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尿路感染 (Urinary tract infection)

尿路感染 (Urinary tract infection). 上海交通大学医学院附属 仁济医院肾内科 严玉澄. 上尿路. 分类： 位置 : 上尿路感染 下尿路感染 病程 : 急性 慢性 易感因素 : 复杂性 非复杂性 病原菌 : 细菌性 真菌性. 下尿路. 非复杂性 : 结构和神经系统正常的尿道 复杂性 : 结构或功能异常 : 导尿管，男性，妊娠，儿童，住院病人，梗阻，结石. ♀  ♂ 10 : 1. 病因和发病机制. 致病菌. 种类

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尿路感染 (Urinary tract infection)

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Presentation Transcript

  1. 尿路感染(Urinary tract infection) 上海交通大学医学院附属 仁济医院肾内科 严玉澄

  2. 上尿路 分类： • 位置: • 上尿路感染 • 下尿路感染 • 病程: • 急性 • 慢性 • 易感因素: • 复杂性 • 非复杂性 • 病原菌: • 细菌性 • 真菌性 下尿路 • 非复杂性: 结构和神经系统正常的尿道 • 复杂性:结构或功能异常: 导尿管，男性，妊娠，儿童，住院病人，梗阻，结石

  3. ♀ ♂ 10 : 1

  4. 病因和发病机制 致病菌 • 种类 细菌 肠道细菌(G-)最常见 大肠杆菌(70-80%) 变形杆菌 克雷白杆菌 绿脓杆菌(侵袭性操作) 粪链球菌 葡萄球菌 厌氧菌(复杂性尿路感染) 真菌(糖尿病,慢性疾病免疫功能低下)

  5. Escherichia coli 大肠杆菌

  6. 病因和发病机制 致病菌 • 致病力: (1) K抗原 (2)粘附性强 (3)菌毛(P菌毛) • 急性非复杂性尿感: 毒力强的细菌 急性复杂性尿感: 各种毒力的细菌

  7. 病因和发病机制 • 感染途径 • 上行性感染(Ascending route) 最常见,大肠杆菌为主 • 性交 , 长期或暂时的导管操作 • ♀♂ • 血行性感染(Hematogenous route)金黄色葡萄球菌多见 • 淋巴管感染(Lymphatic route) • 直接感染

  8. 病因和发病机制 宿主防御机制 • 尿液 (渗透压, pH, 有机酸) • 尿流和排尿 • 尿道粘膜（杀菌活性，细胞因子） • 尿中抑制细菌生长的抑制剂 •   Tamm-Horsfall 蛋白 • 膀胱粘多糖 • 低分子量寡糖 • 分泌型IgA (SIgA) • 乳铁蛋白

  9. Tamm-Horsfall protein

  10. 病因和发病机制 宿主防御机制 • 5. 炎症反应 • 多形核白细胞 (PMNs) • 细胞因子 • 6. 免疫系统 • 体液免疫 • 细胞免疫 • 7. 其他 • 前列腺分泌前列腺素液

  11. 病因和发病机制 易感因素 (1)尿流不畅,尿路梗阻或功能缺陷 (复杂性尿感) (2)尿路畸形 (3)器械操作 (4)临近的感染病灶: 前列腺炎 (5)免疫功能下降 (6)遗传因素: 防御功能缺陷

  12. catheter man pregnancy child hospital

  13. 结石 梗阻

  14. 病因和发病机制 细菌毒力 宿主防御 操作/生物学因素

  15. 病理表现(膀胱炎) 急性: 粘膜充血, 潮红, 上皮细胞肿胀, 粘膜下充血, 水肿, 白细胞浸润 重者----点状或片状充血, 粘膜溃疡

  16. 病理表现(肾盂肾炎) • 急性期: 大体:粘膜肿胀,充血,脓性分泌物,小脓肿 镜下:小管上皮细胞肿胀,坏死,脱落,腔内脓 性分泌物,间质WBC浸润,小脓肿形成 • 慢性期: 大体:外形缩小,表面凹凸不平,肾盂肾盏 变形,狭窄,皮髓质变薄 镜下:小管上皮细胞萎缩,退化,间质纤维组 织增多，小球周围纤维化 晚期 —肾盂肾炎固缩肾

  17. 急性肾盂肾炎

  18. 急性肾盂肾炎

  19. 慢性肾盂肾炎

  20. 临床表现 • 急性膀胱炎： 局部症状：尿路刺激症 一般无全身症状 白细胞尿 可有血尿 多为大肠杆菌

  21. 临床表现 • 急性肾盂肾炎: 全身感染症状:急,高热,寒战,酸痛 局部表现:尿路刺激症,腰痛腰酸 肾区叩痛 儿童可不明显 尿液改变:血尿,脓尿 病程:有效抗菌治疗后2-3天可好转 持续不缓解 —考虑易感因素, 细菌毒力, 耐药菌株

  22. 实验室检查 • 尿常规: WBC (白细胞尿: ≥5/HP) WBC管型(提示上尿路感染) 血尿 (多为镜下血尿) 蛋白尿:<2.0g/d,小分子蛋白 小管功能损害:比重, PH

  23. 实验室检查 • 尿细菌检查 : (1)革兰氏涂片检查 :可确定杆菌或球菌, G+或 G- >1个/HP 定量常≥105/ml (2)尿细菌培养:计数+药敏 确定是否真性菌尿 诊断标准: ≥ 105/ml (+) 104-105/ml 可疑 <104/ml (-) 球菌:103-104/ml (+)

  24. 细菌培养的重要性+抗菌谱 !!!!

  25. 实验室检查 尿培养细菌定量的标本留取: • 应用抗菌素前或停用5天之后 • 足够的膀胱内停留时间(6-8小时),晨尿 • 严格无菌操作,充分清洁附近组织 • 中段尿 • 及时送检或冷藏保存 • 怀疑原浆型菌株,作高渗培养 单纯细菌定性检查阳性结果不可靠, 应结合定量培养或膀胱穿刺尿检查

  26. 实验室检查 • 血液检查： 1. 血常规：WBC，ESR  ，CRP  2. 肾功能：小管：浓缩功能 ，酸化功能 小球：GFR，Ccr  3. 血清学检查: 尿抗体包裹细菌检查（ACB） 鉴定尿细菌的血清型 4. 化学性检查: 亚硝酸盐试验

  27. 实验室检查 影象学检查: • 目的：(1)了解有无梗阻,畸形等易感因素 (2)肾盂肾盏形状和肾外形 (3)观察有无膀胱输尿管返流 • 种类：B超，X线（KUB+IVP，排尿期膀胱输尿管返流造影，逆行肾盂造影），CT，MRI

  28. 实验室检查 影象学检查: • IVP指证：女性：反复发作 疑为复杂性尿感 考虑肾盂肾炎 妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感 少见细菌 急性期经7-10天治疗无效 男性：无论首次发作后复发 幼童：反复发作 • 注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周进行

  29. 诊 断 病史,体征,实验室检查 • 定性诊断---真性菌尿: (1)膀胱穿刺定性培养(+) (2)清洁中段尿定量≥105/ml (3)无症状者:同一菌种,2次≥105/ml • 定位诊断:上尿路,下尿路 (1)全身症状重 (2)少见菌(变形,绿脓)和复杂性尿感 (3)治疗反应差

  30. 上下尿路感染鉴别要点 项 目 上尿路 下尿路 症状：发热 易见 罕见 中毒症状（全身症状） 易见 少 腰背疼（年长儿） 可见 少 辅检：细胞管型 可见 少 尿白蛋白 +~++ -~+/- 尿酶 ↑ N 尿в2MG ↑orN N THP ↑or↓ N 输尿管导管法取尿培养 + - 菌种 G+/G-B 大肠杆菌

  31. 鉴别诊断 • 尿道综合征: 尿道刺激症,尿细菌培养(-) • (1)感染性: 依原体和支原体,性病 • (2)非感染性: 病原体(-),焦虑症 • 肾结核: 膀胱刺激征明显,持久 • 抗酸杆菌(+) • OT,PPD试验(+) • 一般抗菌无效 • X线:肾实质虫蚀样缺损 • 输尿管串珠状改变

  32. 鉴别诊断 • 慢性肾盂肾炎 症状轻,有时为无症状菌尿. 半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史,其后有乏力, 纳差,低热,腰酸等症状,并可有尿路刺激症. 多有尿路功能性或器质性梗阻 诊断要点:病程超过半年,同时伴: (1)IVP显示肾盂肾盏变形,缩窄 或(2)肾外形凹凸不平,两肾大小不等 或(3)小管功能持续损害

  33. 鉴别诊断 慢性肾盂肾炎容易反复发作的原因 • 易感因素存在 • 肾内疤痕形成, 致病菌潜伏 • 细菌耐药或进入细胞内 • 原浆型(L型)菌株的存在

  34. 治 疗 抗菌药物的应用原则 • 药物的选择原则:  服药吸收快，能较快地获得高峰血浓度  主要由肾脏排泄  在肾组织中有较高的浓度 常用：磺胺类，喹诺酮类，氨基糖甙类， 头孢类, 半合成青霉素(阿莫西林)

  35. 治 疗 抗菌药物的应用原则 • 药物的选择： 经验用药： 上行感染: 磺胺类, 喹诺酮类, 氨基糖甙类 血行感染: 氨基糖甙类, 头孢类 半合成青霉素 妊娠： 呋喃妥因 头孢菌素 阿莫西林 据药敏试验调整用药

  36. 治 疗 抗菌药物的应用原则 • 用药方式：联合或单剂治疗 轻： 单剂治疗 重： 换药或联合（氨基糖甙类+xx） 无效（48h） • 服药途径：轻：口服 重：肌注或静脉

  37. 治 疗 抗菌药物的疗效评估 • 见效: 疗程完成后, 细菌尿(-) • 治愈: 疗程完成后, 细菌尿(-), 并且 停药1周和1月后仍(-)或为重新感染 • 失败: 疗程完成后仍细菌尿(+), 或 随访期内复发

  38. 治 疗 SMZ-CO #2 Bid×3 氧氟沙星0.2 Bid×3 尿细菌培养 症 状 , 体 征 , 实 验 室 检 查 膀 胱 炎 7天 有症状 无症状 菌尿(+), 白细 胞尿(+) 菌尿(-) 白细 胞尿(+) 菌尿(-) 白细 胞尿(-) 培 养 (+) 培 养 (-) 急 性 肾 盂 肾 炎 感染性尿 道综合征 非感染性 尿道综合征 1月 复 诊 调整药物,14天疗法

  39. 治 疗 急性肾盂肾炎 • 轻型: 口服 72h 有效 继续原药 无效 按药敏换抗生素 • 严重:i.v.或i.m.庆大or妥布 头孢唑啉,头孢噻肟 24-48h后按药敏调整 • 重症:联合用药:氨基糖甙类+半合成青霉素 i.v. 3代头孢菌素 影像学明确有无梗阻 ×14天 热退72h后 改口服, ×14天

  40. 治 疗 • 再发性尿感: 复发感染:未治愈，潜伏的细菌又引起炎症 多在停药4周内, 更换药物, 改变治疗途径, 方法, 疗程 重新感染:原病已愈，新的细菌入侵 多在4周后, 抗菌(长期低剂量抑菌) +增强免疫

  41. 治 疗 • 男性尿感: 检查前列腺 SMZ-CO 或环丙沙星 12-18w 长疗程低剂量抑菌 • 导尿管相关性尿感: 掌握指征 严格无菌操作 尽早拔除 抗菌素 • 无症状性菌尿:非妊娠: 观察 妊娠期: 抗菌, 长期抑菌 学龄前: 抗菌 尿路异常: 纠正异常

  42. 并 发 症 • 肾周脓肿 好发于糖尿病,尿路梗阻者 剧烈腰痛,向健侧弯腰时加剧, 肾区叩痛 超声,X线等有助于诊断 全身抗生素,局部切开引流 • 肾乳头坏死 原有症状加重,高热,剧烈腰痛,血尿 坏死物质排出—肾绞痛 IVP示“环形征” 控制感染,解除梗阻,畸形

  43. 并 发 症

  44. 预 后 影响预后的因素 • 易感因素:非复杂性>复杂性 • 治疗得及时,有效,恰当:急性>慢性 • 急性非复杂性尿路感染预后良好， 90%以上可迅速痊愈 • 急性复杂性尿路感染常迁延不愈， 演变为慢性肾盂肾炎

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