Punti di forza e criticità delle norme prescrittive regionali in tema di statine

1. Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana “Difendiamo il coure” Punti di forza e criticità delle norme prescrittive regionali in tema di statine Grosseto, 27 Ottobre 2007 Dr Marcella Casini MMG

2. Regione Toscana • .Nel 2006 con la delibera 436 :ASSISTENZA FARMACEUTICA TERRITORIALE.INDIRIZZI ALLE AZIENDE SANITARIE • Per I farmaci inibitori della HMG CoA reduttasi erogati tramite le farmacie territoriali,in regime convenzionale,il costo medio unitario ponderato di ogni singola DDD,a livello regionale ed in ogni singola ASL non deve essere superiore a 0,90 euro e la percentuale di utenti che consumano una o due sole confezioni all’anno non deve superarel’8% dei casi

3. Nel 2007ribadisce con la delibera 148 che le note Aifa devono essere rispettate da tutti i medici dipendenti e convenzionati • ed indica come priorità di scelta, l’uso dei farmaci a brevetto scaduto • Istituisce la CTAV con il compito di redigere il PO

4. Gazzetta Ufficiale N° 7 del 10 gennaio 2007 Supplemento Ordinario N° 06e successive modifiche Note AIFA 2006-2007per l’uso appropriato dei farmaci

5. Note AIFA 2006-2007 Le nuove note per l’appropriatezza da anni tra gli obblighi del medico di famiglia hanno raccolto molte delle indicazioni provenienti dalla medicina generale. Le Note devono essere tenute in considerazione e osservate anche dai medici ospedalieri e specialisti.

6. Delibera N .148 del 26-02-2007

7. PRESCRIZIONE DI FARMACI A SEGUITO DI DIMISSIONE OSPEDALIERA O VISITA SPECIALISTICA (I) I MEDICI, DIPENDENTI O CONVENZIONATI,CHE ALL’ATTO DELLA DIMISSIONE OSPEDALIERA O VISITA SPECIALISTICA, ravvedano la necessità di eseguire una prescrizione farmaceutica o di dare indicazioni in merito alla terapia farmacologica, al medico di medicina generale o pediatra di libera scelta DEVONO ATTENERSI AL PRONTUARIO OSPEDALIERO in essere presso la struttura in cui operano.

8. PRESCRIZIONE DI FARMACI A SEGUITO DI DIMISSIONE OSPEDALIERA O VISITA SPECIALISTICA (II) • Nel caso in cui preveda la necessità di prescrivere un farmaco al di fuori del Prontuario Ospedaliero, è tenuto a trasmettere copia della prescrizione farmaceutica alla Direzione Sanitaria aziendale con allegata apposita relazione nella quale siano precisati i motivi della prescrizione al di fuori del PTO.

9. Delibera 148 e Note AIFA Le Aziende Sanitarie sono tenute ad attivare controlli circa il rispetto delle note ……………. ed a mettere in atto altresì le procedure per la contestazione di eventuali inadempienze come previsto dalla D.G.R.T. 254/1999 In fase di prescrizione o indicazione di terapia i medici dipendenti del SSN o convenzionati, devono attenersi rigorosamente alle sopraccitate limitazioni prescrittive, sia che la prescrizione avvenga sul ricettario del SSN sia che essa avvenga in modulari e/o ricettari interni delle strutture sanitarie.

10. 148 e Note AIFA Nel caso in cui il medico ritenganecessario adottare una prescrizione o indicazione terapeutica al di fuori di dette limitazioni deve indicare,sulla prescrizione che il medicinale non è erogabile a carico del SSN.La mancata indicazione che il farmaco non può essere erogabile con oneri a carico del SSN, anche se la prescrizione non è stata redattasul ricettario del ssn è da ritenersi inadempienza del rispetto della note limitative dell’AIFA.

11. 148 e Note AIFA Il medico che si trova a dover riprodurre sul ricettario del SSN la prescrizione rilasciata da un medico dipendente o convenzionato,…, in assenza del rispetto del suddette note AIFA, può provvedere alla prescrizione con oneri a carico del SSN della suddetta prescrizione allegando alla ricetta la proposta che ha originato la prescrizione stessa. In tal caso l’obbligo di rifondere il SSR delle somme impropriamente sostenute deve essere posto a carico del medico che ha originato la prescrizione.

12. Nota 13 Ipolipemizzanti Fibrati: - bezafibrato (Bezalip.,Hadiel, ) - fenofibrato (Fulcro, Lipofene, Lipsin,Nolipax, Tilene) - gemfibrozil (Fibrocit,Gemfibrozil,Gemlipid,Genlip, Genozil,Lipogen,Lipozid,Lopid.) Statine: - atorvastatina (Torvast, Totalip, ) - fluvastatina (Lescol, Lipaxan, Primesin) - lovastatina (Rextat, Lovinacor, - pravastatina (Aplactin, Prasterol, Pravaselect, Sanaprav, Selectin) -rosuvastatina (Crestor, Simestat, Provisacor) - simvastatina (Liponorm, Medipo, Sinvacor, Sivastin, Zocor,) -simvastatina+ezetimibe (Inegy, Vytorin) Altri ipolipemizzanti ed ipotrigliceridemizzanti: - omega-3-etil-esteri( Esapent, Eskim, Seacor)

13. Nota 13 La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da: -dislipidemie familiari: bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato; atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina; omega-3-etil-esteri - ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore [rischio a 10 anni ≥ 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità] (prevenzione primaria); in soggetti con coronaropatia documentata opregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria); atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina; in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria);omega-3-etil-esteri Iperlipidemie non corrette da sola dieta Indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori dell’aromatasi) In pazienti con insufficienza renale cronica Bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato; atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe, omega-3-etilesteri.

14. Nota 13 Dislipidemie FamiliariClassificazione di Frederikson Fenotipo I IIa IIb III IV V Lipoproteine Chilomicroni LDL LDL e VLDL Chilomicroni e VLDL remnants VLDL Chilomicroni e VLDL Trigliceridi ++++ -- ++ Da ++ a +++ ++ ++++ Colesterolo Da + a ++ +++ Da ++ a +++ Da ++ a +++ Da – a + Da ++ a +++ Colesterolo LDL Diminuito Aumentato Aumentato Diminuito Diminuito Diminuito Colesterolo HDL Diminuito Diminuito Diminuito Diminuito Diminuito Diminuito Diminuito Diminuito Diminuito Diminuito Plasma Lattescente Chiaro Chiaro Torbido Torbido Lattescente Xantomi Eruttivi Tendinei, Tuberosi Nessuno Palmari tuberoeruttivi Nessuno Eruttivi Pancreatite +++ 0 0 0 0 +++ Aterosclerosi coronarica 0 +++ +++ +++ 0 +++ Aterosclerosi periferica 0 + + ++ +/- +/- Difetto molecolare LPL e ApoC-II Recettori LDL e ApoB-100 Sconosciuto ApoE Sconosciuto Sconosciuto Classificazione genetica FCS FH, FDB FCHL FDBL FHTG FHTG

15. Nota 13 Dislipidemie Familiari La nota suggerisce un’approccio molto simile all’impostazionedella CTR della Regione Toscana cercando di dare degli strumenti semplici per facilitare la diagnosi presunta delle forme familiari più comuni, che sono: L’ipercolesterolemia Familiare monogenica (in eterozigosi) (iperlipoproteinemia Tipo IIa) Tale patologia è caratterizzata da alti livelli di Colesterolo totale (CT) e colesterolo LDL (LDL-C) ma non di trigliceridi. La diagnosi può essere formulata quando si ha: LDL-C > 200mg/dl nel probando + LDLc > 200 mg/dl nei familiari oppure LDL-C > 200mg/dl nel probando + Xantomatosi tendinea nel probando oppure LDL-C > 200mg/dl nel probando + Cardiopatia ischemica precoce (prima di 55 anni negli uomini e prima dei 60 anni nelle donne)nei familiari di I°. oppure LDL-C > 200mg/dl nel probando + grave ipercolesterolemia in bambini prepuberi.

16. Nota 13 Dislipidemie Familiari Iperlipidemia combinata familiare (iperlipoteinemia Tipo IIb) caratterizzata da alti livelli di CT e LDL-C, alti livelli di Trigliceridi (TG) e HDL-Colesterolo (HDL-C) basso. La diagnosi può essere formulata quando si ha: LDL-C > 160 mg/dl e/o TG > 200mg/dl + più casi di ipercolesterolemie e/o trigliceridemia nei familiari oppure LDL-C > 160 mg/dl e/o TG > 200mg/dl + segni di aterosclerosi precoce. Escluse le famiglie con sola ipercolesterolemia, quelle con sola ipertrigliceridemia e le forme secondarie

17. Nota 13 Prevenzione primaria Carta del rischio CV dell’ISS (Progetto Cuore)

18. Nota 13 Prevenzione primaria Carta del rischio CV dell’ISS (Progetto Cuore) DONNE NON DIABETICHE

19. Nota 13 Prevenzione primaria Carta del rischio CV dell’ISS (Progetto Cuore) UOMINI NON DIABETICI

20. Nota 13 Prevenzione primaria • Per chi non rientra nei parametri del progetto cuore l’appropriatezza della terapia si baserà sulla scelta diretta del medico che valuterà l’età biologica, la comorbilità, l’utilizzo di altri farmaci, la capacità fisica e cognitiva del paziente ecc.

21. Nota 13 Prevenzione Secondaria 3) Ipercolesterolemia non corretta da sola dieta in PREVENZIONE SECONDARIA Tutti i pazienti ipercolesterolemici con: Coronaropatia documentata Pregresso ictus Arteriopatia obliterante periferica Pregresso infarto del miocardio Diabete Indipendentemente dall’età possono (devono?!) essere trattati con statine a carico del SSN. L’obbiettivo del trattamento in questo tipo di pazienti è di portare LDL Colesterolo a valori inferiori a 100 mg/dl iniziando cambiamento stili di vita e terapia farmacologia per valori di LDL > 100 mg/dl (NCEP ATP III e trials recenti)

22. Con le nuove Note AIFA sono inoltre trattabili con statine a carico del SSN Iperlipidemie non corrette da sola dieta: Indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori dell’aromatasi) In pazienti con insufficienza renale cronica Bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato; atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe, omega-3-etilesteri.

23. 2) INIBITORI DELLA HMG CoA REDUTTASI (codice ATC=C10AA)Delibera regionale 148/07 • Per gli inbitori della HMG CoA reduttasi (codice ATC=C10AA) erogati tramite le farmacie territoriali, in regime convenzionale, i farmaci a base di molecolenon coperte da brevetto devono rappresentare su base annua, a livello regionale ed in ogni singola almenoAzienda USL, in termini di unità posologiche erogate, il60% del totale delle unità posologiche del gruppo C10AA; • Inoltre a livello regionale ed in ogni singola azienda USL, la percentuale di utenti che consumano meno di tre confezioni all’anno non deve superare l’8% dei casi.

24. ??????????? E allora in Toscana le altre statine non si possono usare? 1) le linee guida e le indicazioni generali riguardano le popolazioni e non i singoli pazienti 2) le linee guida hanno funzione propositiva e formativa non coercitiva 3) La delibera regionale lascia un margine di discrezionalità del 40% 3) Talvolta è difficile applicare le linee guida nella realtà e non sempre è possibile percorrere strade troppo strette 4) Ogni individuo presenta caratteristiche cliniche culturali personali e sociali diverse 2) l’obbiettivo è raggiungere il livello di colesterolo previsto in quel paziente in funzione del suo specifico RCV,

25. TABLE 2. ATP III LDL-C Goals and Cutpoints for TLC and Drug Therapy in Different Risk Categories and Proposed Modifications Based on Recent Clinical Trial Evidence Risk Category LDL-C Goal Initiate TLC Consider Drug Therapy** High risk: CHD* or CHD risk equivalents† 10-year risk >20%) <100mg/dL (optional goal: <70 mg/dL)” >100 mg/dL# >100 mg/dL†† (<100 mg/dL: consider drug options)** Moderately high risk: 2+ risk factors‡(10-year risk 10% to 20%) §§ <130 mg/dL¶ >130 mg/dL# >130 mg/dL (100–129 mg/dL; consider drug ptions)‡‡ Moderate risk: 2+ risk factors‡ (10-year risk <10%)§§ <130 mg/dL >130 mg/dL >160 mg/dL Lower risk: 0–1 risk factor§ <160 mg/dL >160 mg/dL >190 mg/dL (160–189 mg/dL: LDL-lowering drug optional)

26. % di riduzione del Colesterolo LDL con le diverse statine Dr Marcella Casini MMG

27. % di riduzione del Colesterolo LDL con le diverse statine (CTAV)

28. Multivariate Analysis of the Relationship between Major Cardiovascular Events and Quintiles of HDL Cholesterol Levels Barter P et al. N Engl J Med 2007;357:1301-1310

29. Statine Uguali o diverse A parte le differenze nella potenza, Non differiscono significativamente (a parte la Cerivastatina che è stata ritirata) nella tollerabilità soprattutto in termini di effetti collaterali gravi, Ci sono differenze nella metabolizzazione per cui la Pravastatina a differenza delle altre non ha interazioni con Macrolidi, Azolici, Verapamil e Amiodarone oltre che con la Ciclosporina (per questo ha l’indicazione nei trapiantati) Ma differiscono molto nei costi

30. SOSTANZE IPOLIPEMIZZANTI: PROPOSTE CONCLUSIVE PER IL PTAV Simvastatina Cpr riv 20 mg Simvastatina Cpr riv 40 mg Atorvastatina (calcio triidr.) Cpr riv 10 mg Atorvastatina (calcio triidr.) Cpr riv 20 mg Atorvastatina (calcio triidr.) Cpr riv 40 mg Rosuvastatina Cpr riv 5 mg Rosuvastatina Cpr riv 10 mg Rosuvastatina Cpr riv 20 mg Rosuvastatina Cpr riv 40 mg Gemfibrozil Cpr 900 mg Colestiramina Cpr riv 20 mg Omega polienoici (esteri etilici di acidi grassi polinsaturi)Cps 1000 mg Simvastatina / ezetimibe Crp 10 + 10 mg Simvastatina / ezetimibe Crp 20 + 10 mg Simvastatina / ezetimibe Crp 40 + 10 mg

31. ROSUV 10 ROSUV 20 ROSUV 40

34. Atorva Simva Prava Rosu va Eze-Simva End point primario CARDS: -37% ASCOT-LLA: -23% 4D: NS HPS: -33% No data No data No data Ev. CV maggiori CARDS: -37% ASCOT-LLA: -23% 4D: -18% HPS: -33% No data No data No data Ev. coro narici CARDS: -36% ASCOT-LLA: NS 4D: NS No data No data No data Evidenza nella prevenzione primaria del paziente diabetico

35. CARDS ASCOT Col LDL Mg/dl Atorvastatina 119 basale 81 fine studio= - 40% 134 basale 90 fine studio Col HDL Mg/dl 54 basale 55 fine studio = 1% 51 basale 52 fine studio End point primario - 37 % - 23 % Evidenza nella prevenzione primaria del paziente diabetico

36. Atorva Simva Prava Rosu va Eze-Simva Endpoint primario ALLIANCE: -17% GREACE: -43% TNT: -22% IDEAL: -11% (NS) 4S: -30% HPS: -13% PROSPER: -15% CARE: -24% LIPID: -24% No data No data Ev. CV maggiori TNT: -22% IDEAL: -13% 4S: -26% HPS: -24% PROSPER: -15% No data No data Ev. coronarici ALLIANCE: -31% (NS) GREACE: - 47% TNT: -20% IDEAL: -11% (NS) 4S: -27% HPS: -27% PROSPER: -19% CARE: -24% LIPID: -24% No data No data Evidenza in prevenzione secondaria Drdr d

37. Alliance Greace TNT Ideal Col LDL Mg/dl 147 basale 95 fine studio 180 basale 97 fine studio = -46% 152 basale 77 fine studio 121 basale 80 fine studio Col HDL Mg/dl 39 basale 42 fine studio 7% 46 basale 48 fine studio 46 basale 50 fine studio End point primario - 17 % - 43 % - 22 % - 11 % (ns) Evidenza in prevenzione secondaria

39. Studio ASCOT Col LDL Mg/dl 134 basale 90 fine studio Col HDL Mg/dl 51 basale 52 fine studio End point primario - 36 % Evidenza nella prevenzione primaria