moderate chance of dozing • 3 = high chance of dozing • (Answer each question 0,1,2, or 3) • Chance of Dozing • Situation • Sitting and reading _________ • Watching TV _________ • Sitting, inactive in a public place (e.g., a theater or meeting) __________________ • As a Passenger in a car for an hour without a breakLying down to rest in the afternoon when circumstances permit _________ • Sitting and talking to someone _________ • Sitting quietly after a lunch without alcohol _________ • In a car, while stopped for a few minutes in traffic _________

9. Test skoru 11’ den yüksek olursa büyük oranda OSAS’ sınız demek • Fakat skorun 11’ den düşük olması OSAS olmadığınızı göstermez.

10. Risk Faktörleri • Kilo • Yaş • Cinsiyet • Tütün ve alkol kullanımı • Sedatifler • Ailesel ve genetik yatkınlık

11. Semptomlar ve Bulgular: • Horlama • Uyku sırasında nefesin durması • Gündüz uyku hali • Hafıza ve muhakeme bozukluğu • Konsantrasyon bozukluğu • Seksüel disfonksiyon • Nokturnal enürezis • Okul ve iş performansında düşme • Sabah baş ağrıları

12. Esas olarak üst solunum obstrüksiyonuna yol aça-bilecek her türlü sebep Aşırı kilo ve kalın boyun Septum deviasyonu Nazal polipozis Konka hipertrofisi Makroglossi Retrognati Hipotiroidi Adenoid hipertrofisi Mikrognati Ödemli uvula Düşük seviyeli tonsil plikaları Hipertrofik tonsilla palatina ve/veya lingualis Düşük epiglot Hipertansiyon Sebepleri

13. Tanı • Anamnez • Fizik muayene • Üst solunum yollarının endoskopik muayenesi • Müller manevrası • Polisomnografi • CT • MR • Sefalometrik ölçümler

14. Müller Manevrası • Farenksin kollabe olan bölümlerinin tayini ve kollapsın ciddiyeti tespit edilir. • Fleksibl endoskop nazofarenkse ilerletilir, retro-palatal bölgeye ulaşıldığında manevra uygulanır. • Hastanın burun pasajı doktor tarafından kapat-ılmış haldeyken ağzını kapatması istenir. • Takiben yutkunması veya emme hareketini yap-ması istenir. • Kollaps subjektif olarak değerlendirilir.

16. POLİSOMNOGRAFİ EEG (Elektroensefalogram) EOG (Sağ ve sol elektro-okülogram) EMG Submental ve Tibial Nazal / Oral hava akımı Solunum hareketleri Oksijen satürasyon seviyesi Elektrokardiogram (EKG) Pozisyon *Standartlar kanal sayısına göre değişken

17. Apne: Hava akımının 10 saniyeden fazla sürmesi ve bu atağın uyanmayla sonlanması Hipopne: Hava akımının desatürasyona yol açarak azalması ve uyandırmaya yol açaması Apnea / Hypopnea Index’i Bir saatteki toplam sayı (RDI Respiratory Disturbance Index) OSAS: AHI >5 UARS: AHI<5, günboyu aşırı uyuklama, yüksek intratorasik basınç Primer Horlama: Polysomnogram anormallikleri olmaması

18. OSASAHISaO2 (%) Hafif5–2085k Orta 21–40 65–84 Şiddetli 40m 65m • AI= toplam apne sayısı / toplam uyku süresi • AHI= toplam apne sayısı + toplam hipopne sayısı / toplam uyku süresi

22. Sefalometrik Analiz • Üst solunum yolu iskelet yapısı ve yumuşak do-kuların değerlendirilmesi için kullanılan standart lateral grafidir. • Mandibula ve hyoid kemiğin pozisyonları, yumu-şak damak ile dil gibi yumuşak dokular incelene-rek retrognatizm değerlendirilmelidir. • Meta-analiz sonuçlarına göre sadece mandibul-ar kemik korpus uzunluğunun klinik olarak anlamlı olduğu saptanmıştır.

24. Septum deviasyonu Nazal Polipler Koanal atrezi Makroglossi Tonsil-adenoid hipertrofisi Kistik fibrozis Trakeal atrezi Laringomalazi Kraniofasiyal anomaliler Myopati Gastroözefagial reflü Pediatrik Hastalarda Sebepler

25. Pediatrik HastalarAnamnez Horlamanın ve uykuda nefes durmasının sıklığı ve şiddeti, (Teyp ?) Davranış bozuklukları, Okulda performans azalması Gece terlemeleri, Gündüz uyuklamaları, Uykuda düzensizlikler, Enürezis noktürna

26. Pediatrik HastalarMuayene • Adenoid yüz • Tonsillerin büyüklüğü • Orokraniofasiyal skorlama • Endoskopik muayene • Algoritmalar • Polisomnografi

28. 13 üzerindeki skorlar OSAS ve UARS açısından riskli

29. Tedavi • Önlemler • Medikal tedavi • Ağız ve burun içi aletler • Cerrahi tedavi

30. Önlemler • Zayıflama • Alkol alımının kesilmesi • Sedatif ilaçların kesilmesi • Uyku pozisyonunun düzenlenmesi

31. Medikal Tedavi • Protriptilin • Dekonjestanlar • İntra nazal steroidler • Düşük akımda oksijen verilmesi • Nazal Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (nCPAP)

32. Nazal Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (nCPAP) • Amaç, kollaps sırasında oluşan negatif basıncı yenmektir. • 7-15 cm-H2O değerinde pozitif basınç verilir.

33. Ağız ve Burun İçi Aletler • Dil tutucu aletler • Mandibula ilerletme aletleri

34. Cerrahi Tedavi • Tonsillektomi ve/veya adenoidektomi • Nazal cerrahi • Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) • Uvulopalatal flepler (UPF) • Laser assisted uvulopalatoplasty (LAUP) • Palatal germe operasyonları • Radiofrequency-assisted uvulopalatoplasty (RAUP) • Dil köküne yapılan girişimler. • Maksillofasiyal cerrahi. • Trakeotomi

35. Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) • 1964 yılında Japon İkemetsu tarafından tarif edilen horlamaya yönelik ilk cerrahi tedavidir. • Fujita 1981’de modifiye etmiştir. • Temel olarak amaç uvula, yumuşak damak ve tonsillerin oluşturduğu hacmi küçültmektir

37. Uvulopalatofaringoplastinin Komplikasyonları: • Akut solunum distresi • Velofaringeal yetmezlik • Palatal kuruluk hissi • Nazofarengeal stenozis • Tat duyusu kaybı • Disfoni • Kanama • Ağrı

38. Uvulopalatal Flepler (UPF ) • 1996 yılında UPPP’nin modifiye edilmesi ile geliştirilmiştir. • Temel amaç; nazofaringeal stenoz, nazofaringeal yetmezlik ve disfaji gibi UPPP’de görülen komplikasyonların önlenmesidir.

39. Laser Assisted Uvulopalatoplasti (LAUP ) • Konservatif yöntemler ile başarısızlık • 2o - 4.o horlama • Hafif OSAS • OARS

40. LAUP Mutlak Kontrendikasyonları • Orta/ağır OSAS • Genel durum bozukluğu • Trismus • Kooperasyon eksikliği • Yarık damak ve velofaringeal yetmezlik • Ses kaynağının uvula olmadığı durumlar

41. Lokal anestezi Topikal lidokain spray + Uvula köküne ve uvula-yumuşak damak bileşeğine 1 cc. Lidokain-Epinefrin injeksiyonu

42. 18 Watt fokus ve devamlı mod’da CO2 Laser ile uvulanın her iki tarafına vertikal 1-2 cm tam kat insizyon (Ters ‘u’ şeklinde)

43. Uvula kısaltılıp yeniden şekillendirilir. Balık ağzı tarzında ortadaki kas tabakası evapore edilir.

44. LAUP’un Avantajları Ambulatuar İş gücü kaybı (-) Nazofaringeal stenozis ve disfoniye rastlanmamıştır.

45. LAUP Komplikasyonları • Minör kanama • Şiddetli ağrı • Velofaringeal yetmezlik ? • Nazofaringeal stenozis ? • Kilo Kaybı • Oral kandidiasis

46. Radiofrequency-Assisted Uvulopalatoplasti (RAUP) • Bu prosedür, radyofrekans dalgalarıyla dokunun termokoagülasyonundan ibarettir. Radyofrekans enerjisi, uygulandığı dokuda nekroz oluşturur. • Bu lezyon, fibrozis ve skar dokusu oluşumu ile iyileşir. • Sonuçta radyofrekans enerjisi uygulandığı dokuda volüm azalmasına ve gerginliğe neden olur.

47. Yumuşak damak üzerine lokal anestetik uygulanır. • Volum azaltılması istenen yere prob yerleştirilir. • Horlamada tedavisinde 2-3 seans uygulaması ge-rekebilir. • Yaklaşık 15 dk sürdü-ğünden ve lokal anestezi ile uygulanabildiğinden muayene koşullarında uygulanabilir.

49. RAUP’un Komplikasyonları • Mukozal erozyon • Postoperatif minimal ağrı • Disfaji • Kanama

50. RAUP’un Avantajları • En önemli avantajı LAUP’dan farklı olarak mukoza bütünlüğünü bozmadığı için postoperatif ağrı şikayetinin minimal olmasıdır. • Velofaringeal yetmezliğe sebep olmaz. • Birkaç kez uygulanabilir. • Tonsil hipertrofisinin tedavisinde kullanılabilir. • Muayene ortamında uygulanabilir. • Tedavi sonrası hasta aynı gün işine devam edebilir.