La prise de sang au premier trimestre de la grossesse : quels dépistages ?

1. 48e CONGRES DE L’A.M.U.B. La prise de sang au premier trimestre de la grossesse : quels dépistages ? Dr. G. CEYSENS Gynécologue Conseiller Médical ONE CCA Hôpital Ambroise Paré – Mons Consultant Hôpital Erasme Session BIOLOGIE CLINIQUEModérateurs :Drs B. GULBIS, M. HANSET, P.J. SCHELLENSJeudi 4 septembre 2014

2. Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation Honoraires de conférence : <néant> Participation à un « Advisory Board » : <néant> Etudes cliniques sponsorisées en cours : <néant> Consultance : <néant> Voyages-Congrès : <néant>

3. La prise de sang au premier trimestre de la grossesse: quels dépistages ? Gilles Ceysens Kurt Crener Sophie Alexander

4. Réduction de la mortalité périnatale et maternelle • Accompagnement, préparation à la parentalité • Médecine préventive, dépistages, promotion de la santé • Test « obligatoire » – Test à proposer « obligatoirement » • Information des patient(e)s, perception individuelle du risque et des valeurs éthiques • Test opérationnels, de référence, opportunistes. Objectifs de la surveillance de la grossesse

5. Prévalence de l’affection ? • Gravité de l’affection ? • Validité et reproductibilité du test ? • Traitement ? Précaution ? • Rapport coût/bénéfice ? • Risque acceptable ? Tests de dépistage

6. Tests opérationnels, de référence, opportunistes • Systématiques (toute la population) • Sélectifs (> facteurs de risque) • Périodiques (répétés au cours de la grossesse) Tests de dépistage

7. AG à la première CPN

8. KCE 2004 (en cours de révisions) • Guide de Consultation Prénatale 2009 (GGOLFB – ONE) Les recommandations en Belgique

9. NICE (National Institute for Health and Care Excellence – United Kingdom) • HAS (Haute Autorité de Santé – France) • ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) • RANZCOG (Royal Australian and New ZealandCollege of Obstetricians and Gynecologists) • … Les recommandations à l’étranger

10. Gp sanguin (référence) • Rh D- (15% des Caucasiens) • Immunisée • Non immunisée • DU (faible), DVI (partiel) • Ac irréguliers (Rh C,c,E,e, KELL, Duffy, Kidd, MNSs, …) Groupe sanguin, facteur rhésus, anticorps irréguliers

11. GR, Hb, Hct, VCM, Plaquettes; • Recherche d’anémie, de polycythémie, microcytose • Fer sérique, Ferritine Examen hématologique

12. Drépanocytose et Thalassémie (opérationnel) • FR: populations issues d’Afrique, d’Asie, du Moyen-Orient et du Bassin Méditerranéen. • Dispersion liée au brassage des populations • 1,4% des femmes enceintes au moins porteuses saines d’un Hbpathie en Europe du nord et de l’ouest (Modell 2007) • 1,75% de portage à Bruxelles (Gulbis 2006) Recherche d’hémoglobinopathie

13. KCE > provenance familiale • NICE systématique • GCP: en présence d’au moins un facteur de risque: • MCH < 27pg et absence de carence en fer; • Origine à haut risque (Bassin Méditerranéen, Moyen-orient, Afrique, Inde, Asie du Sud-Est, Chine); • Clinique évocatrice; • Partenaire originaire d’une région à haut risque. Recherche d’hémoglobinopathie

14. PTT, aPTT, Fibrinogène, D-dimères • Pas d’évidence mais les « experts » … • Examen de référence. Coagulation de base

15. Hypothyroïdie (TSH , T4) • Hyperthyroïdie (TSH , T4) • Risques ? • Fc, RCIU, acct prématuré, HTA, prééclampsie, déficit intellectuel, goîtrefoetal. • GCP: TSH – T4systématique • ATA: selon FR (une histoire personnelle ou familiale de dysfonction thyroïdienne, une exposition à des radiations (thérapeutique ou accidentelle), un traitement à l’iode radioactif, la présence d’anticorps antithyroïdiens, unÂGE SUPÉRIEUR À 30 ANS, un bmisupérieur à 40, une maladie auto-immune (diabète, maladie cœliaque, ...), une prise d’amiodarone ou de lithium, une administration récente de produit de contraste iodé, des complications de grossesses (infertilité, fausses couches à répétition, accouchement prématuré), résider dans une zone connue de déficience en iode). Dysthyroïdies

16. Infections

17. Dépistage systématiquedes IgG (+ IgM) • Risques maternels: gnlt bénin • Risques fœtaux = Syndrome de Rubéole Congénitale (abortus avant 11sem, atteinte cardiaque, oculaire, auditive, RCIU, …) • Pas de traitement en cours de grossesse • Vaccin contre-indiqué en cours de grossesse (VVA) • Prévoir la vaccination en post-partum (en préconceptionnel) Infections: la rubéole

18. Dépistage systématique des IgG (+ IgM) (KCE, HAS, GCP, Pas dans le monde anglo-saxon) • Si séronégative, conseils (92%) ± contrôles périodiques (4 – 6sem) • Risques maternels: gnlt bénin • Risques fœtaux (10-25-50%): lésions cérébrales sévères au 1T, choriorétinite en fin de grossesse • Traitement controversé: Rovamycine (Pyriméthamine, Sulfadiazine) Infections: la toxoplasmose

19. Très controversé • Ac non protecteurs • Pas de traitement anténatal • Prévention primaire inefficace (hygiène, écartement) • Minorité de fœtus symptomatiques • Risques maternels: gnlt bénin • Risques fœtaux: MFIU, RCIU, retard mental, surdité. • GCP et KCE: dépistage en préconceptionnel ou à la première CPN • IgG (+ IgM) maternelles Infections: le CMV

20. Dépistage systématique par IgG (+IgM), • Risques maternels: arthralgies, ataxie, pneumonie (20%), • Risques fœtaux: • Syndrome de varicelle congénitale (<20sem), • Syndrome de varicelle néonatale (-5j à +2j), • Pas de traitement in-utero • Vaccin contre-indiqué en cours de grossesse (VVA), Infections: la varicelle

21. Dépistage universel à proposer (jamais sans le consentement !!) • Maladie mortelle en l’absence de soins • Suivi et traitement qui permet de prolonger la vie de plusieurs dizaines d’années • Dépister le/les partenaires sexuels • Débuter rapidement un traitement en cas d’accident professionnel • Réduire le risque de transmission verticale (de 30 à moins d’1%) • Séroprévalence en Belgique 2‰ (Afrique subsaharienne et Asie du sud-est) • Tests: Elisa, Western Blot • Risque maternel non lié à la grossesse • Risques fœtaux: contamination Infections: le VIH

22. Dépistage systématique + vaccination des NN et des ados (GCP, KCE, NICE, RANZCOG, ACOG, OMS) • Evolution potentiellement mortelle en l’absence de soins • Traitement disponible • Dépister le/les partenaires sexuels • Débuter un traitement si nécessaire • Proposer un vaccin si négatif • Réduire le risque de transmission verticale (lors de l’accouchement) • > 90% si > 100 000 copies • 10-20% si < 10 000 copies • 90-95% d’hépatite chronique chez les nourissons !! • Traitement du NN de mère Ag HBs+ efficace (89-100% selon la virémie) • Recherche d’Ac anti-HBs, d’AgHBs, Ac anti HBc • Vaccin pouvant être administré en cours de grossesse (Ag HBs) Infections: l’Hépatite B

23. Controversé (KCE, HAS, NICE, ACOG, RANZCOG) • Pas de traitement pendant la grossesse • Pas d’influence de la maladie sur la grossesse (et inversement) • Pas d’influence du mode d’accouchement sur le risque de transmission • Risques fœtaux: contamination (3-7%) • Si co-infection HIV => risque x4 Infections: l’Hépatite C

24. Facteurs de risque: • Toxicomane iv • Atcd de transfusion ou de transplantation avant 1987 • Hémodialyse • Transaminases élevées • Pratiques sexuelles à risque • Tatouage ou piercing • Partenaire d’une personne HCV+ Infections: l’Hépatite C

25. Bénéfices recherchés (opportuniste): • Détecter les femmes infectées (longtemps asymptomatique) • Protéger les partenaires sexuels • Protéger le personnel soignant • Instaurer des mesures préventives (cirrrhose, hépatocarcinome) • Suivre les enfants nés de femmes séropositives • Avoir des données représentatives • Dépistage systématique en Belgique Infections: l’Hépatite C

26. Dépistage systématique • Risques fœtaux (>infection maternelle récente ≈ 50%): • Fc tardives, RCIU, MFIU, accouchements prématurés • Syphilis congénitale précoce (0-2ans), tardive (>2ans) • VDRL (très sensible, se négativise après traitement) • TPHA (très spécifique, reste positif après traitement) Infections: la syphilis

27. Mucoviscidose: • Actuellement en cas d’antécédent familial ou d’anomalie échographique évocatrice. • X-fragile: • En cas d’antécédent familial (ou de retard mental dont l’origine n’a pas été investiguée). • Autres: selon facteurs de risque Dépistages génétiques

28. 2 stratégies: • « Classique »: • 24-28sem O’Sullivan 50g (<140mg/dl à 60’) et si positif, • HGPO 75g (95 à 0’-180 à 60’-155 à 120’), 2 valeurs anormales • IADPSG: • 1è CPN glycémie à jeun (<92mg/dl) et si négatif • 24-28sem HGPO 75g (92 – 180 – 153), 1 valeur anormale suffit. Dépistage du diabète gestationnel

29. Hyperglycemia and Adverse PregnancyOutcomes (NEJM 2008) Dépistage du diabète gestationnel: étude HAPO

30. Dépistage du diabète gestationnel

31. Augmentation de la prévalence du diabète gestationnel (x2 ?) • Bénéfice supplémentaire pour les patientes et leurs bébés ? • Effets indésirables ? • Bénéfice à long terme ? > détection et prise en charge précoce du diabète type 2 ? • Quelle stratégie de dépistage choisir ? Dépistage du diabète gestationnel

32. Dépistage du diabète gestationnel

33. Récapitulatif

34. Merci