PATH’09

1. JAVNO-ZDRAVSTVENI ASPEKT BOLNIČKIH INDIKATORA PATH’09 Performance Assesment Tool for Quality Improvement in Hospitals Alat za ocjenjivanje permormansi za poboljšanje kvaliteta u bolnicama Zijad Bešlagić

2. JAVNO ZDRAVSTVENI ASPEKT BOLNIČKIH INDIKATORA • Javno-zdravstveni aspekt bolničkih indikatora odražava njihovu upotrebnu vrijednost kod planiranja, programiranja, izvedbe i evaluacije bolničke zdravstvene zaštite. • Vrijednost je i u pravednijim mogućnostima finansiranja bolničke zdravstvene zaštite. • Vrijednost za izradu novih indikatora koji bi mogli kvalitetnije poslužiti praćenju bolničke zdravstvene zaštite, radi iznalaženja boljih rješenja, kvalitetnije obrade i stvaranje osnove za naučni pristup izučavanju bolničke zdravstvene zaštite

3. Performanse bolnice (1) Zadovoljavajući nivo bolničke performanse je održavanje fukcionisanja koje odgovara društvenim i profesionalnim normama te normama pacijenata. Visoka bolnička performansa bi trebala biti bazirana na profesionalnoj kompetenciji u primjeni dosadašnjeg znanja, dostupnih tehnologija i resursa; efikasnosti u korištenju resursa, minimalnim rizicima za pacijenta; odgovornosti prema pacijentu, te optimalnom doprinosu zdravstvenom ishodu.

4. Performanse bolnice (2) U okviru okruženja zdravstvene zaštite, visok nivo bolničke performanse bi trebao uključivati odgovornost prema potrebama i zahtjevima zajednice, integraciju usluga u sveukupni sistem isporuke, kao i predanost promoviranju zdravlja. Visoke bolničke performanse bi trebale biti ocjenjene u vezi sa dostupnosti bolničkih usluga svim pacijentima bez obzira na fizičke, kulturne, društvene, demografske i ekonomske barijere

5. PATH set indikatora • Zasnovani na dokazima • Harmonizirani s najboljim praksam • Razvijeni u saradnji s vodećim ekspertima • 14 indikatora za PATH ‘09 • KOMENTAR pojedinih indikatora sa javno zdravstvenog aspekta • Neki NOVI indikatori • Neka razmišljanja

6. KOORDINACIJA NA NIVOU BOLNICA Traži se da se podaci prikupljaju minimalno za 6 indikatora, Da je bolnica preko svog koordinatora odgovorna za vlastito prikupljanje podataka, Uspostavljanje mehanizma koji osigurava kvalitet podataka za izvještavanje, Rokovi i odgovornosti PATH koordinatora moraju se poštovati

7. PATH’09 INDIKATORI • Stopa carskog reza + - • Mortalitet od AMI i moždani udar + • Postoperativni plućni embolizam - • Dužina hospitalizacije + • Dnevna hirurgija – + • Nivo educiranosti sestara ++ • Pušenje osoblja + - • Isključivo dojenje prilikom otpusta – • Profilaktičko korištenje antibiotika – • Prevalenca dekubitusa + - • Iskustvo osoblja i radno okruženje ++ • Povrede iglama – • Priprema otpusta – • Iskustvo i zadovoljstvo pacijenata + • Ostali novi indikatori +++++ (prijedlog)

8. Kakva je uloga indikatora u sistemu poboljšanja kvaliteta? Pristup usmjeren na korisnika zdravstvene zaštite INDIKATORI IZVEDBE: - Znanje o onima koje opslužujemo (KORISNIK) - Ono što radimo da bismo postigli očekivani rezultat (procesi i ishodi) - Oni koji obavljaju poslove (timovi) - Ohrabruje, olakšava, usmjerava (vodstvo) - Stalno raditi bolje (PKv)

9. CILJEVI INDIKATORA IZVEDBE • Uspostaviti, zajedno sa drugim akterima, nacionalni sistem indikatora izvedbe • Pomoći zdravstvenim ustanovama u poboljšanju kvaliteta usluga, tako što će se: • Promovirati koordinirani pristup mjerenju, koji uključuje razvoj i korištenje indikatora izvedbe, • Olakšati utvrđivanje indikatora izvedbe koji se mogu koristiti za internu analizu, međusobno učenje i komparativne analize (benchmarking). • VAŽAN SEGMENT JAVNO ZDRAVSTVENOG ASPEKTA (analiza-komparacija)

10. KO I ZAŠTI SE MOGU KORISTITI INDIKATORI IZVEDBE(1) Indikatori izvedbe (kvaliteta i sigurnosti) trebaju: Vanjski korisnici: AKAZ, radi jačanja kulture mjerenja i samoocjene, statističke obrade, razmjene dobre prakse, akreditacije i komparativne analize, USTANOVE JAVNOG ZDRAVSTVA, radi kompletiranja statističkih izvještavanja o zdravlju populacije, ZAVODI ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA, i MINISTARSTVA ZDRAVSTVA, radi smanjenja varijacija u praksi i jačanja transparentnosti i odgovornosti, DRUGE ZDRAVSTVENE ORGANIZACIJE (PZZ) radi informisanja o kvalitetnim bolnicama, PACIJENTI, JAVNOST I MEDIJI – specifični ishodi, zadovoljstvo pacijenata, izbor davalaca. ASPEKT JAVNOG ZDRAVSTVA: (kvalitet i sigurnost, transparentnost, odgovornost, specifični ishodi, zadovoljstvo, izbor davalaca)

11. KO I ZAŠTO SE MOGU KORISTITI INDIKATORI IZVEDBE (2) Indikatori izvedbe trebaju: Unutrašnji korisnici za: • Poboljšanje kvaliteta da bi timovi mogli porediti svoje rezultate sa rezultatima drugih; • Istraživanje ishoda zaštite i procjene učinkovitosti • Potrebe menandžmenta organizacije radi ocjene kvaliteta i troškova • U procesu vanjske ocjene, zdravstvene ustanove treba da pokažu da za potrebe unutrašnjeg sistema kvaliteta: -rutinski prikupljaju podatke o izvedbi -koriste podatke za analizu -poboljšavaju praksu na temelju podataka i indikatora A SVE SA CILJEM KONTINUIRANOG POBOLJŠANJA KVALITETA ASPEKT JAVNOG ZDRAVSTVA: podaci, analiza, poboljšanje prakse u izvedbenom zdravstvu kao putokaz za postizanje kvaliteta.

12. JAVNO-ZDRAVSTVENI ASPEKT BOLNIČKIH INDIKATORA- stopa Carskog reza (1) Javno zdravstvena vrijednost indikatora (1) u rasponu ocjene od 1-5. Carski rez je indikator kliničke efikasnosti, povezan sa većim morbiditetom i mortalitetom, uključujući trombozu vena, plućnu emboliju, endometriozu i infekciju rane. Ocjena bolničkog indikatora 1 iz razloga što ovaj indikator pripada PZZ, a kao bolnički indikator se može prihvatiti sa kategorijom posljedica i komplikacija carskog reza i ishoda. ISHOD CARSKOG REZA kao indikator bio bi primjereniji za bolnički indikator za što bi se mogla dati ocjena 3.

13. MORTALITET (2) MORTALITET OD AIM i MOŽDANOG UDARA: Javno zdravstvena vrijednost indikatora (5) Smrtnost od AIM i MU je pouzdan indikator kvaliteta rada bolnica i zaslužuje najvišu ocjenu. Pošto se radi o indikatoru koji u statističkom smislu mortaliteta predstavlja značajan indikator zdravlja, stopa ovog indikatora treba da prezentira rad bolničke ustanove u pozitivnom ili negativnom smislu uz određivanja određenih standarda vezano za ovaj indikator. Javno-zdravstveni aspekt mortaliteta, ukupnog ili specifičnog, ostaje kao jedan od najznačajnijih parametara zdravlja, organizacije z.z. kvaliteta rada i sigurnosti. Zato ovaj indikator zaslužuje najvišu ocjenu.

14. POSTOPERATIVNI PLUĆNI EMBOLIZAM (3) Javno-zdravstvena vrijednost indikatora (2) Postoperativni plućni embolizam nema značajniju javnozdravstvenu vrijednost. Ovaj indikator nosi niske vrijednosti stopa kao indikator mortaliteta te sa javnozdravstvenog aspekta ne učestvuje u spisku prioriteta indikatora zdravlja. Postoperativni plućni embolizam kao bolnički indikator ima vrijednost u okviru standardizovanih vrijednosti koju određuje WHO ili stručni organ u sistemu kontrole kvaliteta i sigurnosti zdravstvenih usluga.

15. DUŽINA HOSPITALIZACIJE (4) • Dužina boravka je direktna mjera efikasnosti i ukazuje na adekvatnost • Indikator koji se različito cijeni i uvažava. • Uglavnom se pokazuje trend smanjenja, bez negativnih efekata na liječenje. • Javno zdravstvena vrijednost ovog indikatora je (3). • Negdje mu se pridaje značajna vrijednost, negdje je ta vrijednost osporena. • Nema koncenzusa o stvarnoj vrijednosti, najčešće iz razloga vlastite odluke pojedinca, a ne i poštovanja određenih standarda ukoliko ih ima za pojedine bolesti. • Koliko kliničke vodilje znače za standardizaciju ovog parametra? • Javno zdravstveni aspekt: ekonomski, psihološki, resursni (broj kreveta), investicioni i pitanje validnih bolničkih standarda. • Za postizanje pune javnozdravstvene vrijednosti potrebna je standardizacija ovog indikatora, dosljedna primjena vodilja i odsustvo subjektiviteta u odlučivanju

16. DNEVNA HIRURGIJA (5) Stope dnevne hirurgije održavaju troškovnu efikasnost, inovativnost i difuziju tehnologija, te uticaj na ishod i zadovoljstvo pacijenata. Prijem pažljivo odabranih pacijenata za planiranu hiruršku proceduru, koji se otpuštaju kući isti dan. Javno zdravstvena vrijednost ovog indikatora je (2). Dnevna hirurgija nema značajnijeg uticaja na parametre zdravlja, na organizaciju zdravstva, na javno zdravstvenu problematiku niti na ekonomiku zdravstva. Uglavnom su standardizovani slučajevi koji se liječe po proceduri dnevne hirurgije i za njih su određene kliničke vodilje još ranije, prije primjene kličkih vodilja, odobrenih u projektu “kontrole kvaliteta” Ima nagovještaja da će se to mijenja i da će određena patološka stanja koja su zahtjevala duži bolnički tretman ići dnevnom hirurgijom, kada će i sama vrijednost porasti. Ovaj indikator je u usponu i njegova javnozdravstvena vrijednost će svakako rasti, zbog troškova, efikasnosti, primjene savremene tehnologije i svakako zadovoljstva pacijenta.

17. NIVO EDUCIRANOSTI SESTARA (6) • Javnozdravstvena vrijednost ovog indikatora je (5) • Sve što ide u kontekst kvaliteta zdravstvene zaštite zaslužuje najvišu vrijednost u javnozdravstvenom smislu. • Novi indikator sa provjerenom vrijednošću, orijentiran na pacijente, orijentiran na ostalo osoblje, naročito usko specijaliziran za specifične zadatke i procedure, koje ulijevaju sigurnost. Sigurnost je orijentir. • Javnozdravstveni aspekt: kvalitet, sigurnost, orijentacija na pacijenta i uska specijalost. • Ovaj indikator premda mu dajemo najvišu vrijednost, zahtijeva dalje uzdizanje, kako za ovaj profil, tako i za druge profile zdravstvenih radnika.

18. PUŠENJE KOD OSOBLJA (7) • Javno zdravstvena vrijednost ovog indikatora je 2. • Pušenje kod zdravstvenog osoblja zastupljeno je od 30-70% zavisno od sredine ili nivoa zdravstvene ustanove (anketa). • Pušenje kod zdravstvenog osoblja predstavlja lični rizik po zdravlje u zdravstvenom smislu, ali i podržavajući čin u promotivnom smislu koji ima javnozdravstveni značaj. • Pušenje je javnozdravstveni problem u smislu populacijskog problema, ali je uzorak zdravstvenog osoblja koje puši u ukupnoj populaciji mali, tako da mu ne pridajemo visok rang indikatora u javnozdravstvenom smislu. • Ipak zbog morbiditeta, rizika, mortaliteta, ekonomskih gubitaka, apsentizma, invalidnosti i drugih negativnih parametara zdravlja u populacijskom smislu, javno zdravstveni aspekt ovog indikatora je svakako 5+.

19. ISKLJUČIVO DOJENJE PRILIKOM OTPUSTA (8) • Javno zdravstvena vrijednost ovog indikatora je 0. • Dojenje se definitivno uspostavlja po otpustu i održava, tako da boravak u bolnici i procedure koje se provode imaju samo promotivan značaj za dojenje, čemu treba posvetiti pažnju. • Ne umanjujući vrijednost ovog indikatora na nivou primarne z.z. porodične medicine i reproduktivne zaštite, ne vidimo razloga da se pripisuje kao važan indikator bolničke z.z. • UNICEF, WHO, BFH procenat beba koje isključivo doje prilikom otpustu, zavisi od dužine boravka majke poslije poroda, te se u tom smislu trebaju odrediti standardi. • Javnozdravstvena poruka u vezi ovog ili sličnih indikatora je: “Bolničke indikatore tretirati kao one koji imaju udjela u bolničkom tretmanu i rezultatima tog tretmana na pacijenta i sistem zdravstva” • Odvojiti bolničke indikatore od drugih indikatora.

20. PROFILAKTIČKA UPOTREBA ANTIBIOTIKA (9) Javnozdravstvena vrijednost ovog indikatora je 1. • Sa ekonomskog gledišta utrošak lijekova: potreban ili nepotreban. • Sa medicinskog gledišta: Th. ex juvantibus ili potrebno ili nepotrebno pokrivanje pacijenta antibiotskom terapijom. • Časni izuzetak predstavlja profilaksa u slučajevima epidemija, pandemija ili sl. • Ne vidimo razlog da se profilaktička upotreba antibiotika provodi u bolnicama izuzev jasno prisutnih intrahospitalnih infekcija, što je sve manje. • Uostalom “Intrahospitalne infekcije” bi mogle biti novi indikator bolničke zdravstvene zaštite sa visokim vrijednostima u javno zdravstvenom smislu.

21. PREVENCIJA DEKUBITUSA (10) Javno zdravstvena vrijednost ovog indikatora je 2. • Ovaj indikator predstavlja značajan pokazatelj kvaliteta, orijentacije na pacijenta, kliničke efikasnosti, sigurnosti, što se kao bolnički indikator može prihvatiti. • U javnozdravstvenom smislu ne PRIDAJEMO ovim indikatorama toliko značenje zbog učestalosti ćija je stopa sve manja a time i posljedice za pacijenta lakše kao i za sistem zdravstva. • Kao odgovor na prisustvo ovog indikatora, nudi se novi indikator koji utiče na prevenciju dekubitusa, a to je “komfor” kojim se obezbjeđuje uslovnije ležanje, kvalitetnije liječenje, motivacija osoblja i uslovi za zadovoljstvo pacijenata bolničkim tretmanom. • Prevencija dekubitusa je posljedica manje vrijednosti poznatih (ovdje ponuđenih) i NOVIH indikatora (koje treba ponuditi) u projektu PATH’09. • Ovaj indikator kao i neki drugi spada u grupu tzv. “USLOVNIH INDIKATORA” ili “KORESPONDIRAJUĆIH INDIKATORA”, a mogu da se poimaju i kao “GRUPNI INDIKATORI” o čemu treba prodiskutovati.

22. ISKUSTVO OSOBLJA I RADNO OKRUŽENJE (11) Javno zdravstvena vrijednost ovog indikatora je 5. • Visoka vrijednost ovog indikatora temelji se uglavnom na dijelu indikatora koji pripada “radnom okruženju” • Ovaj indikator bi se tako mogao i podjeliti na dva dijela od kojih “iskustvo osoblja” može da predstavlja jedan zaseban indikator a “radno okruženje” drugi indikator. • Radno okruženje u javnozdravstvenom smislu nosi široki pojam cjelokupnog zdravstvenog sistema sa podsistemima (podsistem zdravstvene ustanove – bolnice sa svim standardima, zakonodavstvom, finansiranjem, edukacijom, naučno-istraživačkim radom, tehnologijom i menandžmentom) • Dijelovi ovog indikatora mogu predstavljati NOVE indikatore, koji mogu biti vrlo važni za funkcionisanje bolnica, za evaluaciju njihovog rada, za planiranje, programiranje i “neke nove napore u statičkom dijelu zdravstvenog sistema koji se zove bolnica”.

23. POVREDE IGLAMA (12) Javno zdravstvena vrijednost ovog indikatora je 0. • Ne umanjujemo značaj posljedica povreda iglama na pojedinca, ali je u javnozdravstvenom smislu ova incidentna situacija potpuno beznačajna. • Nudimo NOVI indikator koji bi bio na tragu prijedloga “GRUPNIH INDIKATORA” a to je: INCIDENTNE SITUACIJE podijeljene na incidentne situacije vezane za pacijente i incidentne situacije vezane za osoblje.

24. PRIPREMANJE OTPUSTA (13) Javno zdravstvena vrijednost ovog indikatora je 0. • Otpust pacijenta je finaliziranje rada i boravka pacijenta, bilo kraće ili duže u jednoj ustanovi, koja za vrijeme boravka i po otpustu treba da se definitivno odredi o dijagnozi, tretmanu i preporukama za daljnji tretman, i to bi trebalo biti kruna rada ustanove. • Pripremanja otpusta i otpust se radi po proceduri koju je usvojila ta ustanova i sa poštovanjem i dostojanstvom ispraća pacijenta. I to je važan indikator bolnice koji može biti mjerljiv u relacijama postignutih rezultata u dijagnostici i liječenju pacijenta. • U javnozdravstvenom smislu dio otpusne dokumentaciji zaslužuje pažnju, onoliku koliko je za funkcionisanje sistema potrebno. • Ovaj indikator, a radi učinkovitosti i primjene može se podjeliti na dva dijela: • 1. priprema otpusta (važna za pacijenta i bolnicu) • 2. otpusna dokumentacija (važna za javno zdravstveni sektor). • Razrada tačke 2. kao indikatora ima izuzetnu valjanost do ocjene 5.

25. ISKUSTVO I ZADOVOLJSTVO PACIJENATA (14) Javno zdravstveni indikator najvišeg ranga (5) • Treba odvojiti iskustvo i zadovoljstvo u dva indikatora. • Iskustvo je klinički indikator, odnosno iskustvo u vidu znanja koje pacijent stekne u procesu korištenja zdravstvene zaštite, u procesu edukacije, naroćito u promociji zdravlja i treba ga tretirati kao visoko vrijedan indikator bolničke zdravstvene zaštite, ali i ambulantne zaštite i koristan je za očuvanje zdravlja. • Zadovoljstvo pacijenata je više javnozdravstveni indikator jer se ispituje anketno ili na drugi način u kontekstu cjelokupne zdravstvene zaštite, a ne samo bolničke. • U poziciji dobro koncipirane ankete, mogu se istraživati mnogi indikatori zdravlja i zdravstvene zaštite, te se nudi NOVI indikator koji bi se mogao svrstati u grupne indikatore pod nazivom; • Vanbolnički indikatori zdravlja i zdravstvene zaštite • Bolnički indikatori zdravlja i zdravstvene zaštite • Drugi indikatori zdravstvenog sistema (podsistemi)

26. ZAVRŠNI KOMENTAR ZA 14 BOLNIČKIH INDIKATORA • 14 bolničkih indikatora nose svoju neospornu vrijednost, međunarodno su priznati kao najbolja praksa za izvedbu. • Većina od 14 bolničkih indikatora nema značajniju javno zdravstvenu vrijednost. • Data se neka obrazloženja koja priznate bolničke indikatore ne može svrstati u konteks javnozdravstvenog znaćaja. • Ponuđeni su neki novi indikatori koji su bliži javnozdravstvenom sektoru. • Ponuđene su određeni indikatori kao grupni, uslovni, korespondirajući ili slično, a mogli bi približiti bolničke indikatore vrijednostima javnozdravstvenog sektora • Na ovim relacijama treba tražiti kompromise i u PATH’09 i nekim budućim PATH-ovima.

27. RAZMIŠLJANJA • Možda će neko reći ili pomisliti da se nalazite u opreci sa sektorom javnog zdravstva, čiji sam predstavlnik ovdje danas, koji je dobio zadatak od AKAZ-a da kaže nešto o ovoj temi. • NE, ja razmišljam na ovaj način, jer je za mene javnozdravstveno značenje ono koje redovnom evidencijom i zdravstvenom statistikom stiže u sektor javnog zdravstva kao podatak koji se zorno upotrebljava u procjeni zdravstvenog stanja i zdravstvenog sistema uopšte, koje je validno, mjerljivo i upotrebljivo i koje može da se koristi ili za informisanje ili za planiranje, programiranje, analiziranje, evaluiranje i ima druge upotrebne vrijednosti. • U bolničkim indikatorima koje ovdje prezentiramo, osim manjeg broja to ne možemo iskoristiti. • Ono što je cilj i korist - da se ovi indikatori porede među bolnicama - u potpunosti opravdava njihovo postojanje, evidentiranje i definitivnu upotrebu. • Stojim na stanovištu da treba raditi na harmonizaciji potreba bolnica ali i javnog zdravstva kada su u pitanju bolnički ali i drugi indikatori.

28. ZAKLJUČAK • Kao bolnički koordinator PATH’09 projekta za bolnicu Gračanica sasvim sam predan saradnji s drugima na ovom projektu pod okriljem Ministarstva zdravstva Federacije BiH i AKAZ-a. • Mislim da ću moći dati značajan doprinos u realizaciji ovog projekta i posticanju na ostvarenje njegovih ciljeva. • Kao dobar poznavalac javnog zdravstva pokušat ću osvijetliti neke dileme i dati neka razmišljanja, radi sinhronizacije rada bolnica u korist javnozdravstvenog sektora i obratno jer je to od obostranog interesa. • Na ovom poslu treba raditi, sarađivati i koristiti rezultate radi uspostave kvaliteta i sigurnosti zdravlja i zdravstvene zaštite stanovništva, kao centralnom podsistemu sistema zdravstva. • Pravno regulisati praćenje bolničkih indikatora u okviru zdravstveno-informacionog sistema radi korištenja tih indikatora u javnozdravstvenom sektoru.