BASİT HORLAMA TANI VE TEDAVİSİ

1. BASİT HORLAMA TANI VE TEDAVİSİ Doç.Dr.Remzi Altın ZKÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.D

2. Ciddi bir toplum sağlığı sorunu • Kişinin çevre ile uyumunu bozmakta, boşanmaya kadar gidebilen aile içi bir sorun olabilmekte

3. Erişkin insanların yaklaşık %50‘si horlar • Horlama, erkeklerde ve şişman kişilerde daha sık • Her insanda görülebilir • İlerleyen yaşla birlikte horlamanın şiddeti artar

4. Ağız ve burun arkasındaki hava yolunda darlık olduğunda ortaya çıkan gürültü biçimindeki sese horlama denir • Horlama sesi uvula, yumuşak damak ve farenksin yumuşak dokularının vibrasyonu ile ortaya çıkar

5. Her hastanın karekteristik özellikleri farklı olduğu için hastalarda horlamanın ortaya çıkış noktası farklıdır • Dilin arkası ve yumuşak damak ve küçük dilin olduğu kısmın genizle birleştiği bölge kendiliğinden daralabilen bir bölgedir. Bunlar birbirleri üstüne geldiğinde solunumla birlikte titreşmekte ve horlama ortaya çıkmaktadır

6. Nazofarenks • Orofarenks • a)retropalatal • b)retroglossal • hipofarenks

7. Horlayan kişide saptanan anormallikler • Dil ve boğaz kasları gerginliği azalmıştır. Gevşek kaslar sırt üstü yatınca dilin boğaz arkasına doğru kaymasına engel olamaz. Bu olay alkol yada ilaç alarak gevşemiş birinin uykusunda kas kontrolünün kaybolması ile ortaya çıkar. Bazı insanlarda uykunun derin fazında gevşemeye bağlı olarak yine horlama görülebilmektedir.

8. Uykuda yerçekimi vektörünün yönü hava yolunu kapamaya yöneliktir (sırt üstü yatış) • Dilatör kaslar hipotonik

9. Horlayan kişide saptanan anormallikler • Boğazdaki dokuların aşırı büyük olması. Büyük bademcik ve geniz eti çocuklarda en sık rastlanan horlama nedenidir. Şişman insanlarda kalın boyun dokusu sebep olarak gösterilir. Kist ve tümörlerde nadir olarak bu yolla horlama yapabilmektedir.

11. Horlayan Kişide Saptanan Anormallikler • Yumuşak damak ve küçük dilin aşırı sarkık ve uzun olması boğaza doğru hava yolunu daraltır. Hava yoluna sarktığı için bir valv gibi horlamaya neden olur.

12. Horlayan Kişide Saptanan Anormallikler • Burun tıkanıklığı olan kişi havayı almak için genizde aşırı vakum yaratır. Bu vakum boğazda kollabe olabilen dokuları hava yoluna doğru çeker. Böylelikle burun açık iken horlamayan kişide horlama görülmeye başlar. Bu durum neden bazı insanların sadece allerjik dönemlerde veya grip, sinüzit olduğu zamanlarda horladığını izah etmektedir. Burun deformasyonları bu tip burun tıkanıklığı nedenleri olarak bilinir. Deviasyon burun orta bölmesinin yan taraflara taşması olarak tanımlanır. Burun içi deformasyonları içinde en sık rastlanılanıdır.

13. Horlayan Kişide Saptanan Anormallikler • Kraniofasial anomaliler

14. Horlama kendisi bir patoloji olmaktan çok bir sonuçtur !!!

15. Uykuda Solunum Bozuklukları HORLAMA UARS OSAS OBEZİTE-HİPOVENTİLAYON SENDROMU

16. Artan ilgiye rağmen horlamanın ölçülmesi, sinyal analizi ve yorumlanması hususunda objektif kriterler henüz yoktur. • Yine de saatlik horlama sayısı, uyku süresince ortaya çıkan horlamanın toplam süresi ve ortalama horlama şiddeti kullanılan yararlı parametrelerdir.

17. Horlama Hastalarının Değerlendirilmesi • Detaylı fizik muayene • Uyku anketi ile yakınmaların saptanması • VAS anketi • Endoskopik muayene • Radyolojik Yöntemler (sefalometri, BT, MRI) • Polisomnografi???

18. Kimlere Polisomnografi yapılmalı? • Sadece horlaması olan olgularda OSAS görülme olasılığı %9.4 • Horlama + tanıklı apne olanlarda %33.3 • Horlama+tanıklı apne+gündüz aşırı uykululuğu olanlarda %87.5

19. Kimlere Polisomnografi yapılmalı? • Horlamanın yanında aşırı gün içi uykuya eğilim, tanıklı apne, obezite (boyun ölçümünün yüksek olması) ve vasküler bir hastalığın bulunması • Cerrahi planlanan olgular

20. TEDAVİ • Tedavinin yönlendirilmesinde de net bir uzlaşıdan bahsetmek mümkün değildir. • Eğer mümkünse hasta ve yatak arkadaşı ile görüşülüp uygun tedavinin planlanması gerekir.

21. TEDAVİ 1.Medikal önlemler (Kilo verme, uykuda uygun yatış pozisyonu, alkol ve sedatif hipnotiklerden kaçınma, eşlik eden hastalıkların düzeltilmesi) 2.Cerrahi tedavi (UPPP,UPF, LAUP, lingual, maksillofasial ve mandibuler operasyonlar) 3. Radio Frequency tedavisi (Somnoplasty, RAUP)* 4. İzole Nazal Cerrahi (burun konkalarına) 5.Injection snoreplasty 6. Ağız içi alet tedavisi

22. ÜST SOLUNUM YOLU REZİSTANS SENDROMU TANI VE TEDAVİSİ

23. Üst Solunumyolu Rezistansı Sendromu (UARS) • Apne ve / veya hipopneye yol açmadan üst solunum yolunda rezistans artışı sonucu intratorasik basınçta belirgin artışa yol açan ve sonunda kısa süreli, sık tekrarlayan arousallarla sonlanan ve sık uyku bölünmesiyle gündüz aşırı uyku eğilimiyle (EDS) karakterize klinik tablodur.

24. İlk kez 1993 yılında Guilleminault ve arkadaşları tarafından yeni bir sendrom olarak tanımlandı. • Daha önce idiopatik hipersomni yada CNS hipersomni olarak biliniyordu.

25. Sendrom erkek ve kadın erişkinde eşit oranda görülür. Çoçuklarda sık görülür. • OSAS hastalarının aksine UARS hastaları tipik olarak zayıftırlar ve ortalamaBMI <25 kg/m² dir. • Aynı zamanda bu hastalar OSAS’lı olgulardan daha genç olgulardır.

26. Bunlarda anormal üst solunum yolu anatomisi vardır(çok sıklıkla retrolingual darlık). • Bu hastalar sıklıkla horlarlar (atletik horlayanlar), ancak aralarında horlamayan grupta vardır. • Bunlarda düşük yumuşak damak,uzun uvula, yüksek ve dar sert damak vardır.

27. Uykuda Solunum Bozuklukları HORLAMA UARS OSAS OBEZİTE-HİPOVENTİLAYON SENDROMU

28. Hastalığın ayrı bir sendrom olarak kabul edilmediği,OUAS una bir geçiş olduğu ileri sürülmektedir. • Hastanın horlamasına karşın, belirgin hipopne ve apne ve oksijen desatürasyonugözlenmez. • Hastanın bir kaç solunum olayında ÜSYR artar ve belirgin EEG arousalı ile olay normale döner.

29. Bu solunum güçlüğü sonucunda, uyku sırasında tekrarlayan arousallar oluşur ve bireyde gündüz uyku eğilimi artar.

30. UARS TANISI • UARS halen araştırılan ve halen standart tanı kriterleri olmayan,ölçüm teknikleri standardize edilmemiş bir sendromdur

31. UARS TANISI • Guilleminault ve arkadaşları 1991’de osefagus basıncını ölçme ve pnömotakografik hava akımı saptanımı ile horlayanlarda sık tekrarlayan arousallara giden havayolu direnç artışını ve hafif gündüz aşırı uyku eğilimi varlığı ile hastalığın tanısını koydu.

32. UARS TANISI • Tanı için öncelikle arousalların skorlanması gerekir. • Son arousaldan sonra Osefagus basıncı hayli negatifleşir,bu yeni arousala gidişi sağlar ve eş zamanlı pnömotografik hava akımında düşme olur,bu üst solunum yolu direnç artışı olarak değerlendirilir. • İleri derecede düşük (OsB) , arousal sırasında ve iki soluk sonrasında airflow artmıştır, arousalın ayrıca gösterilebilir başka nedeni yoktur.

33. UARS TANISI • OUAS dan ayırımı polisomnografik olarak apne,hipopne ve oksijen desaturasyonu olmaması ve RERAs ların varlığıdır. • Polisomnografide çok sayıda belirgin ve solunumsal karakterli arousalların varlığının gösterilmesi gerekir.

34. UARS TANISI • ASDA (American Sleep Disorders Association) nonapneik,nonhipopneik horlayanlarda AHI< 5 ve RERAs > 10 ise ya da AI > 10 ise olayın UARS kabul edilmesi gereğini önermiştir . • UARS tanısı,ayrıca RDS <5,negatif OsB >10cmH2O vepolisomnografik (MSLT) olarak gündüz aşırı uyku eğilimi varsa konulur.

35. Esansiyel Kriterler • GAUH • RERA indeksinde artış • AHI<5

36. Destekleyici Bulgular • Horlama • EEG arousalı öncesi horlama yoğunluğunda artış • Kısa süreli nazal CPAP tedavisi sonrası klinik düzelmenin olması

37. Özofagial basıncın ölçülmesi • Ösefagial balon; polietilen bir katater ucuna yerleştirilmiş,basınç ölçer bir transdusura bağlanmış 5mm uzunluğunda,3.2 cm çapında bir balondur. • Burundan ösefagusa kadar iletilir ,önce mideye gidilir,inspriyumda pozitif basınç alınınca geri çekilip 10 cm yukarıda, girişten yaklaşık 36-40 cm uzağa , orta ösefagusa yerleştirilir.

38. Özofagial basıncın ölçülmesi • Daha sonra mikrochip basınç sensörlü nasal kateter geliştirildi. • Bir başka grup ise 6F su dolu pediatrik nazogastrik tüpe bağlanmış basınç sensörü kullandılar. • Hava akımını ölçmek için tüm yüz maskeli CPAP cihazı ile pnömotakograf kullanıldı.

39. Özofagial basıncın ölçülmesi • Nasal katater basınç transducer ile konnekte edilip kullanıldı ve alınan sonuçların yeterli olduğu ve nasal termistöre göre çok başarılı olduğu gösterildi. • Nazal kanul sisteminde basıncın 5 cm H2O farkla ölçtüğü gösterildi

40. Solunumsal Çabaya Bağlı Arousal(=Respiratory Effort Related Arousal =RERA) Temistörle alınan hava akımı ile OUAS’lı bir olgu ile UARS’lu olguaların RERA’ları. Pes artışı iki olguda da aynı, arousal öncesi en negatif değere ulaşıp arousalla artıyor.

41. Pes • Hava akımı kısıtlanmasıyla beraber Pes negatifliğinin giderek artışı ve ardından arousal

42. Pes • Pnömotakografla kaydedilmiş airflow, yanında Pes’te giderek azalma, ardından arousal ve Pes’te artış görülüyor

43. Pes • Arousal öncesi Pes negatifliğindeki artış

44. UARS Tanısında Kullanılan Noninvaziv Tetkikler • Torasik ve Abdominal Çabanın Ölçümü • İnspiratuar Akım Kontürü* • Pulse Transit Time (PTT)* • Solunumsal Kas Yüzey EMG’si • Üst Solunum Yolu İmpedansı • Faz Açısı • Sistolik Kan Basıncı Profili

45. Hava Akımı Kısıtlanması Termistörle alınan kayıtta, hava akımı normal görülmekte iken nazal kanülle yapılan izlemde inspiratuar akım kısıtlaması belirgin

47. Pulse Transit Time (PTT) • Aortik kapaktan çıkan nabız basıncı dalgasının, perifere iletilmesine kadar geçen süreyi göstermektedir • EKG’deki R dalgası başlangıç noktası olarak kabul edilmekte ve nabız dalgasının perifere ulaştığı an parmak fotopletismografisi ile saptanmaktadır.

48. Pulse Transit Time (PTT) • Negatif plevral basınç dalgalanmalarının neden olduğu kan basıncı değişikliklerinin saptanması yoluyla, solunum çabasındaki değişiklikleri belirlemektedir. • PTT kan basıncı ile ters korelasyon göstermekte

49. Pulse Transit Time (PTT) • Hipopne sırasında, Pes ve PTT ile gösterilen inspiratuar çabanın artışı. Oklar arousalları göstermekte.

50. Pulse Transit Time (PTT) • PTT’nin sensitivitesi %79.9 • Pozitif prediktif değeri %91.2