ADRENAL GLAND

1. ADRENAL GLAND Korteks ve medulla dan oluşur Korteks ürogenital kabartıdan gelişir (mezoderm kökenlidir, gonadlar ve diğer ürogenital organlarla ilişkili) Medulla nöral krest kökenli (sempatik sinir hücreleri içerir)

2. Korteksin fonksiyonları • Yaşamın sürdürülmesi • Su-tuz metabolizması • Protein –karbonhidrat metabolizması • İkincil cinsiyet karakterinin gelişmesi ve sürdürülmesi • Vücudun iç ve dış çevreye uyabilmesi

3. Adrenal bez doğumda böbreğin 1/3 ü, erişkind ise 1/13 ü kadardır • Korteksden KORTİZOL,KORTİKOSTERON(Kh met) • ALDESTERON (su-tuz met)

4. Korteks • 1- Z. Glomeruloza: • Yuvarlak kümeler şeklinde • Korteksin %10 nunu mg • Aldesteron salınımından sorumlu • Hidrokortizona ters etki gösterir

5. 2- Z. Fasikülata • Korteksin %70 ni oluşturur • Lipidden zengin hücrelerin oluşturduğu kordonlar • ACTH nın kontrolündedir • Glukokortikoidleri yapar • Glukoneogenez • Kc de glikojen depolanması • İltihabi cevabın baskılanması • Lenfoid dokuda atrofi

6. 3- Z. Retikülaris: • Korteksin %20 sini oluşturur • Eozinofilik boyanan fosfataz ve RNA içeren yoğun hücrelerin oluşturduğu kompakt hücreler • Androjenik cinsiyet hormonlarının yapıldığı yer • Protein sentezini artırır • Olağandışı uyarı alınca glukortikoidler buradan da sentezlenir

7. Lipid en fazla z. fasikülata da vardır • ACTH verilince fasikülatının alt kısımları lipid içeriğini kaybeder, retikülarise benzer kompakt yapı oluşturur

9. Medulla • Bondan , bazofilik sitoplazmalı (Kromoffin) endokrin hücre adacıkları ve nadiren ganglion ve sustanteküler hücrelerinden oluşur • Medulla ekstraadrenal paaganglionik doku ile benzerlik gösterir • Sempatik para gangliona benzer şekilde epinefrin ve norepinefrin salınımın dan sorumlu • Parasempatik paraganglionlar ise kemoreseptör olrak görev yapar

10. Adrenal gland lezyonları 3 şekilde o.b • 1- Kitle etkisi • 2- İnsidentiloma • 3- Endokrin sistemin bozukluğu ile ilişkili

11. ADRENAL KORTEKS HİPERFONKSİYONU • 1- Cushing’s Sendromu • 2- Hiperaldestronizm • 3- Adrenogenital Sendom

12. CUSHİNG’S SENDROMU • GK seviyesinde ki artış nedeniyle olur • 4 nedeni var • 1- Pituter cushing (ACTH yüksek) • 2- Adrenal C. (adenom, karsinom, nodüler hiperplazi) • 3- Paraneoplastik C (Akciğer küçük hücreli CA, karsinoid tümör, medüller CA, pankreas adcık hücreli tümör) • 4- İatrojenik C. • Klinikte en sık ekzojen GK verilmesi ile oluşur

13. Pitüter Cushing • Endojen hiperkortizolizmin yarısının nedenidir • Buna Cushing hastalığı da denir • 3 nedenle o.b • Hipofizde ACTH salgılayan adenom • Hpz de kromofob hücre hiperplazisi • Hipotalamus orjinli • 20-30 yaşta sıktır • ACTH yüksekliğine bağlı adrenal bezlerde KORTİKAL NODÜLR HİPERPLAZİ olur

14. Adrenal Cushing • %15-30 olguda adrenal kortikal adenom, karsinom, hiperplazi vardır • Adrenaller otonom çalışır • Karsinom daha çok kortizol üretir • Tek taraflı neoplazm olduğunda karşı taraf gland atrofiye gider • Adrenal C. de kortizol yüksek olduğu için ACTH suprese olur.

15. MORFOLOJİ: • Cushing Sendromunun temel lezyonu hipofiz ve adrenaldedir • Hipofiz de Crook’s hyalenleri( intermediate keratin flamen birikimi)

16. Adrenalde • 1- Kortikal atrofi (iatrojenik kortizol alımı veya adrenal adenomuna bağlı karşı glandda o.b) • 2- Diffüz hiperplazi • 3- Nodüler hiperplazi • 4- Adenom • 5- Karsinom

17. Diffüz kortikal hiperplazi • Cuhing’s S. nun %60-70 inde görülür • Glandlar hafif veya orta derece de büyümüştür • Z. Fasikülata ve retikülariste lipid yüklü hücrelerin artışına bağlı korteks sarı renkli ve kalınlaşmış

19. Nodüler hiperplazi • Bilateraldir, nodülarite belirgindir • Korteks de dağılmış sarı renkli nodüller ve arada genişlemiş korteks bulunur • Etkilenmeyen korteks ve nodüller lipid yüklü ve lipidden fakir kompakt hücreleri birarada içerir, nükleer büyüklük farkı ve binükleasyon o.b. • Normalde 4 gr olan gland 30-50 gr ağırlığa ulaşır

20. Hiperplazilerin çoğu ACTH yüksekliği ile beraberdir, nadiren ACTH reseptörüne karşı otoantikor olduğu için ACTH yüksek değildir • Nodüler hiperplazinin nadir nedeni, çocuklada sık görülen ve ailesel olan, lipofussin birikimi ile karekterli pigmente nodüler hiperplazi

25. Adrenokortikal neplazm • Adenom veya karsinom o.b • Makroskopik olarak nonfonksiyone adenomlardan ayırt edilemez • Adenomlar sarı-turuncu renkli, kapsüllü ve 30 gr dan küçük lezyonlardır • Histolojik olarak z. fasikülatada ki hücrelerden oluşur

27. Karsinomlar, daha büyük, kapsülsüz, 200-300 gr ağırlığa ulaşabilen lezyonlardır • Anaplastik özellikler gösterebilir • Fonksiyonel benign ve malign tümörlere komşu parankim ve karşı gland da atrofi vardır

29. Hiperkortizolizm- klinik • Hipertansiyon-kilo alımı • Adipöz dokunun santralde birikimi • Kas kitlesinde azalma, ekstremitelerin proksimalinde zayıflık • Glikoneogenezi indükler, glikoz alımı inh edilir ve hiperglisemi oluşur • Katabolk etkiyle kollajen kaybı ve kemik rezorbsiyonu • Deri ince ve frajil • Yara iyileşmesi gecikir • İmmünsupresyon olur

30. Labarotuar • 24 saatlik idrar da serbest kortizol düzeyi artar • Kortizolün diürnal sekresyonu bozulur • Ektopik ACTH ile ACTH yükselir ve deksometazonla inh olmaz • Adrenal tümör nedeniyle olursa ACTH düşüktür

31. PRİMER HİPERALDESTERONİZM • Na retansiyonu ve K atılımına bağlı HT ve hipokalemi olur • Primer ve sekonder ob • PRİMER; aldestronun otonom üretimi vardır, Renin-anjiotensin sistemi suprese olur • 2 nedenle ob • Adenom (%80 nini oluşturur. CONN Sendromu denir) • Adrenokortikal hiperplazi

32. SEKONDER; renin-anjiotensin aktivasyonunda ki artışa bağlı oç • 3 nedenle oç • Konjestif kalp yetmezliği • Renal perfüzyon da azalma • Hipoalbüminemi

33. Morfoloji • Aldesteron üreten adenomlar, soliter, 2 cm den küçük, kapsüllü ve sıklıkla sol tarafta lokalizedirler • 30-40 yaşında kadınlarda sıktır, gland içine gömülü olup büyüme yapmazlar • Kesiti açık sarı renklidir • Histolojik olarak hücreler lipidle yüklü fasikülata hücrelerine benzer

34. Bilateral İdiopatik Hiperplazi • Diffüz ve fokal hiperplazi o.b • Hücreler glamerüloza hücrelerine benzer, arada lipid yüklü hücrelerden oluşan nodüller vardır • Glukokortikoid suprese edebilen hiperaldesteronizm; aileseldir • adrenal gland zonlaşmasın da bozukluk vardır, • z. glomeruloza ve fasikülata arasında ki hibrid hücreler den steroidler salınır

35. Aldesteronun uzun süre sekresyonu ACTH atkisindendir ve deksametozonla suprese olur • Klinik, • Hipertansiyon-hipokalemi • Renin düşüklüğü • Nöromüsküler bozukluklar, zayıflık, parestezi • Ekstrasellüler volüm artışı ve hipokalemiye bağlı kalpte hasar

40. ADRENOGENİTAL SENDROM • Seksüel diferansiasyon bozuklukları adrenal veya gonadal bozukluğa bağlı olarak oç • Adrenal nedenler, • 1- Adrenokortikal neoplazmlar: Androjen salgılayan tümörler adenomdan ziyade karsinomdur • 2- Konjenital adrenal hiperplazi (AH) • Kortikal steroid biyosentezinde özellikle kortizol sentezinde belirli enzimlerin yokluğu sözkonusudur • Steroidogenezis yön değiştirir androjenlerin aşırı sentezi olur • Yine kortizol düşüklüğü ACTH salınımını artırır ve adrenal hiperplazi olur

41. 21 OH az yetmezliği • Progestronun 11 deoksikortikosterona dönüşümü olmaz • Konjenital adrenal hiperplazinin %90 nın dan sorumlu 3 tip tanımlanmıştır • 1- Tuz kaybettiren AGS • 2- Basit virilizan AGS • 3- Klasik olmayan AGS

42. Morfoloji • KAH de adrenaller bilateral hiperplastiktir • Normal ağırlığının 10-15 katına ulaşırlar • Korteks kalınlaşmış, nodüler, ve lipid kaybına bağlı kahverenklidir • Klinik; androjen fazlalığı, Na ve glokokortikoid yetmezliği olur • Klitoris hipertrofisi • Pseudohermafroditizm • Oligomenore • Hirsutizm • Rkekte eksternal genital büyüklüğü • Oligospermi

43. ADRENAL YETMEZLİK • Primer (adrenal bozukluk) • Sekonder (ACTH yetersizliğine bağlı) • Başlıca adrenokortikal yetersizlikler • 1- Primer akut AKY (ADRENAL KRİZ) • 2- Primer kronik AKY (ADDİSON HASTALIĞI) • 3- Sekonder AKY

44. Primer akut AKY • Değişik klinik durumlarda olur • 1- Kriz: Kronik aKY olanda stres söz konusu olunca ani steroid dejarjı olur • 2- Ekzojen steroid alanda aniden steroid kesildiğinde veya akut strese cevap olarak steroid dozu yetersiz artarsa adrenal kriz mg • 3- Masif adrenal hemoraji, adrenal korteksi tahrip eder ve akut AKY yapar • Uzun süreli doğum ve travmada yenidoğana • Antikoagülan tedavi alanda • Cerrahi sonrası DİC gelişende • Bakteriyal enfeksiyon komplikasyonu olarak (meningokoksemiyi takiben ortaya çıkan Waterhause Frederichson S.)

45. Waterhause Friedrichsen Sendromu • Klasik olarak Neisseria menenjitis septisemisi ile, nadiren pseudomonas, pnömokok, H.influenza veya stafilokok ile olur • Hızlı gelişen hpotansiyon ve şoka neden olur • Deride yaygın purpura ile karekterli DİC hızlı gelişen akciğer yetmezliği ile birlikte bilateral adrenal hemoraji • HHb yaşta o.b, en sık çocuklukta • Hemorajinin nedeni, adrenal damarlarına direk bakterinin ekilmesi, DİC gelişimi, endotoksin bağımlı vaskülit veya hipersensitivite vasküliti • Histolojik olarak hemoraji, medullada ki ince duvarlı venöz sinüzoidlerden başlar, kortekse ilerler

46. Primer kronik AKY (ADDİSON HASTALIĞI) • Adrenal korteksin progressif destürüksiyonudur • Adrenal korteksin %90 nı harap olunca o.ç • Patogenez: • Lenfoma, amiloidoz, sarkoidoz, hemokromositoz, fungal enfeksiyonlar, adrenal hemoraji nedeniyle o.b • ANCAK %90 neden TBC, OTOİMMÜN ADRENALİT ve METASTATİK TÜMÖRLER (akciğer ve meme)

47. Otoimmün adrenalit %60-70 olgudan sorumludur. Ailesel veya sporodik o.bHLA-B8 ve DR3 ile ilişkilidir • Primer otoimmün adrenalitte glandlar irregüler büyür, tanınması güçtür • Histolojik; korteks de bağ dokusu içinde kollabe görünümlü, az sayıda hücre bulunur, interstisyel lenfositik infiltrat vardır

48. Klinik; • Primer adrenal hastalığında, artan ACTH prekürsör hormonları melanositleri uyarır ve özellikle güneş gören yerlerde hiperpigmentasyon o.ç • Pitüter ve hipotalamik nedenli AKY de hiperpigmentasyon olmaz • Minerolokortikoid azalmasına bağlı • hiperkalemi, hiponatremi, hipotansiyon,hipoglisemi ve hipovolemi

49. Sekonder Adrenokortikal Yetmezlik • Hipotalamus veya hipofizin, metastatik CA, enfeksiyon, enfarktüs, radyasyon gibi hhb hastlıkla ACTH salınımının azalmasına veya uzun süreli ekzojen glikokortikoid uygulanması bağlı olan hipoadrenalizmdir • Bunlarda hiperpigmentasyon olmaz, çünkü melanotropik hormonlar düşüktür • Bunlarda kortizol ve androjen normal değil iken, aldestron sentezi normaldir

50. Sekonder yetmezliği primerden ayıran en önemli özellik, • Sekonder de ACTH düzeyi düşüktür • Sekonder olana dışardan ACTH verildiğinde plazma kortizol düzeyi artar • Morfoloji; • ACTH düzeyinin yokluğuna bağlı olarak adrenaller orta veya belirgin şekilde küçülür, kalan az miktarda ki lipid nedeniyle sarı renklidir • Korteks incelir,kalın fibröz kapsül ve dağınık subkapsüler kortikal hücreler görülür