HIPER E HIPOTIREOIDISMO NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

1. HIPER E HIPOTIREOIDISMO NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Marcia Bandeira Pediatria Universidade Positivo

2. Regulação da secreção dos hormônios tireoideanos TRH é secretado pelo hipotálamo Isto estimula a secreção de TSH pela hipófise Estimula a liberação dos hormônios tireoidianos pela tireóide http://www.colorado.edu/epob/academics/web_resources/thyroid/ http://www.colorado.edu/epob/academics/web_resources/thyroid/thyrost1.gif

3. Regulação da secreção dos hormônios tireoideanos Hormônio tireoidiano inibe a secreção de TRH Isto reduz a secreção de TSH pela hipófise Reduz a liberação dos hormônios tireoidianos pela tireóide http://www.colorado.edu/epob/academics/web_resources/thyroid/ http://www.colorado.edu/epob/academics/web_resources/thyroid/ http://www.colorado.edu/epob/academics/web_resources/thyroid/thyrost1.gif http://www.colorado.edu/epob/academics/web_resources/thyroid/thyrost1.gif

4. HORMÔNIOS TIREOIDEANOS Efeitos Metabolismo energético, crescimento e diferenciação consumo de O2 tecidos - efeito calorigênico taxas metabolismo basal absorção glicose no intestino, gliconeogênese e glicogenólise síntese e secreção de colesterol Lipólise / reduz colesterol

5. DOENÇA DE GRAVES NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

6. Doença de Graves Doença auto-imune caracterizada por bócio difuso, hipertireoidismo, oftalmopatia e dermatopatia.

7. Doença de Graves • Frequência: 0,1 por 100mil crianças 3,0 em 100mil adolescentes 1- 5% dos pctes: na infância causa mais comum de hipertireoidismo na infância gêmeos idênticos: 30- 50%

8. Doença de Graves • Idade: incidência aumenta com a idade pico incidência: 11- 15a (raro ↓ 5a) 10% RN mãe c/ Graves tem hormônios tireoidianos ↑, mas 1- 2% tem clínica de tireotoxicose • Raça: parece não haver predileção racial

9. Doença de Graves • Patogênese • Falência imune não é totalmente conhecida • Produção de Ig estimuladoras da tireóide intermediada por linfócitos T estimulados • Ig (Trab: anticorpo anti receptor da tireóide) ligam- se ao receptor do TSH→↑ hormôn. tireoidianos e ↑ tamanho tireóide

10. Doença de Graves • Patogênese • Presença de Ac antiperoxidase e antitireoglobulina • Trab atravessa barreira placentária→ Graves neonatal • Trab estimula glicosaminoglicanos no tecido conjuntivo de músculos retrorbitário→ inflamação→ edema e fibrose

11. Doença de Graves • Etiologia • Susceptibilidade genética: haplotipos HLA ( B8 e DR3 ) Trissomia 21 • Etiologia infecciosa (pctes s/ histórico familiar) • Recente vida com stress • Ocorrência familial de tireotoxicose ou outra doença tireoidiana auto-imune sugere ligação genética mais importante que a associação HLA para Graves

12. Doença de Graves • Manifestações clínicas: • Tireóide: firme, elástica, lisa, ↑ volume (bócio em mais 95%), às vezes lobo piramidal proeminente. Tireóide vol ↑↑: disfagia, rouquidão, raramente dor • Cardíacas: pulsos amplos, ↑FC, ↑PA sistólica precordio proeminente, raramente FA

13. Doença de Graves • Manifestações clínicas: - Neuromusculares: reflexos exacerbados, fraqueza muscular, paralisia (↓ Ca), tremores - Pele: fina e úmida, prurido, escurecimento, sudorese • Digestivas: aumento da motilidade intestinal • Cabelos finos e queda capilar (reg temporal)

14. Doença de Graves • Manifestações clínicas: - Crescimento: crescimento ↑ , IO avançada • Peso: aumentado ou diminuído • Renal: hipercalciúria e hipofosfatenúria (hormônios tireoidianos→ túbulo renal), nictúria / enurese noturna • Ossos: ↓mineralização,↓ densidade óssea

15. Doença de Graves • Manifestações clínicas: • Olhos: exoftalmia em 50% casos e pode ser unilateral (mais frequente e mais leve que em adultos), sensação de areia nos olhos, irritação córnea ou ulceração • Puberdade: ♀: ciclos menstruais irregulares ♂:↑ metabolismo de esteróides→estrogênios: ginecomastia e ↓ libido

16. Doença de Graves • Manifestações clínicas: • Outras: insônia durante a noite, cansaço durante o dia, desatenção, dificuldade escolar, hiperatividade, intolerância ao calor • Tempestade tireóidea: mecanismo da perda de calor não se iguala ao da termogênese→ hipertermia, falência cardíaca e perturbação mental

17. Doença de Graves • Laboratório: diagnóstico • TSH: suprimido • T4L, T4 e T3: elevados • Ac anti tireoidianos: Ac peroxidase, tireoglobulina e Trab ↑ 90 % dos casos

18. Doença de Graves • Laboratório: controle • Contagem completa de cél sanguíneas: Graves→leucopenia, anemia leve, ↑linfócitos DAT→ leucopenia • Função hepática: Tireotoxicose→hipermetab→↑Transam e Bb DAT→hepatite (↑ TGO e TGP)

19. Doença de Graves • Laboratório: controle • Assocação de Graves + lúpus: dosar FAN DAT→ lúpus • Ca sérico, Ca urinário, creatinina: investigar hipercalciúria

20. Doença de Graves • Imagem - US: definir anatomia da glândula • Cintilografia da Tireóide: distribuição difusa e homogênea do isótopo, captação ↑ I131 • Procedimento: PAF raramente é indicado mas biópsia de nódulo suspeito pode ser feita

21. Doença de Graves • Histologia: • Tireóide: • Hiperplasia difusa • Glândula hiperemiada, ↑ vascularização • Formação de muitos novos folículos, céls formam estruturas colunares altas • Infiltrados linfocíticos irregulares • Hiperplasia linfóide • Cél B e cél T (predominante)

22. Doença de Graves • Histologia: • Olhos: Músculo ocular infiltrado com linfócitos • Pele: Sub- cutâneo: espesso devido ao depósito de glicosaminoglicanas

23. Doença de Graves • Tratamento: • 3 tipos: drogas anti tireoidianas (DAT) cirurgia radioterapia • Nenhum é o ideal ou superior ao outro • Europa: DAT • EUA: radioterapia (seguro,simples,barato)

24. Doença de Graves • Drogas anti tireoidianas: Tionamidas:metimazol,carbimazol,propiltiouracil • Bloqueiam síntese de hornônios tireoidianos: inibem oxidação e organificação do iodeto tireoidiano • Propiltiouracil inibe conversão perif. T3→T4 • DAT inibem produção Trab (↓tamanho tireóide)

25. Doença de Graves • Metimazol ( Tapazol) • É a mais usada • Meia vida longa (dose única) • Dose inicial: 0,5-1,0 mg/kg/dia VO ÷ 1- 2x • Contra indicações: neutropenia, doença hepática e gravidez (aplasia cutânea) • Ef colaterais: rash cutâneo, artrite, artralgia, neutropenia, agranulocitose, Sd lúpus simile, púrpura simile. Mais frequentes com altas doses

26. Doença de Graves • Carbimazol • Não disponível EUA, muito usado na Europa • Meia vida longa: dose única garante tto • Dose inicial: 0,5- 1,0 mg/kg/dia

27. Doença de Graves • Propiltiouracil • Meia vida curta • Dose inicial: 5- 10 mg/kg/dia VO ÷ 3x • Contra indicação: neutropenia, doença hepática • Ef colaterais (não dose dependente): rash cutâneo, artrite, artralgia, neutropenia, agranulocitose, hepatite, Sd lúpus símile • Droga escolha: gestação e lactação

28. Doença de Graves • DAT • Máxima resposta: 4- 6 semanas • Propranolol: 1- 2 mg/kg/dia ÷ VO 3-4x ( ↓ sinais de hipertireoidismo) • ↑ dose se necessário • Após melhora clínica: 2 caminhos 1- ↓ dose DAT até atingir TSH e T4 nl vantagem: ↓ doses,↓ ef colaterais desvantagem: níveis hormonais instáveis 2- Bloquear totalmente a tireóide e repor LT4 (níveis horm estáv)

29. Doença de Graves • DAT • Tempo de tto: mínimo 1- 2 anos • Alto risco de falência: cças c/ bócio intenso, tiroxina alta (>20 mcg/dL), tireoglobulina alta (>50 mcg/dL) ou oftalmopatia • Taxas de remissão variam de 34- 64% • Indicadores de possível remissão: tireóide pequena e ↓ Trab • Taxa de remissão: pré-púberes(17%),púberes(30%)

30. Doença de Graves • DAT • Ef colateral: parar DAT e indicar cirurgia ou radioterapia • Falta de aderência DAT: ↑complicações após reintrodução das drogas • Recidiva: novo tto com DAT ou indicar cirurgia ou radioterapia

31. Doença de Graves • Radioterapia • Massachusetts General Hospital (1930) • Efetiva e baixo custo • Indicações: ef colaterais /má aderência DAT, recidiva durante ou após tto c/ DAT • Eficácia: imprecisa (sensibilidade dos folículos ao radioiodo é variável)

32. Doença de Graves • Ef colaterais: • Hipotireoidismo: orientar os pais→ LT4 • Tumores tireóide: • ↓ doses (<75uCi/g tireóide):↑ risco neoplasia benigna de tiróide • Chernobil: ↑incidência de Ca papilífero • Risco de Ca após radiação externa é > em ↓ 5a e ↓ progressivamente com ↑ idade

33. Doença de Graves • Tumores tireóide: • Dose radioiodo > 150 uCi/g parece não aumentar o risco de Ca tireóide ►Importante: não usar em crianças < 5-10 a não usar doses baixas • Exposição outros órgãos é baixa • Tu aparecem 10- 20 após radioiodo

34. Doença de Graves • Dor cervical , edema, náuseas, hipo ou hiperparatireoidismo são raros e transitórios • Gerações de pacientes que usaram radioiodo: s/ alterações ►Se persistência hipertireoidismo após 3-6m: segunda dose de radioiodo

35. Doença de Graves • Cirurgia • Tireoidectomia sub total: tto mais antigo • Indicação: bócio grande / tireotoxicose severa • Pré- operatório: sol de lugol (5- 10 gts 3x/dia) ou sol saturada de iodeto de K (2- 10 gts/dia) para ↓ horm tireoidianos e ↓ vascularização da glândula Propranolol: prevenir tempestade tireóidea DAT previamente

36. Doença de Graves • Cirurgia • Ef colaterais: hipoparatireoidismo, dor no pescoço, lesão do nervo laríngeo recorrente, cicatriz, recorrência de hipertireoidismo (tireóide ↓ 4g: incidência pequena)

37. Doença de Graves • Exoftalmia • Raramente é necessário corticosteróides ou descompressão • Prednisona: casos severos • Análogos somatostatina de longa ação (octreotide/ lonreotide): foi identificado receptor em tec orbital em pctes c/ exoftalmia. Bons resultados em adultos, mas necessita mais estudos

38. Doença de Graves Neonatal • Tireotoxicose neonatal é rara • Prevalência de Graves em grávidas: 0,2% (desses casos; 1-1,4%RN→Graves neon) • Trab materno atravessa barreira placentária • Hipertireoidismo fetal inicia na segunda metade da gestação: taquicardia, retardo mental, RCIU, parto premat, bossa frontal, craniossinostose

39. Doença de Graves Neonatal • Prevenção: PTU 150-300 mg/dia (gestante) • Manter BCF<160 bpm • ↑ PTU→bócio fetal e hipotireoidismo • PTU é transferido no LM ( não contraindica a amamentação) • Apresentações da doença: transitória e persistente

40. Doença de Graves Neonatal • Transitória: sintomas leves e recuperação espontânea, sem sequelas, sem recidivas. Pode durar até 3m. Termina quando Trab materno é degradado pelo RN • Persistente: rara. Mãe pode ter ou não Graves. Sintomas graves. Quadro clínico ultrapassa período neonatal.

41. Doença de Graves Neonatal • Diagnóstico: - Sangue umbilical: TSH< 0,1um/L + níveis normais ou ↑ T3 ou T4 é sugestivo - Confirmação: T4, T4L e T3 ↑ : 2-5 dias vida • Tratamento: • PTU: 5- 10 mg/kg/dia (8/8h) • Sol lugol ou sol de KI 10%: 1 gt (8/8h)

42. Doença de Graves Neonatal • Tratamento • Sem resposta 24- 48 h: ↑ dose • Controle hipertireoidismo→suspender iodetos e↓ dose PTU para manter eutireoidismo • Terapia prolongada: até certeza do controle do hipertireoidismo • Após suspensão: manter vigilância

43. HIPOTIREOIDISMO

44. HIPOTIREOIDISMO • Inspeção Geral: lentidão mental e física óbvias • Mãos: edema da pele que está fria e seca, palidez das pregas palmares, pulso lento. • Braços: miopatia proximal • Face: pele amarelada (não a conjuntiva da esclera), espessada, madarose (perda ou escassez de sobrancelhas no terço externo), cabelos secos e pele fria.

45. HIPOTIREOIDISMO • Pescoço: Pode haver bócio ou não. • Tórax: bradicardia, sinais de derrame pericárdico e pleural. • Pernas: Reflexo Aquileo “ reflexo retardado” – contração normal seguida por um retardo no relaxamento dos pés. Edema

46. HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO

47. SCREENING NEONATALCRITÉRIOS Doença grave Sem clínica ao nascimento Tratamento eficaz Melhora o prognóstico com tratamento precoce Doença freqüente Teste barato, confiável, com baixo índice de falso positivo e falso-negativo Internacional Society of Neonatal Screening

48. HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITOHISTÓRICO PARACELSUS, 1603 SMITH, 1957 - tratamento antes dos 6 meses RAITH E NEWS, 1971 e KLEIN, 1972 - tratamento antes dos 3 meses

49. HORMÔNIOS TIREOIDIANOS X SNC Proliferação e migração de neuroblastos Crescimento dendrítico e axonal Milelinização

50. Hipotireoidismo Congênito Retardo Mental Baixa Estatura • Segunda doença endócrina crônica mais freqüente em pediatria – 1:4.000 nascidos vivos • Triagem neonatal a partir da década de 1970 mudou a história natural da doença LaFranchi, 1990 New England..., 1981