Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh giang mai

1. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh giang mai

2. Các xoắn khuẩn gây bệnh (Syphilis) Treponema pallidum (Pian) Treponema pertenue (Bejel – endemic syphilis) Treponema endemicum (Pinta) Treponema carateum

3. Chẩn đoán giang mai • Phải kết hợp với lâm sàng • Khám lâm sàng • Tiền sử QHTD và các yếu tố nguy cơ • Các bệnh kèm theo

4. Các xét nghiệm chẩn đoán giang mai • Kính hiển vi nền đen và nhuộm Fontana - Tribondeau • Có giá trị trên các thương tổn giang mai I và giang mai II • Độ nhạy giảm khi thương tổn thoái triển và khi dùng các thuốc • Xét nghiệm huyết thanh • XN không đặc hiệu (RPR, VDRL) • XN đặc hiệu (TPPA, FTA-abs)

5. Xét nghiệm trực tiếp • GMI, GMII, bẩm sinh sớm • Thương tổn ở miệng: dễ nhầm với các xoắn khuẩn ký sinh

6. Xét nghiệm trực tiếp • Xoắn khuẩn (+) và XN huyết thanh (+): hầu hết các trường hợp • Xoắn khuẩn (+) và XN huyết thanh (-) • Không phải giang mai: thương tổn ở miệng • Đầu giai đoạn I (tiền huyết thanh) => làm lại XN huyết thanh sau 2 tuần • Giang mai / HIV (+) • Giang mai II có nồng độ kháng thể rất cao => XN không đặc hiệu âm tính (prozone phenomenon)

7. Xét nghiệm trực tiếp • Một vết loét sinh dục + XN trực tiếp âm tính => chưa loại trừ bệnh giang mai • Âm tính giả: • Số lượng xoắn khuẩn ít (cuối GMI) • Bệnh nhân đã dùng kháng sinh • Bệnh nhân đã dùng thuốc bôi tại chỗ => Làm XN huyết thanh, nếu âm tính làm lại sau 2 tuần, 4 tuần, 3 tháng. Nếu sau 3 tháng vẫn âm tính => loại trừ giang mai, không cần theo dõi tiếp

8. XN không đặc hiệu VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) RPR (Rapid Plasma Reagin) TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test) USR (Unheated Serum Reagin) XN đặc hiệu TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) TPPA (Treponema Pallidum Particle Agglutination) ELISA Syphilis FTA-abs (Florescent Treponemal Antibody -Absorbed) Các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán giang mai

10. Các xét nghiệm không đặc hiệu • VDRL – nhược điểm • Kỹ thuật phức tạp • Phải xử lý huyết thanh ở 560C – 30 phút • Không làm được XN bằng huyết tương Thường dùng XN RPR

12. Các xét nghiệm không đặc hiệu • Phát hiện kháng thể IgM & IgG kháng lại kháng nguyên cardiolipin-lecithin-cholesterol • Một XN không đặc hiệu không đủ để khẳng định bệnh giang mai, cần phải kết hợp với các XN khác (XN trực tiếp, XN đặc hiệu, lâm sàng)

13. Các xét nghiệm không đặc hiệu • Dương tính: • Hiện mắc giang mai • Tiền sử mắc giang mai • Dương tính giả: • Nhiễm virus cấp tính • Sốt rét • Sau tiêm chủng • Có thai • Bệnh hệ thống • Nhiễm độc • Tiêm chích ma tuý …

14. Các xét nghiệm không đặc hiệu • Âm tính: • Không mắc bệnh giang mai • Giang mai đã điều trị khỏi • Âm tính giả: • Giai đoạn đầu GMI hoặc 1 số trường hợp GM muộn • Hiện tượng trước vùng phát hiện (Prozone phenomenon)

15. Prozone phenomenon • Hiện tượng âm tính giả do nồng độ kháng thể rất cao ngăn cản sự hình thành mạng lưới phức hợp KN-KT • Chiếm tỷ lệ 3-5% GMII

16. Prozone phenomenonCách khắc phục • Xét nghiệm: đối với các mẫu bệnh phẩm nghi ngờ => làm bằng huyết thanh pha loãng • Lâm sàng: biểu hiện lâm sàng GMII rõ nhưng RPR âm tính => chỉ định làm XN định lượng Dương tính yếu Dương tính mạnh Âm tính Âm tính

17. Các xét nghiệm không đặc hiệuƯu điểm • Nhanh và rẻ • Dễ thực hiện • Có thể định lượng (xác định hiệu giá kháng thể) để • Theo dõi điều trị • Xác định tái phát

18. Hiệu giá là gì? • Hiệu giá càng cao nghĩa là nồng độ kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân càng cao • Thực hiện phản ứng với huyết thanh được pha loãng 1/2 cho đến khi phản ứng âm tính • Các hiệu giá liền kề nhau (1:2, 1:4, 1:8,...) là 1 lần pha loãng, hay còn gọi là hiệu giá tăng gấp 2 • Nếu hiệu giá tăng lên 2 lần thì không có ý nghĩa vì nằm trong sai số cho phép của xét nghiệm • Hiệu giá tăng lên 4 lần => có ý nghĩa

19. Sử dụng XN không đặc hiệu • Sàng lọc • Chẩn đoán bệnh nhân • Dương tính ở 50% BN giang mai I • Dương tính ~100% ở BN giang mai II • GM muộn: có thể (-) • Theo dõi điều trị: hiệu giá giảm dần nếu điều trị thành công

20. Xét nghiệm đặc hiệu • Đặc hiệu cho T. pallidum • Phát hiện kháng thể IgM & IgG kháng lại kháng nguyên T. pallidum bằng kỹ thuật ngưng kết (TPHA & TPPA) hoặc miễn dịch huỳnh quang (FTA-abs) • Vẫn dương tính sau điều trị đúng • Độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn XN không đặc hiệu • Đắt tiền và tốn thời gian hơn các xét nghiệm không đặc hiệu

21. FTA-abs Dương tính Âm tính

22. FTA-abs

23. TPHA

24. TPHA và TPPA TPPA TPHA

25. Sử dụng XN đặc hiệu • Khẳng định sau khi XN không đặc hiệu dương tính • Sàng lọc trong truyền máu • Chẩn đoán bệnh nhân giang mai III khi XN không đặc hiệu (-) • Không sử dụng để theo dõi điều trị hoặc đánh giá tái nhiễm

26. Các xét nghiệm khác chẩn đoán giang mai • Multiplex PCR: chưa được ứng dụng rộng rãi • ELISA • Là xét nghiệm đặc hiệu • Phát hiện IgG hoặc IgM • Ở người lớn, tìm IgM không có ưu điểm gì • IgM có giá trị trong chẩn đoán giang mai bẩm sinh, có độ đặc hiệu rất cao nhưng độ nhạy thấp

27. Một số lưu ý • Luôn phải dùng XN đặc hiệu để khẳng định • Nếu kết quả không rõ ràng, làm lại băng 1 XN đặc hiệu khác (ELISA??) • Làm xét nghiệm không đặc hiệu (RPR) định lượng trước khi tiến hành điều trị để làm cơ sở theo dõi điều trị • Nếu lâm sàng nghi ngờ mà XN âm tính => làm lại xét nghiệm sau 2 tuần – 4 tuần

28. Một số lưu ý • Xét nghiệm không đặc hiệu có thể âm tính ở đầu giai đoạn I hoặc ở giai đoạn muộn => làm lại bằng các xét nghiệm đặc hiệu • Hiện tượng trước ngưỡng phát hiện (Prozone phenomenon) => pha loãng huyết thanh và làm lại xét nghiệm • “Sẹo huyết thanh”: phản ứng huyết thanh dương tính ở mức độ thấp tồn tại lâu dài

29. Các chiến lược phát hiện GM • Sàng lọc bằng XN không đặc hiệu – khẳng định bằng XN đặc hiệu (Mỹ, Pháp, Bỉ) • Ưu điểm: rẻ tiền, phát hiện đúng những bệnh nhân còn hoạt tính • Nhược điểm: bỏ sót 1 số trường hợp GMI (giai đoạn đầu), GMII (prozone), GM muộn, hoặc GM/HIV

31. Các chiến lược phát hiện GM • Sàng lọc bằng XN đặc hiệu – khẳng định bằng XN không đặc hiệu (Đức, Hà Lan) • Ưu điểm: phát hiện đặc BN ở tất cả các giai đoạn, đặc biệt là giai đoạn muộn, GM II có nồng độ kháng thể cao • Nhược điểm: tốn kém, tỷ lệ dương tính giả cao (20 – 30%)

34. Test nhanh???

35. Theo dõi sau điều trị • So sánh hiệu giá kháng thể với thời điểm bắt đầu điều trị • Giang mai I và giang mai II • Khám lâm sàng sau 2 tuần và 4 tuần để đảm bảo các triệu chứng lâm sàng đã lành • Làm lại xét nghiệm không đặc hiệu sau 6 và 12 tháng • Hiệu giá phải giảm 4 lần trong vòng 6 tháng sau điều trị • Giang mai kín • Làm lại xét nghiệm không đặc hiệu sau 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng và 24 tháng sau điều trị • Hiệu giá phải giảm 4 lần trong vòng 12 - 24 tháng sau điều trị • XN HIV cho tất cả các bệnh nhân giang mai

36. Điều trị thất bại • Định nghĩa: • Hiệu giá kháng thể của XN không đặc hiệu không giảm 4 lần trong khoảng thời gian quy định • Rất khó phân biệt với hiện tượng tái nhiễm • Một số trường hợp “sẹo huyết thanh” (>1:16) có thể nhầm với thất bại trong điều trị • Xử trí trong trường hợp điều trị thất bại: • Xét nghiệm dịch não tuỷ để loại trừ GM thần kinh • Điều trị lại • Theo dõi hiệu giá kháng thể lâu dài