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Mesure du VIH et de l’impact des programmes d’action.

Mesure du VIH et de l’impact des programmes d’action. DESS "Pratiques Sociales du Développement" Institut d’Études du Développement Économique et Social Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne 7 avril 2004 . Mesure de la prévalence du VIH.

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Mesure du VIH et de l’impact des programmes d’action.

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  1. Mesure du VIH et de l’impact des programmes d’action. DESS "Pratiques Sociales du Développement" Institut d’Études du Développement Économique et SocialUniversité Paris 1 Panthéon-Sorbonne 7 avril 2004

  2. Mesure de la prévalence du VIH

  3. Adultes et enfants vivant avec le VIHEstimations ONUSIDA à fin 2004 Europe occidentale et centrale 610 000 [480 000 – 760 000] Europe orientale & Asie centrale 1,4 million [920 000 – 2,1 millions] Amérique du Nord 1,0 million [540 000 – 1,6 million] Asie de l’Est 1,1 million [560 000 – 1,8 million] Afrique du Nord & Moyen-Orient 540 000 [230 000 – 1,5 million] Caraïbes 440 000 [270 000 – 780 000] Asie du Sud & du Sud-Est 7,1 millions [4,4 – 10,6 millions] Afrique subsaharienne 25,4 millions [23,4 – 28,4 millions] Amérique latine 1,7 million [1,3– 2,2 millions] Océanie 35 000 [25 000 – 48 000] Total 39,4 millions [35,9 – 44,3] SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  4. Estimations par pays fin 2001 et fin 2003Rapport mondial ONUSIDA juillet 2004 SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  5. Principale source de donnéespour ces estimations. • Dans les pays à épidémie généralisée : (prévalence >1% en population générale) • Surveillance sentinelle des femmes enceintes en cliniques prénatales (CPN). • Hypothèse sous-jacente : • Les femmes enceintes en CPN sont représentatives de la population générale. • Étendue du système sentinelle : • Implémenté depuis 1986-1989 dans 39 des 43 pays qui composent l’Afrique Sub-Saharienne. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  6. La surveillance sentinelle en CPN a été généralisée en Afrique. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  7. Surveillance de plusieurs sous-populations • Dans une majorité de pays, le suivi sentinelle concernent plusieurs sous-groupes : • femmes enceintes, • travailleuses du sexe, • militaires, • patients atteints d’IST et/ou de la tuberculose, • camionneurs, • donneurs de sang, • patients hospitalisés, • hommes ayant des rapports avec d’autres hommes… • Cette liste varie d’un pays à un autre. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  8. À partir des données en CPN,ONUSIDA réalise ses estimations. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  9. Comparaison CPN / Estimations Données CPN Estimations fin 2003 Latest available HIV prevalence rate, By Sentinel Sites, Pregnant women, 2003. Source : US Census Bureau Estimated HIV prevalence rate, by Country, adults, 2003. Source : UNAIDS/WHO SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  10. Les femmes enceintes en CPN forment un sous-groupe de la population totale Population générale adulte Femmes 15-49 ans Sexuellement actives Stériles Enceintes Utilisent une contraception suivies en CPN SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  11. Un profil différent • Glynn 2001, dans une étude sur le Cameroun, le Kenya et la Zambie a montré que les femmes qui consultaient étaient : • plus jeunes, • plus éduquées, • plus souvent mariées. • Dans la même étude, les niveaux de prévalence varient selon : • l’âge, • le statut matrimonial, • l’occupation de la femme, • le fait d’avoir déjà eu un enfant. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  12. D’autres effets possibles • D’autres études ont mis en évidence des effets possibles de : • Âge • Niveau d’éducation • Statut matrimonial • Migrations • Religion • Milieu de résidence SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  13. Prévalence selon l’âge Sous-estimation SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  14. Un différentiel de fécondité • Les femmes séropositives : • sont moins fertiles. • ont plus de fausses couches et d’avortements spontanés. • ont une stérilité préexistantes (autres IST). • ont moins de rapports sexuels • utiliseraient plus souvent un moyen de contraception • Elles ont plus souvent un partenaire séropositif : • risque de veuvage plus élevé. • baisse de la production de spermatozoïdes. • moins de rapports sexuels en raison de l’état de santé du conjoint . • Une suspicion de séropositivité pourrait entraîner : • une rupture du couple. • un remariage plus difficile. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  15. Prévalence selon l’âge Sous-estimation Sur-estimation Sous-estimation SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  16. Aux jeunes âges • Une sur fécondité des plus jeunes • due à un effet de sélection : • Les moins de 20 ans enceintes ont commencé leur vie sexuelle plus tôt et ont donc été plus soumises au risque d’infection par le VIH. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  17. Cet effet est largement observé SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  18. Méthode d’ajustement possible 1/3 • Proposed and applied by Fabiani and al. in a 2001 article (AIDS 2001,15:97-103) • Method : with : • PANC : prevalence among antenatal clinics attendees • PGFP : prevalence among general female population • PREGHIV+ : proportion of pregnant women among HIV+ women • N : total number of women SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  19. Méthode d’ajustement possible 2/3 • Once the equation is solved: • This being realized for each five-years age group, one obtains: with : • FGFP : proportion of women of the age class among the GFP SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  20. Méthode d’ajustement possible 3/3 • Two possible estimates of PREGHIV+/PREGHIV- : • ROI : Relative Odds of Infection • FRR : Fertility Risk Ratio SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  21. Adjustment coefficients References : • Carpenter LM, Nakiyingi JS, Ruberantwari A, Malamba S, Kamali A, Whitworth JA. Estimates of the impact of HIV-1 infection on fertility in a rural Ugandan population cohort. Health Transition Review 1997,7:113-126. • Gray RH, Wawer MJ, Serwadda D, et al.Population-based study of fertility in women with HIV-1 infection in Uganda. Lancet 1998,351:98-103. • Hunter SC, Isingo R, Boerma JT, Urassa M, Mwaluko GM, Zaba B. The association between HIV and fertility in a cohort study in rural Tanzania. J Biosoc Sci 2003,35:189-199. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  22. Results SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  23. Conditions de validité • Cette méthode est efficace sous certaines conditions : • Pays à épidémie généralisée • Faible usage de la contraception • Suivi prénatal élevé. • En cas d’utilisation importante de la contraception, ces ajustements ne sont plus aussi efficaces. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  24. Une certaine représentativité • À un niveau général, les données CPN sont assez représentatives de la prévalence des adultes (hommes & femmes). • La sous-estimation due à la sous fécondité des femmes VIH+ est compensée par la prévalence plus faible des hommes. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  25. Une certaine représentativité SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  26. Une certaine représentativité • Ne le sont plus à un niveau plus fin. • Exemple : • ANC montre une plus forte prévalence chez femmes instruites. • Résultat inverse dans enquêtes en population générale. • Néanmoins, donnent une bonne idée des tendances. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  27. Au niveau national • Apparition d’autres biais : • Choix des sites sentinelles et leur représentativité. • Variation de la population captée par un site sentinelle. • Exemple : La construction de routes peut permettre aux femmes rurales de consulter  baisse de la prévalence observée. • Variation du nombre de sites sentinelles SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  28. Variation du nombre de sites Nombre de sites sentinelles ANC par année, selon le milieu de résidence, pour deux pays. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  29. Une sensibilité du système sentinelle ? Sources :Epidemiological Fact Sheets SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  30. Une sensibilité du système sentinelle ? 41,6% 33,2% 18,5% 28,6% 22,3% 0,0% Sources :Epidemiological Fact Sheets SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  31. Continuité du suivi sentinelle SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  32. Localisation des sites sentinelles et représentativité SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  33. Prévalence des hommes • En général, prévalence des hommes plus faibles. • Les ratios par âges varient d’un pays à l’autre. • Estimation à partir de l’âge du partenaire des femmes en ANC : • Résultats peu concluants. • Sous représentations des jeunes hommes alors que leur poids dans la pyramide des âges est important. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  34. Liens incidence / prévalence • Estimations à partir de modèles mathématiques. • Utilisation de la prévalence des 15-24 ans comme indicateurs de l’incidence (préconisé par ONUSIDA). SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  35. Une mesure imprécise de la prévalence à 15-24 ans. Source : UNAIDS/WHO 2003 SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  36. L’arrivée d’enquêtes nationales en population générale questionne. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  37. Dans le même temps,ONUSIDA revoit ses estimations. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  38. Représentativité des enquêtes en population générale • Des taux de non-réponse élevés (10 à 20%). • Les personnes refusant le test pourraient être plus souvent séropositives que les autres. • Mise en place d’enquêtes nationales avec test VIH : • la qualité des données doit encore être analysée. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  39. Enjeux actuels • Il est nécessaire d’analyser la validité des enquêtes nationales en population générale (notamment EDS). • Comparaison des données EDS et CPN à population et géographie égales. • Affiner et mettre au point de meilleures méthodes d’ajustement des données. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  40. Quel est l’intérêt de disposer de mesures précises de la prévalence ? • pour comprendre les déterminants de l’épidémie : • Différence entre déterminants macro et micro • Différence entre les facteurs de début, d’extension-diffusion et d’entretien des épidémies • pour modéliser et mesurer les impacts du VIH : • Au niveau démographie • Au niveau économique et macro-économique • Sur l’emploi • Sur l’éducation • Sur la santé • pour cibler les actions et anticiper leurs effets : • Monitoring de l’épidémie • Impact de la prévention • Impact des traitements ARV SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  41. Déterminants micro et macro • Au niveau des individus : • Transmission essentiellement sexuelle • Facteurs socio-comportementaux • En population générale : • Peu dépendant des variables socio-comportementales • Les facteurs biologiques sont a priori plus déterminants • Étude multi-sites (Bénin, Cameroun, Kenya, Zambie) : • Seules la prévalence de l’herpès génital et celle de la circoncision ont un effet significatif. • On ne connaît toujours pas les mécanismes qui induisent une hausse ou une baisse de la prévalence. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  42. Des dynamiques différentesà différents stades • Les forces de diffusion ne sont pas la somme des comportements individuels. • Rôle des prostituées au démarrage des épidémies mais faible aujourd’hui. • Nécessité de repenser les modèles épidémiologiques pour tenir compte de facteurs différents à différents stades. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  43. Mesure de l’impact des programmes d’action

  44. Choix des Indicateurs • Le premier indicateur utilisé est la prévalence, alors que ce n’est pas le meilleur indicateur. • L’indicateur à retenir dépend de ce que l’on veut mesurer : • La prévention primaire (éviter les nouvelles contaminations) est mesurée par l’incidence. • La prévention secondaire (éviter que la maladie n’évolue) est mesurée par la mortalité liée au sida. • La prévention tertiaire (améliorer la qualité de vie) est mesurée par des indicateurs spécifiques à chaque situation. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  45. Les problèmes d’ « attributivité » • En raison de la multitude des programmes, non coordonnés pour la plupart, comment attribuer une variation de prévalence à un programme d’action. • Le problème d’échelle (local, régional, national) : • Il importe que les échelles d’évaluation soient comparables avec les échelles d’action. • Les changements observés doivent être imputables au programme : • Une baisse de prévalence peut signifier une baisse d’incidence OU une hausse de la mortalité. • Variation de la prévalence : changement de l’épidémie ou de la mesure. • Inertie de la prévalence : • il faut plusieurs années pour qu’un changement soit visible. • C’est l’évolution des indicateurs qui importe, plus que leur niveau. • La success story de l’Ouganda à relativiser : • Si le programme de lutte contre le sida a effectivement eu un effet, il ne peut à lui seul expliquer tous les changements observés. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  46. « Répliquabilité » & Pérennité • Une bonne action doit pouvoir être répliquée : • Certains programmes concentrent de nombreux moyens sur une petite zone géographique. • Le rapport coût/efficacité est une dimension importante de l’évaluation. • S’inscrire dans le temps • L’action doit pouvoir se prolonger. • Nécessité d’impliquer et de former les acteurs locaux. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  47. Choix d’indicateurs de suivi • Il existe une très large gamme d’indicateurs différents : • Problèmes d’harmonisation. • Comparaisons difficiles entre pays et dans le temps. • En 2002, ONUSIDA a élaboré un guide suivi et d’évaluation, les données étant centralisées par Macro Int. • Pour les pays à épidémie généralisée, ces indicateurs couvrent les domaines suivant : • Politique • Disponibilité et qualité des préservatifs • Stigmatisation et discrimination • Connaissances sur le VIH • Conseil et Tests volontaires • Transmission Mère-Enfant • Comportements sexuels (des adultes et des jeunes) • Sécurité transfusionnelle • Soins et prévention des IST • Santé et Impact social SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  48. Cependant, faiblesse de ces indicateurs • Une majorité de pays ne dispose pas de l’ensemble de ces indicateurs et n’ont que rarement des mesures répétées. • Seule la prévalence de certains groupes cibles est préconisée (toujours aucune données d’incidence). • Les indicateurs sont essentiellement socio-comportementaux (or ce ne sont pas ces facteurs qui sont les déterminants de l’épidémie à l’échelle macro). SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  49. Objectifs du millénaire SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

  50. Les indicateurs des objectifs du millénaire • Ces indicateurs sont restrictifs : • Ils n’apportent qu’une image partielle de l’épidémie. • Il y a risque de se restreindre à ceux-ci pour mesurer les programmes. • Il y a confusion : • Taux d’utilisation de la contraception et taux d’utilisation du préservatif ne sont pas la même chose. • Focalisation sur la prévention primaire : • Quid des soins et des ARV, de la PTME, d’un vaccin, des microbicides, du dépistage volontaire ? SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 24 février 2005

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