Biochemická vyšetření při podezření na poruchu výživy

1. Biochemická vyšetření při podezření na poruchu výživy MUDr. Jiří Bronský prim. MUDr. Jana Čepová

2. Přehled Plazmatické proteiny Index kreatinin-výška Bilance dusíku Imunitní systém Prognostické nutriční indexy

3. Plazmatické proteiny • Celková bílkovina • Albumin • Prealbumin • Transferin • Retinol-vazebný protein (RBP) • Cholinesteráza • Imunoglobuliny

4. Obecné principy • K hodnocení používat KOMBINACIvíce BCH parametrů - nejsou specifické • Vyšetřovat OPAKOVANĚ • Výživa ovlivňuje PROTEOSYNTÉZU • Frakce bílkovin se liší biologickým POLOČASEM (dle rychlosti syntézy) • Dlouhý: albumin • Krátký: transferin, tyroxin-vazebný prealbumin, retinol-vazebný protein

5. Faktory ovlivňující biologický poločas rychlost syntézy (převážně v játrech) katabolismus únik do intersticia externí ztráty

6. Albumin • Syntéza v játrech • Dlouhodobý ukazatel • NE u akutních onemocnění! • Pokles při: • malnutrici, infekci, stresu, popáleninách, traumatech, srdeční insuficienci, hyperhydrataci, těžkých hepatopatiích, nefrotickém syndromu

7. Transferin • Syntéza převážně v játrech • Váže a přenáší plazmatické železo • Stanovení přímo či nepřímo (výpočtem) • Vzorec dle Blacburna: transferin = 0,8 * CVK Fe - 43 (mg/dl) CVK Fe ... celková vazebná kapacita železa

8. Prealbumin • Transportuje v séru T3, T4 a RBP • Citlivý ukazatel - klesá již po 4 denním hladovění! • Vhodný pro průběžnou kontrolu při parenterální výživě • Zvýšení při renální insuficienci s nutností dialýzy • Snížení při hypertyreóze

9. Retinol-vazebný protein • Transportuje vitamin A • Plazmatická zásoba je malá a poločas asi 10 hodin • Zvýšení při renální insuficienci • Snížení při nedostatku vitaminu A a hypertyreóze

10. Charakteristika plazmatických proteinů Název Poločas (dny) Molek. Hmotn. Albumin 14-20 69000 Transferin 8-10 88000 Prealbumin 2 61000 RBP 0,5 21000 Cholinesteráza 7 348000 Ig G 21,0 150000 Ig A 5,7 160000 Ig M 5,1 900000

11. Charakteristika plazmatických proteinů Název Sérový pool Porucha výživy Albumin 4,5g/kg t.hm. dlouhodobá Transferin 5g středně dlouhá Prealbumin < 1g krátkodobá RBP malý krátkodobá

12. Hladiny plazmatických proteinů Bílkovina N MPK TPK Albumin 35-45 g/l 28-35 < 28 Transferin 2,5-3,0 g/l 1,5-2,5 < 1,5 Prealbumin 150-300 mg/l 100-150 < 100 RBP 26-76 mg/l neurčeno neurč. N ...norma MPK ...mírná proteinová karence TPK ...těžká proteinová karence

13. Index kreatinin-výška (KVI) • Močová exkrece kreatininu za 24 hod. je přímo úměrná objemu svalové hmoty jedince • Očekávané hodnoty pro zdravého člověka: MUŽIŽENY 160 cm 11,7 mmol 8,4 mmol 170 cm 13,0 mmol 9,5 mmol 180 cm 14,5 mmol 10,7 mmol

14. Hodnocení KVI • > 80% normy ...adekvátní svalová hmota • 60-80 % ...nedostatečná svalová hmota • < 60% ...závažný deficit svaloviny • Faktory ovlivňující KVI: • přesnost 24 hod sběru moči • hmotnost pacienta a tělesná konstituce • konzum masa • těžká renální insuficience

15. Bilance dusíku • Rozdíl mezi enterálně a parenterálně přijatými aminokyselinami a bílkovinami a dusíkem vyloučeným močí, stolicí a dalšími sekrety • Močovina (urea) je hlavním katabolitem bílkovin a její množství vyloučené za 24 hod. je ekvivalentem ztrát dusíku

16. Ztráty dusíku Ztráty dusíku (g/24 hod.) = dU-urea (mmol/24 hod.) * 0,028 + 4g Norma: 10 g / den • 1g dusíku = cca 6,25 g bílkovin • 0,028 = přepočet z mmol urey na g dusíku urey • 4g = předpokládané neměřené ztráty dusíku (kreatinin a KM v moči, dusík v potu, vlasech, kůži, stolici)

17. Vylučování urey • Zvýšeno při: • zvýšeném přívodu bílkovin v potravě • léčbě kortikosteroidy • forsírované diuréze • klesající hladině urey v séru • gastrointestinálních ztrátách krve • nepřesném sběru moči za 24 hod. • Sníženo při: • retenci tekutin • stoupající hladině urey v séru • nepřesném sběru moči za 24 hod.

18. Dusíková bilance Příjem dusíku (g/24 hod) = přijaté množství bílkovin nebo aminokyselin (g/24 hod) : 6,25 Ztráty dusíku (g/24 hod) - viz. výše • Dusíková bilance = příjem - ztráty • Výpočet není spolehlivý při renální insuficienci, průjmech, GI píštělích apod.

19. Imunitní systém Při malnutrici klesá počet cirkulujících T-lymfocytů Norma: 1500-5000/mm3 Suspektní proteinový deficit: < 1500/mm3

20. Prognostické nutriční indexy • Index dle Mullena (PNI) • Vysoká hodnota znamená pravděpodobnost vysokého procenta komplikací v pozdějším průběhu onemocnění PNI = 158-1,66*ALB-0,78*KŘT-20*TF-5,8*Kr • ALB = plazmatická hladina albuminu (g/l) • KŘT = kožní řasa nad tricepsem v mm • TF = plazmatická hladina transferinu • KR = kožní reakce při kožních testech: 0-non reaktoři; 1-indurace < 5 mm; 2-indurace > 5 mm

21. Prognostické nutriční indexy • PINI index (prognostic inflammatory and nutritional index) • Při stresu a zánětu jsou: • orosomukoid (ORO) a CRP produkovány ve větší míře • albumin (ALB) a prealbumin (PREALB) méně PINI = [ORO * CRP] (mg/l) / [ALB * PREALB] (g/l)

22. Hodnocení PINI • PINI < 1...pacient bez známek akutního zánětu či onemocnění, s dobrým nutričním stavem, bez známek probíhajícího bílkovinného katabolismu, s nulovým rizikem vitálního ohrožení a dobrou prognózou • PINI1-10; 11-20; 21-30 • PINI > 30...těžké, akutně probíhající zánětlivé onemocnění, těžká malnutrice s funkčními projevy, bezprostřední ohrožení života